Különböző etiológiájú klinikai tünetek halmaza, amelynek fő tünete a spontán nem szűnő láz, amely a leggyakoribb fertőző betegségeknél a vártnál hosszabb ideig tart, és amelynek okait a rutin diagnosztikai eljárás nem határozta meg.

tünetek

A klasszikus FUO akkor ismerhető fel, ha mindhárom feltétel teljesül:

1) a 38,3 ° C feletti testhőmérséklet többször fennáll vagy visszatér

2) a páciens> 3 hétig lázas

3) az okot nem sikerült megállapítani, vagy a diagnózis nem nyilvánvaló annak ellenére, hogy a szokásos diagnózisokat elvégezték

1 hét (≥3 kórházi tanulmányi nap vagy ≥3 járóbeteg-látogatás).

A kórházi betegeknél (a kórházi kezelés második napja után), neutropeniában szenvedő betegeknél vagy előrehaladott HIV-fertőzésben előforduló FUO diagnosztizálható, ha:

1) a 38,3 ° C feletti hőmérséklet többször fennáll vagy megismétlődik

2) az okot nem sikerült megállapítani, vagy annak diagnózisa nem nyilvánvaló, annak ellenére, hogy a kórházi kezelés 3-5 napos rutinszerű diagnózisa történt.

1. A klasszikus FUO legfontosabb okai

1) fertőzések (minél hosszabb a FUO időtartama, annál kisebb annak a lehetősége, hogy ez az oka); leggyakrabban - tüdő- és extrapulmonális tuberkulózis; tályogok (intraabdominális, kismedencei), fertőző endocarditis, CMV-fertőzés, EBV-fertőzés, HIV-fertőzés, macskakarcos betegség (SAD), toxoplazmózis, tífusz és paratífusz A, krónikus prosztatagyulladás, szisztémás mikózisok; ritkábban zoonózisok (az utazói betegségek túlsúlyban vannak, különösen a trópusi országokban): leptospirosis, brucellózis, tularemia, psittacosis, rickettsiosis (láz, tífusz), Q-láz, anaplasmosis, ehrlichiosis, bartonellosis

két) autoimmun betegség: kötőszöveti betegségek, leggyakrabban felnőttkori Still-kór, polyarteritis nodosa, SLE; időseknél óriássejtes arteritis, polymyalgia rheumatica, RA

3) Rák- leggyakrabban a vérképző és nyirokrendszer (Hodgkin és non-Hodgkin limfómák, leukémiák és mielodiszplasztikus szindróma), a vese tiszta sejtes karcinóma, adenomák és májdaganatok, hasnyálmirigyrák, vastagbélrák, primer központi idegrendszeri daganatok

4) gyógyszerek (általában polifarmakoterápia): penicillin, szulfonamidok, vankomicin, amfotericin B, szalicilátok, bleomicin, interferonok, kinidin-származékok, klemasztin, fenotiazin-származékok (prometazin, tietilperazin), barbiturátok, fenitoin, metildopa-szindróma (Chiolap-szindróma) (Chiolap-szindróma) (Chiolap-szindróma) 24.18.), Triciklusos antidepresszánsok, lítium. Ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés megkezdése után általában 1-2 héttel jelentkezik (a kezelés során bármikor megjelenhet), az adagolás megszakítása után 48-72 órával spontán megszűnnek (vagy hosszabb ideig májbetegségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél). A láz összefüggésbe hozható makula vagy papuláris kiütéssel és a perifériás vér megnövekedett eozinofilszámával vagy anélkül. A lázas görbe jellemzői nem annyira relevánsak, de relatív bradycardia kísérheti

5) mások: májcirrózis és alkoholos hepatitis, visszatérő tüdőembólia (súlyos és fontos klinikai tünetek nélkül), gyulladásos bélbetegség (különösen Crohn-betegség).

