Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

vizsgálatok

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A Vigilia y Sueño, az AIPS kifejező szerve, az alvás tanulmányozásának szentelt multidiszciplináris folyóirat, amely kísérleti munkákat és elméleti áttekintéseket tesz közzé az ébrenléti és alvási ciklusról az idegtudomány különböző területeinek szemszögéből. A folyóirat eredeti cikkeket, alapkutatásokat vagy klinikai vizsgálatokat tesz közzé az ébrenléti és alvási ciklus bármely vonatkozásával kapcsolatban; monográfiákat készít meghatározott témákról, amelyeket az alvás különböző területeinek szakemberei írtak; rövid közléseket tartalmaz a klinikai esetekről, a terápiás vizsgálatokról, a nyilvántartási módszertanról, a laboratóriumok és műszerek új technikáiról vagy szempontjairól, más szakaszokról, például az Agenda, az AIPS hírlevél, a könyv áttekintése, az alvással kapcsolatos technológiák értékelése.

Indexelve:

Kövess minket:

A krónikus álmatlanság kezelése korántsem megfelelő, és a farmakológiai intézkedések elsősorban hipnotikus-nyugtató anyagokra támaszkodnak, amelyek messze nem tekinthetők az alvás ideális kiváltóinak. Ez magyarázza a benzodiazepinek (BZD), mint alvást segítő gyógyszerek állandó alternatívájának keresését.

Jelen áttekintés célja a nyugtató antidepresszánsok alkalmazásának vizsgálata álmatlanság miatt konzultáló betegek kezelésében, amelyekhez elemezni fogjuk a BZD alkalmazásának hátrányait, a társbetegség álmatlanságának/depressziójának problémáját, a neurotranszmisszió néhány aspektusát a rendeletben. a különféle antidepresszánsok által befolyásolt alvás, az álmatlanságban szenvedő betegeknél alkalmazott antidepresszánsok alkalmazásával végzett vizsgálatok, az álmatlanságban szenvedő pszichotrop gyógyszerek felírásának tendenciáiról szóló információk, és végül saját tapasztalataink alapján szolgáltatunk adatokat a gyógyszerek felírásáról. antidepresszánsok álmatlanság miatt konzultáló betegeknél.

HIPNOTIKUMOK FOLYTATÓ FELHASZNÁLÁSÁBÓL SZÁRMAZÓ PROBLÉMÁK BENZODIAZEPINEK

Az álmatlanság kezelése viselkedési beavatkozásokon és gyógyszerek beadásán alapul. A különféle áttekintett vizsgálatokban alkalmazott gyógyszerek a BZD, a nem BZD molekulák, az antidepresszánsok és a melatonin, és az alkalmazott viselkedési technikák az ingerkontroll, az alváskorlátozás, a relaxáció, valamint a kognitív és viselkedésterápia voltak. Mindkét eljárás rövid távon bizonyítottan hatékony mind a szubjektív tünetek, mind a krónikus álmatlanság objektív tüneteinek javításában, és bár annak a meggyőződésnek az alapja, hogy a gyógyszerek gyorsabb javulást, a viselkedésterápia pedig tartósabb hatást fejt ki, az az igazság, hogy igen hosszú távú hatékonyságukat nem hasonlították össze 1 .

Hipnotikus szerként választott gyógyszerek a BZD 2 receptor agonisták, de ezek, bár rövid távon 1,3-ban hatékonyak, hosszú távú alkalmazásuk során számos hátránnyal járnak, ezért használatuk 4 hétnél tovább nem ajánlott 1. Másrészt vényköteles nem ajánlott olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében kábítószer vagy alkohol fogyasztása volt. Hasonlóképpen ellenjavallt terhes nőknél és alvási apnoében szenvedő betegeknél. Máj-, vese- vagy tüdőbetegségben szenvedő betegek körültekintő figyelemmel kell őket alkalmazni, és időseknél óvatosan kell eljárni 2. .

Ezek az altató gyógyszerek nemkívánatos hatások sorát jelentik, az alkalmazott dózisoktól, az egyes molekulák farmakokinetikai profiljától és beadásuk időtartamától függően. Anterográd amnézia problémákat, nappali reziduális szedációt, visszaforduló álmatlanságot adása elnyomása után (különösen rövid vagy közepes felezési idejű molekulákban), valamint mentális és fizikai függőséget egyaránt leírtak 2,5 .

