139 eset elemzése

KESTENBERG, MD, SCC; JHON F. VALLEJO, orvos, SCC.

kolosztómia

Kulcsszavak: Trauma, Hurok kolosztómiája, Vastagbél előkészítése, Kolosztóma lezárása.

Felülvizsgálták 139 páciens orvosi dokumentációját, akik 5 éves perióduson keresztül hurok-kolostomia lezáráson estek át.

A colostomia gyakorlásának indikációja a legtöbb esetben átható trauma volt, 54,4%, kisebb százalékban zárt trauma (3,4%); és egy másik csoportot néhány orvosi egység alkotott (14,9%).

Valamennyi beteg teljes bélmosással, valamint preoperatív orális és parenterális antibiotikumokkal kapott készítményt kapott.

Az eredményeket táblázatba foglalták és manuálisan elemezték.

A kolosztómiás technika minden betegnél egységes volt; a rectus izmon keresztül külsõvé és különálló szubkutánus pontokkal rögzítik.

A .lite lezárási technika az extraperitoneális bezárással ugyanolyan egyenletes, a legtöbbjükben.

Az eljárás 7.9% -os morbiditást okoz halandóság nélkül. A vastagbél beöntése felesleges, és csak rektális traumát vagy tartós hasi szepszist szenvedő betegeknél végezzük.

A sztóma elkészítésére és lezárására vonatkozó két szabvány betartásának tükröződnie kell ennek az ennyire csúfolt, ugyanakkor hasznos technikának a morbiditásának és mortalitásának csökkenésében.

Bevezetés

Jelenleg a traumás vastagbél-sérülések kezelésében az a tendencia, hogy egyre kevesebb kolosztómiát végeznek. Egy több mint 1000 eset nemrégiben készült áttekintése azt mutatta, hogy bár az elsődleges lezárás tendenciája volt a többség, az elvégzett kolosztómiák száma jelentős volt (1).

A fentiek azt mutatják, hogy ezt a terápiás alternatívát továbbra is figyelembe kell venni a sebész fegyverzetében, és ami még fontosabb, hogy a teljesítményét és az azt követő lezárást gondosan kell végrehajtani a minimális morbiditás elérése érdekében.

Ezt a tanulmányt azért végezték el, hogy értékeljék a kolostomia lezárásának eredményeit az Universidad del Valle-nél 5 év alatt.

Anyagok és metódusok

Visszamenőlegesen felülvizsgáltuk azoknak a betegeknek az orvosi dokumentációját, akiknél az Universitario del Valle Kórházban és a Mario Correa Rengifo Kórházban kolosztómazárást végeztek 1986 márciusa és 1991 decembere között.

Az elemzett változók; életkor, nem, a kolostomia végrehajtásának oka, a teljesítés és a lezárás közötti intervallum, a műtét időtartama, a colostomia típusa, az alkalmazott műtéti technika, az operációs idő, a kórházi napok, valamint a szeptikus vagy egyéb szövődmények.

Az eredményeket táblázatba foglalták és manuálisan elemezték. A kolosztómiás technika minden betegnél egységes volt; transzrektálisan külsőleg és külön szubkután öltésekkel rögzítve. A sztóma arcrögzítését egyetlen esetben sem hajtották végre.

Soha nem volt kevesebb, mint 8 hét várakozási idő után a sztómát a legtöbb esetben extraperitoneális technikával zártuk.

Minden, a végbél traumáját vagy a sztómától disztális sebet szenvedő beteg vastagbél beöntésen esett át. Semmilyen esetben nem végeztek kolonoszkópiát. A betegek mechanikus előkészítést (teljes bélmosás sóoldattal) és orális antibiotikumokat kaptak; ezeket csak a műtét előtti időszakban adták be (garamicinmetronidazol). Ezenkívül egy adag parenterális antibiotikumot alkalmaztak az érzéstelenítés indukciója során (mefoxitin).

A sztóma felszabadulása a periostomális bőr körülmetélésével kezdődött, és éles boncolás útján a leválasztást az aponeurosisig végeztük anélkül, hogy felszabadult volna a peritoneális tapadás. Ezután a sztómához tapadt bőrmaradványt reszekcióval végezzük, és az anasztomózist egyetlen síkban, felszívódó anyaggal hajtjuk végre.

A sztóma végeit egyetlen esetben sem rezektáltuk az anastomosis elvégzése előtt. A fasciát minden páciensnél monofil varrattal zártuk.

A sebet másodlagos szándékkal hagyták lezárásra. A műtéti eljárást a legtöbb esetben egy műtéti rezidens végezte el vastagbél- és végbélsebész (AK) sebész felügyelete mellett.

A betegeket ugyanazon műtéti csoport változó időtartamok alatt rendszeresen figyelemmel kísérte, de az esetek többségében a bőr gyógyulásának befejezéséig tartott.

Eredmények

A különféle típusú kolosztómiákra vonatkozó 201 áttekintett orvosi nyilvántartásból (hurokban, Hartman külön szájjal) csak a hurokban elvégzetteket elemezték, amelyek száma elérte a 139-et.

A lezárást, általában extraperitoneálisan, 2 és 12 hónap (átlagosan 4 hónap) közötti várakozási idő után hajtották végre minden betegnél, kivéve 3-at, akiknél a várakozási idő 1 évnél hosszabb volt.

A colostomia kiváltásának indikációja az esetek többségében átható trauma volt (59,4%). Kisebb százalékban zárt trauma volt (3,4%); És egy másik csoportot egyes orvosi szervezetek alkottak (14,9%).