2. Okok kockázati csoport szerint

1) FUO kórházi betegeknél (kórházi FUO): gyakrabban tályog (intraabdominális vagy kismedencei), arcüreggyulladás (nasotrachealis vagy nasoentericus cső jelenlétével társul), vénás katéterhez társuló fertőzés, más bizonyított fókusz nélkül, endocarditis ( invazív diagnosztikai vizsgálatok elvégzésével, nagy erek katéterezésével vagy szívműtéttel társul), C. difficile-hez társuló hasmenés; gyógyszerek; szeptikus thrombophlebitis; tüdőembólia; hasnyálmirigy-gyulladás; retroperitonealis haematoma

két) FUO neutropeniában szenvedő betegnél: primer bakteremia, vénás katéterrel kapcsolatos fertőzés, mycosis (Candida, Aspergillus), hepatosplenikus candidiasis, kismedencei tályog (perianalis, rektális); gyógyszerek; CNS-áttétek, májmetasztázisok vagy más

3) FUO HIV-fertőzött betegben: tuberkulózis, nem tuberkulózisos mikobaktériumok; gyógyszerek (pl. kotrimoxazol), thrombophlebitis; ritkábban pneumocystosis, CMV-fertőzés vagy herpes simplex vírus, toxoplazmózis, szalmonellózis, mycosis; limfóma, Kaposi-szarkóma

4) FOD a trópusi régiókból visszatérő utazókban: malária (legfeljebb 6 hét és egy év inkubációs periódus, a Plasmodium vivax és a P. ovale esetében akár néhány hónap vagy év is lehet) és más trópusi parazita fertőzések (amoebiasis, leishmaniasis, trypanosomiasis, cryptosporidiosis, filariasis, trópusi tüdő eozinofília, schistosomiasis, paragonimiasis); enterális tífusz (inkubációs periódus legfeljebb 6 hét), vírusos láz, általában dengue (3-8 napos inkubációs periódus) és chikungunya.

3. A láz jellemzői (nincs olyan jellegzetes minta, amely lehetővé tenné a differenciáldiagnózis tervezését):

1) szeptikus láz, hektikus (24 óra alatt gyors hőmérsékletemelkedés, gyakran akár

40 ° C, majd egy csepp, néha normál értékre; napi hőmérsékleti tartomány> 2 ° C): tályog, miliárius tuberkulózis, limfómák, leukémia

két) 2 lázcsúcs 24 óra alatt: p. volt. Felnőtt Still-betegség, miliárius tuberkulózis, malária, zsigeri leishmaniasis, endocarditis

3) időszakos láz (időszakos, visszatérő lázcsúcsok rendszeres vagy szabálytalan időközönként láz nélküli időszak után, napi hőmérsékleti tartomány> 2 ° C): p. volt. malária (hidegrázással járó rendszeres relapszusok 2 vagy 3 naponta), limfómák, leukémiák, ciklikus neutropenia

4) folyamatos láz (napi hőmérséklet-tartomány ingadozó láz (néhány napos láz és láz nélküli napok): pl. Hodgkin-limfóma (Pel-Ebstein-láz, 5-10 napos váltakozó periódusok> 38 ° C-os láz és láz nélküli időszakok), brucellózis

a)> 39 ° C: tályog, limfómák és leukémia, szisztémás vasculitis, HIV-fertőzés

b)> 41 ° C: gyógyszerek és egyéb vegyi anyagok (beleértve az úgynevezett tervezői és fogyókúrás gyógyszereket) és mesterségesen kiváltott láz (a beteg állapota aránytalanul jó), központi idegrendszeri rendellenességek (rák, trauma, központi idegrendszeri fertőzés)

7) elhúzódó FUO (≥6 hónap)

a) gyakrabban idiopátiás (általában spontán megszűnik)

b) granulomatózus hepatitis, felnőttkori Still-kór, szarkoidózis, Crohn-betegség

c) ritkábban: SLE, mesterségesen kiváltott láz (tényleges láz)

8) A lázzal járó relatív bradycardia (alacsony pulzusszám a testhőmérséklethez viszonyítva; a testhőmérséklet 1 ° C-os emelkedése a pulzusszám 8-12/perc növekedését okozza): limfómák, leukémia, lázcsillapító gyógyszer, leptospirosis, psittacosis, enterális tífusz vagy paratífusz, malária, központi idegrendszeri rendellenességek (neoplazma, fertőzés, trauma), mesterségesen előidézett láz (tényleges láz)

9) Lázzal járó visszatérő hidegrázás: bakteriális fertőzés (tályogok, bakterémia, szeptikus thrombophlebitis, brucellózis), neoplazmák (vesekarcinóma, limfómák, leukémiák), malária.