A krónikus álmatlanság általában rosszabb szubjektív testi és lelki egészségérzethez vezet. Számos tanulmány kimutatta, hogy szoros összefüggés van az álmatlanság és a pszichiátriai rendellenességek között, különösen az affektív rendellenességek között, oly módon, hogy az álmatlanságban szenvedő betegek harmada és fele megfeleljen a fent említett pszichiátriai rendellenességek diagnosztikai kritériumainak 6. Másrészt ismert, hogy a megnövekedett stressz vagy a rossz megbirkózási képesség számos álmatlanságban jelentkezik. Azt is leírták, hogy az orvosi rendellenességek miatt másodlagos álmatlanságban szenvedő betegek akár 80% -ának is szignifikánsan magas pontszáma van a Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) egy vagy több klinikai skáláján, ami nagyon szoros kapcsolatra utal az álmatlanság és a pszichiátriai tünetek között 7 .

Éppen ellenkezőleg, a pszichiátriai rendellenességekben szenvedő betegek panaszkodnak alvásukról. A depresszióban szenvedők a legjobban és a legszélesebb körben tanulmányozottak, és az a betegség, amelyben az alvási szokásokban a legnagyobb változás látszik, a depresszió. Ám áttekintésünk szempontjából a legfontosabb szempont annak tisztázása, hogy van-e sajátos kapcsolat az álmatlanság és a depresszió között, és mi ennek a kapcsolatnak a sorrendje. Alvászavar, depresszió oka? Ez folytatás? vagy epiphenomenon? Ehhez prospektív epidemiológiai vizsgálatokra van szükség, hosszú távú nyomon követéssel.

Ezek a megfigyelések, amint azt Reynolds 13 javasolja, összhangban vannak az elméleti koncepcióval, amely szerint az alvászavarok megelőzik a depresszió teljes klinikai megnyilvánulását, nem pedig annak folytatásaként vagy epifenoménként, ami 2 kérdéshez vezet: először a jövőbeni pszichiátriai rendellenességek lehetséges megelőző szerepe az álmatlanság korai és megfelelő felismerése és kezelése, másodszor pedig a nyugtató antidepresszánsok javallatának és alkalmazásának indokoltságának megerősítése az álmatlanság miatt konzultáló betegek kezelésében.

KAPCSOLAT AZ ALVÁSI NEUROTRANSMISSZIACIÓ ÉS A VÉGREHAJTÓ GYÓGYSZEREK KÖZÖTT

Hagyományosan az antidepresszánsok által kifejtett REM-alvás csökkentését hatásmechanizmusuk részének tekintik, és ez az antikolinerg és antimuskarin hatás következménye, valamint e gyógyszerek noradrenerg és szerotonerg elősegítő hatása. Egyes antidepresszánsok, például a meclobamid és a nefazodon által termelt REM-alvás növekedése azonban kétségeket ébreszt ebben a tekintetben 14 .

Az aktuális téma szempontjából relevánsabb az antidepresszánsok hatása a mély, nem REM alvásra. Az 5-hidroxi-triptofán (5HT) útvonalak releváns szerepet játszanak ezen alvás szabályozásában, vezető szerepet töltenek be az 5HT2A/2C receptorokban. Mindkét receptor szorosan kapcsolódik egymáshoz, és nehéz meghatározni, hogy a mély nem-REM alvás növekedése az emberekben a 2A receptor blokádból, a 2C blokádból vagy mindkettőből fakad-e. Számos antidepresszáns anyag, különösen a triciklusos gyógyszerek, a mianserin és a trazodon, jelentős affinitással bírnak az 5HT2A és az 5HT2C receptorok iránt, és akut adagolásuk ellentétes az e receptorok által elősegített viselkedési válaszokkal. Ezek a gyógyszerek pozitív hatást gyakorolnak az alvás folytonosságára is, az α1-adrenoreceptor és a H1-receptor blokkolókon keresztüli nyugtató hatás miatt, kombinálva az 5HT2A/2C receptor blokkoló hatásukkal. Azonban a nem nyugtató antidepresszánsok, például a ritanserin és a nefazodon is javítják az alvásfolytonosság mértékét, valószínűleg kizárólag az 5HT2A/2C receptorok blokkolásával. .

Az olyan gyógyszerek, mint a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) vagy a monoamin-oxidáz-gátlók (MAOI), nincs affinitásuk az 5HT2A/2C receptorokhoz, kivéve a fluoxetin enyhe affinitását az 5HT2C receptor iránt, és a mély, nem REM alvásra gyakorolt ​​hatását vagy nem létezik, vagy csökkent. Következésképpen az SSRI-k szintén nem javítják az alvás folytonosságát, legalábbis kezdetben 14 .

Az antidepresszánsok mély, nem REM-alvásra gyakorolt ​​hatásának szempontja azonban, amely e gyógyszerek új klinikai indikációinak fontossága miatt nagyon fontos, végleges ismeretek nélkül marad, ezért új kutatások szükségesek.

ELSŐDLEGES INSOMNIÁBAN FOGLALKOZOTT BETEGEK SZÁMÁRA VONATKOZÓ TANULMÁNYOS KÉSZÍTMÉNYEK

Az antidepresszánsok elsődleges álmatlanságban szenvedő betegeknél történő alkalmazása a hipnotikus-nyugtatók alkalmazásával biztosított problémás költség-haszon arány növekvő tudatosságának eredménye. Elméletileg az antidepresszánsok csekély mértékű bántalmazási és függőségi lehetőségekkel bírnak, használatuk hosszú távú kezeléseknél, illetve alkoholizmusban vagy szerfüggőségben szenvedő betegeknél megfelelő lehet 15 .

Bizonyított tény, egészséges embereknél és depressziós betegeknél egyaránt, hogy az antidepresszánsok javítják az alvás hatékonyságát, növelik a lassú hullámú alvást és lerövidítik az alvás késleltetését. A nyugtató triciklusok (amitriptilin, doxepin és nortriptilin) ​​hatékonyak az alvás kiváltására és fenntartására, de a nappali szedáció releváns lehet, és ezen felül mellékhatásaik vannak antikolinerg aktivitásuk miatt, amelyek problémásak lehetnek, különösen időseknél 14, 16.17. A trazodon egy erősen nyugtató atipikus antidepresszáns, amely javítja az alvás folytonosságát, és legfontosabb mellékhatásai a túlzott nappali szedáció, hipotenzió és priapizmus 18,19,20,21. Az SSRI-k között vannak olyanok, amelyek akár álmatlanságot is okozhatnak, például a fluoxetin és a szertralin, míg több a nyugtató, például a paroxetin. Az az igazság, hogy van egy jól bevált koncepció, miszerint a nyugtató antidepresszánsok hatékonyak lehetnek nem depressziós álmatlanságban, és valójában ilyen értelemben történő használata egyre gyakoribb, annak ellenére, hogy ez az ötlet nincs megfelelően dokumentálva, mivel kevés ellenőrzött vizsgálatot végeztek, és olyan gyógyszerekre hatnak, mint a trimipramin, trazodon, paroxetin és doxepin.

Ami a trazodont illeti, kettős-vak kontroll 24 vizsgálatot végeztek, amelyben szubjektív hipnotikus hatékonyságát hasonlították össze a zolpidemmel és egy placebóval. A DSM-III-R kritériumok szerint diagnosztizált és a felvételi kritériumoknak megfelelő 589 primer álmatlanságból álló mintából 306-ot randomizáltak kezelésre, akik közül 104 placebót szedett; 102, zolpidem 10 mg-os dózisban és 100, trazodon 50 mg-os dózisban, 2 hétig. A kezelés során a betegek napi 2 kérdőívet töltöttek ki, az egyiket reggel, a másikat este. Heti vizeletkontrollokat hajtottak végre más anyagok jelenlétének nyomon követésére, és a betegek minden héten kitöltötték a globális kérdőíveket. Az első hét során a trazodon csökkentette az alváskor bekövetkező késést, bár kevesebb volt, mint a zolpidem, és növelte az alvás időtartamát. Másrészt a második hét során nem csökkentette a látenciát a kezdetektől az alvásig, és fenntartotta az alvás időtartamának növekedését. Ezt a gyógyszert jól tolerálták, és a káros hatások minimálisak voltak. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy ez az antidepresszáns gyógyszer javítja az alvást nem depressziós primer álmatlanságban.

ADATOK AZ INSOMNIAI PSZICHOPHARM ELŐÍRÁSÁRA

A pszichotróp gyógyszereket és különösen a BZD-t széles körben fogyasztják a lakosság körében, annak ellenére, hogy figyelmeztették, hogy a vényt körültekintően kell kiadni, és megállapították a hosszan tartó alkalmazásában leírt hátrányokat. Különböző tanulmányok megerősítik a BZD-receptor agonista hipnotikus nyugtatók széles körű alkalmazását különböző országokban, például Egyesült Királyságban 28, Spanyolországban 29, az Egyesült Államokban 30, Franciaországban 31, Kanadában 32 és Olaszországban 33, és általában hosszú távú receptekkel, különösen nőknél és időseknél 29,30,32,34 .

Vannak azonban olyan adatok, amelyek stagnálást jeleznek a BZD hipnotikus-nyugtatók felírásában és alkalmazásában (annak ellenére, hogy továbbra is az álmatlanság kezelésében a választott gyógyszerek), és az alvászavarok esetén megnövekedett az antidepresszánsok fogyasztása.