4. Alapvető kiegészítő vizsgálatok, amelyek lehetővé teszik a láz FUO minősítését

1) Laboratóriumi tesztek: teljes vérkép és differenciális fehérvérsejtszám, HSV, elektrolitok, bilirubin, májenzimek, karbamid, kreatinin, húgysav, általános vizeletvizsgálat, reumás faktor és antinukleáris antitestek, mikrobiológiai vizsgálatok: ideális esetben vérkultúrák antibiotikumok nélkül (amikor csak lehetséges), vizeletkultúra, IGRA, a tuberkulózis és a mycobacteriosis mikrobiológiai diagnosztikája → Chap. 3.15, szerológiai tesztek (HIV, CMV, anti-Epstein-Barr)

2) képalkotó vizsgálatok: hasi ultrahang, mellkasröntgen, CT vagy FDG-PET-CT, a has és a medence (és ha szükséges, a fej és a nyak) MRI-je.

Fontos, hogy részletes anamnézist kapjunk. A fizikai vizsgálatnak alaposnak és ismételtnek kell lennie. Győződjön meg arról, hogy a testhőmérséklet-mérést helyesen végezték el, és az eredményeket megfelelően értelmezték → később. A FUO-val kapcsolatos kórtörténet és fizikális vizsgálat fő tünetei (úgynevezett lokalizációs tünetek) és az alapvizsgálatok eredményei elengedhetetlenek a kezdeti diagnózishoz, és jelzik, hogyan kell megtervezni a későbbi diagnózist és kezelést. Ha a beteg klinikai állapota jó, a kezdeti diagnosztikai eljárások ambulánsan elvégezhetők.

Ha nincs létfontosságú kockázat, és a beteg kórházban van, akkor a várakozás, a gondos megfigyelés és a fokozatos megerősítés vagy kizárás elvét elfogadják olyan kutatási segédeszközök révén, amelyek a kockázati csoport legvalószínűbb okaira összpontosítanak (pl. Trópusi területeken tartózkodás, FUO kórházi betegek, neutropéniás vagy HIV-fertőzött betegek, 50 évnél idősebb emberek). Kezdje meg a vizsgálatot nem invazív diagnosztikai tesztekkel, majd szükség esetén invazív vizsgálattal. Ha a beteg állapota súlyos → átfogó tanulmány. Lázas páciensnél, aki malária endémiás területein járt, ezt a betegséget sürgősen ki kell zárni (a trópusokon tartózkodás ideje alatt végzett megelőző kezelés nem zárja ki a betegséget) .

Ha a gyógyszerek okozta láz gyanúja merül fel, az első szakaszban, amennyire lehetséges, állítsa le az összes beadott gyógyszert (beleértve a vény nélkül kapható gyógyszereket és kiegészítő termékeket is), vagy korlátozza azok számát a szükséges minimumra. Győződjön meg arról, hogy a beteg nem használt szintetikus drogokat ("designer drogok") vagy súlycsökkentő gyógyszereket, amelyeket az egészségügyi hatóságok nem engedélyeztek. A kábítószer-láz általában 48-72 órával a káros gyógyszer abbahagyása után megszűnik.

Indokolt esetekben egyes szerzők empirikus kezelés alkalmazását javasolják, amelynek célja a legvalószínűbb etiológiai gyanú, míg a vizsgálat befejeződik: a leggyakoribb a tuberkulózis (pozitív tuberkulin-teszt, kenetmikroszkópia, Koch-kultúra és/vagy molekuláris biológia → antimikobakteriális terápia), bakteriális endocarditis (antibiotikumok, gombaellenes szerek) és óriássejtes arteritis (temporális artéria) vagy más gyulladásos kötőszöveti betegségek (a fertőzés kizárása után → glükokortikoidok és NSAID-ok). A láz és más tünetek enyhítése a terápia hatására megerősíti a kezdeti diagnózist. Átmeneti javulás esetén fokozni kell a neoplazmák keresését, különösen, ha a láz más általános megnyilvánulásokkal vagy megnagyobbodott nyirokcsomóval jár együtt.