A pszichotróp gyógyszerek nem intézményesített időseknél történő felhasználásának 1982 és 1988 között végzett tanulmányában, amely alacsonyabb adatokat mutatott, mint az Egyesült Államokban végzett hasonló vizsgálatok, a megkérdezett alanyok 12,3% -a szedett pszichotrop gyógyszereket, és a BZD-esetek. Ez a fogyasztás szoros összefüggésben állt a depressziós tünetek és az alvászavarok fennállásával. Érdekes módon a depressziós tünetekről beszámoló alanyok kevesebb mint 5% -a szedett antidepresszánsokat. Az evolúciós nyomon követés azt mutatta, hogy a pszichotróp gyógyszerek folyamatos használata összefügg a depressziós tünetek és az alvászavar fennmaradásával 35 .

Egy másik tanulmányban az álmatlanság prevalenciájáról és kezeléséről az elsődleges orvoslásban 36 kiderült, hogy a betegek 10% -a számottevő álmatlanságról számolt be, és ez nagy mértékben depressziós rendellenességekkel és krónikus fizikai betegségekkel társult. Ezeknek a betegeknek csak 28% -a kapott pszichotrop gyógyszereket; 14% -uk szedett BZD-t, 19% -a antidepresszánsokat. Ebben a tanulmányban nem észlelték a BZD vagy más pszichotrop gyógyszerek túlzott felírását álmatlanságban szenvedő betegeknél. Valójában a BZD fogyasztási mutatója lényegesen alacsonyabb volt, mint az álmatlanság vagy szorongás gyakorisága a mintában. Az álmatlanságban szenvedő betegek körülbelül 15% -a kapott recepteket a BZD-re, és a depresszióval nem járó álmatlanságban szenvedők kevesebb mint 20% -át kezelték antidepresszánsokkal. A szerzők feltételezik, hogy ezek az alacsony adatok a 65 évnél idősebb betegek vizsgálatának kizárásának tudhatók be, a populáció azon szegmensében, ahol a BZD és más altatók fogyasztása magasabb.

Az alábbiakban bemutatjuk a legjelentősebb adatokat az antidepresszánsok terápiás megközelítéséről és az antidepresszánsok felírásáról 141, álmatlanságban kezelt beteg sorozatából 2002-ben. Százkettő (72,3%) szedett BZD-receptor agonista hipnotikus nyugtatót, felírva mielőtt mi szolgálnánk. Mindannyian megpróbálták csökkenteni, sőt megszüntetni ezt a gyógyszert, amelyet ezek közül 35 esetben értek el (34,3%).

További 13 beteg (9,2%) korábban antidepresszánsokat szedett. 25 betegnél (17,7%) a de novo kezelést a kurzus elején vagy az egész során SSRI antidepresszánssal, nevezetesen paroxetinnel kezelték, napi 20 mg dózisban, reggel beadva. E 25 beteg közül 16 (64%) válaszolt pozitívan az Insomnia Interjú 38. iránymutatásának depressziós tüneteivel kapcsolatos egy vagy több kérdésre, míg
9 (36%) nem hivatkozott depressziós panaszra. Az alvásminőség szubjektív érzékelésének javulása mindkét alcsoportban 75, illetve 77,7% volt, ami a késés kezdetétől az alvásig csökkenésében, az összes alvási idő növekedésében és az alvási idő csökkenésében valósult meg. alváson belül. Ez a javulás soha nem kezdődött el 3 hétnél rövidebb vagy 2 hónapnál hosszabb időtartamon belül, és jobb nappali működéssel, valamint az első alcsoportban a depressziós tünetek eltűnésével járt együtt.

Végül az álmatlanságaink klinikai evolúciójából tanult tapasztalatok előre jelennek meg az álmatlanság kezelésében alkalmazott viselkedésünkben, és vázlatosan a következők szerint kategorizálhatók:

1. Az alváshigiénés intézkedések és a kognitív-viselkedési terápia elkerülhetetlen alkalmazása minden beteg számára.

2. A BZD-receptorok hipnotikus-nyugtató gyógyszerek agonistáinak szedésének csökkentése és kiküszöbölése olyan régóta fennálló esetekben, amelyekben az álmatlanság problémája megoldódás nélkül is fennáll, az adagolással járó kellemetlenségek hozzáadásával, ha ezeket hosszabb ideig használják. drogok.

3. Antidepresszánsok alkalmazása depressziós tünetekkel rendelkező inszomniás betegeknél, valamint kedvezőtlen életfontosságú és érzelmi helyzetben lévő betegeknél, még akkor is, ha nem felelnek meg a depresszió diagnosztikai kritériumainak, a depresszió megelőző tényezőjeként és az esetek jelentős részében annak hatékonysága szempontjából. hogy javítsa a minőségi szubjektív álmot.