1. A testhőmérséklet mérési hibái: a 38,3 ° C feletti testhőmérséklet-emelkedés kritériumának teljesítéséhez meg kell határozni, hogy a beteg hogyan, hol és milyen körülmények között végezte a méréseket: hőmérő típusa (higany, elektronikus, digitális, infravörös), a hőmérséklet mérésének anatómiai helye (száj, homlok, hónalj, fül, végbél), napszak, gyakoriság, állapotok és mérési módszer. Ellenőrizze, hogy a beteg hogyan méri a hőmérsékletét és hogyan készíti elő a hőmérőt. A legkevésbé pontos mérés a hónalj területén történik (alacsonyabb hőmérséklet, mint az alap

0,8 ° C) és a fül (sok rezgés, például a fülzsír jelenléte miatt). A szájban a hőmérséklet alacsonyabb

0,5 ° C, míg a végbélben magasabb

0,5 ° C A járóbetegnek oktatnia kell a testhőmérséklet mérésének helyes módjáról. Ideális esetben a méréseket naponta többször, több napig kell elvégezni a kórházban, a pulzus egyidejű mérésével együtt, amely lehetővé teszi a hibák kiküszöbölését, valamint a láz- és pulzusgörbe végrehajtását. Emlékeztetni kell arra, hogy a normál testhőmérsékleti értékek napi és szezonális eltéréseket mutatnak a menstruációs ciklushoz képest és a táplálkozási állapottól függően.

2. Tényleges láz: általában hosszú ideig fennáll, általában reggel jelentkezik, és változó tünetek kísérik. A betegség lefolyása nem világos, és az előzmények gyakran kórházi kezeléseket tárnak fel. A betegek általában jó állapotban vannak. A lázcsillapító gyógyszerek általában hatástalanok. Pszichológiai és mentális zavarokkal küzdő betegekkel társul; Szomatikus betegségeket gyakran megfigyelnek. A kórházban a betegek általában nem hajlandók hozzájárulni az ellenőrzött testhőmérséklet-méréshez és bizonyos diagnosztikai vizsgálatokhoz. Ha higanyos hőmérővel mérik a hőmérsékletet, akkor a mérések általában nagyon magasak, mindenféle napi változás nélkül. A bőr hideg, relatív bradycardia van. Ambuláns vagy kórházi körülmények között, a hőmérséklet megadása után vizeletmintát kell kérni, és annak hőmérsékletét közvetlenül a vizelés után meg kell mérni (mindig valamivel magasabb, mint a szájban vagy a kar alatt mért hőmérséklet).

A láz tüneti kezelése

1. Lázcsillapító gyógyszerek

1) Választott gyógyszer: paracetamol PO vagy VR 500-1000 mg dózisban, szükség esetén 6 óránként ismételje meg (max. 4 g/nap vagy 2,5 g/nap néhány napig használva); ha a VO vagy VR beadása nem lehetséges → iv. 1000 mg 6 óránként (max. 4 g/nap). Előrehaladott veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (2 g/d kreatinin-clearance az ALT emelkedésével járhat. Túladagolás → akut májelégtelenség (8 g/d-től; megnövekedett kockázat éhezőkkel és alkoholfogyasztókkal). Mérgezéses kezelés → 20.10.

2) Alternatív lázcsillapító gyógyszerek, NSAID-ok

a) Ibuprofen PO 200-400 mg dózisban, szükség esetén ismételje meg 5-6 óránként (max. 2 g/nap)

b) 500 mg ASA PO, ha szükséges, 5-6 óránként ismételje meg (max. 2,5 g/nap, ellenjavallatok: peptikus fekély, vérzéses diatézis, aszpirin-asztma); ne használja dengue, chikungunya vagy malária gyanúja esetén

c) metamizol PO 0,5-1 g, szükség esetén 8 óránként ismételje meg (max. 3 g/nap, legfeljebb 7 nap; ellenjavallatok: túlérzékenység metamizollal, más pirazolon-származékokkal vagy NSAID-okkal, vérkép változások, akut vese- vagy májelégtelenség, akut májporfiria, aszpirin-asztma, veleszületett glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány, terhesség, szoptatás).

2. Fizikai módszerek → fejezet. 24,18: magas lázzal (> 40 ° C) szenvedő betegeknél, megfelelő lázcsillapítókra adott válasz nélkül.