A kolosztóma bezárásához használt műtéti idő átlagosan 35 ′ (30 ′ - 45 ′) volt. Az átlagos kórházi kezelés 2,6 nap volt (1–11 nap).

A betegek 90% -a férfi volt (126 pont), átlagéletkoruk 30 év (16–75).

A colostomia által jelzett patológia a legtöbb esetben trauma volt. Ebben a csoportban a betegek 67% -a szenvedett lőfegyver okozta sérüléseket. Az esetek 24,6% -ában a traumát éles fegyver okozta, a fennmaradó 7,9% -ban tompa trauma okozta.

A férfi csoportban a 126 beteg közül 9-en rektális sérülést mutattak. (A vastagbelet műtéti beöntéssel végezték). A női csoportban a kolostomia fő indikációja a szülészeti szövődmények voltak (13 pontból 8). A fennmaradó 5 betegnél a trauma okozta azt a sérülést, amely a sztóma felépüléséhez vezetett; lőfegyverenként 4-ben és éles fegyverben 1-ben.

11 szövődményes beteg volt, ami 7,9% -os összesített morbiditást jelent. Közülük 5-ben az anastomosis szivárgott, utóbbiak közül 2-ben a szövődmények súlyosak voltak; az első bemutatott tályogok a parietocolic szivárgásban és a medencében; a másiknak generalizált hashártyagyulladása volt; Mindkét esetben kolosztómiát hajtottak végre, és a posztoperatív nehéz időszak után jól fejlődtek. A másik 3 esetben a szivárgás colocutan fistulává fejlődött, amely spontán bezárult.

A műtéti seb fertőzött volt 3 betegnél, akik jól reagáltak a helyi kezelésre.

Csak 1 esetben volt bélelzáródás a kolostomia lezárása után; Meg kell jegyezni, hogy ennek a betegnek normális volt a műtét előtti beöntése vastagbél. A vizsgálat a többi 8 betegnél is normális volt.

Az egyik beteg bronchopneumonikus epizódot szenvedett, egy másik pedig a peptikus fekély perforációját mutatta be, amelyet laparotómiával kezeltek, a peritoneális üreg átmosásával epiplois tapasz rögzítésével a perforációban, amelynek evolúciója kielégítő volt.

Az elkészítés és a sztóma bezárása között eltelt idő (4 hónap) hasonló volt a jól fejlődő és a bonyolultá vált betegeknél (4,5%); átlagos életkorával, amely szintén hasonló volt a két csoport között: az előbbieknél 31,5, az utóbbiaknál 33 év. A kolosztóma létrejöttét motiváló ok traumatikus volt ebben a bonyolult betegek csoportjában; 5 esetben a traumát lőfegyver, 6 esetben pedig éles fegyver okozta.

Vita

A kolosztóma létrehozásának rossz hírneve azért van, mert rendkívül magas morbiditási arányról számoltak be; egy friss publikáció 61% szövődményről számolt be (2). Ezenkívül felépítése magában foglalja a lezárást olyan megbetegedéssel, amely Birnbaun szerint 13,2% (3).

A kolosztómiás beteg második szakaszának, a kolosztóma lezárásának szintén 13 és 29% közötti a morbiditása (4) és magas a halálozása (4,6%) (2). Ezek a negatív szempontok hozzáadják azokat a pszichoszociális következményeket, amelyeket a sztóma jelent a magasabb költségek és a hosszabb kórházi idő mellett (4).

Ezek a megfontolások magyarázzák az erős hajlamot arra, hogy mindenáron elkerüljék a sztóma létrehozását (1).

A fentiek ellenére továbbra is jelentős számú kolosztóma épül a Kórház Universitario del Valle-ban (az összes vastagbél-trauma 22% -a) (5).

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a colostomia bezárásának kockázata eltúlzott, és ez nem lehet tényező a vastagbél trauma utáni kolostomia létrehozásának eldöntésében, ha jelezték (6).

Sorozatunkban a bonyolult betegek száma alacsony volt az irodalommal összehasonlítva; morbiditásunk 7,9%, ami összehasonlítható a Garnjobst 9,6% (7), Beck 15,5% (8), Cabasares 12% (9), és jobb, mint Anderson 31,8% (10), Dolan 22% jelentésével (11), Finch 44% (12), Knox 33% (13), Thibodeau 25% (14), Thompson 21,5% (15), Varnell 43,5% (16), Wheeler 37,8% (17 és Yajko 28% (18) ).

Ez a kolosztómiát olyan opcióvá teszi, amelyet hátrányai ellenére mindig figyelembe kell venni. Ezenkívül nem lehet mentség a vastagbél elsődleges helyreállításának indikációinak növelése, mivel komplex elváltozásokban szenvedő betegeknél a súlyos szövődmények vagy a halál megjelenése megelőzhető a vastagbél megfontolt létrehozásával (19, 20).

Miután elvégeztük a 139 colostomia lezárását, úgy gondoljuk, hogy az alacsony morbiditás eléréséhez elengedhetetlen a megfelelő teljesítmény, amely megkönnyíti a hátsó záródást. Ebben egyetértünk Thallal, aki szerint az aprólékos technika a meghatározó tényező a morbiditás és a mortalitás csökkentésében (2 1). Éppen ellenkezőleg, amikor a sztóma felépítése nem megfelelő, a bezárás rendkívül nehéz, ami néha elengedhetetlenné teszi a felesleges reszekciók elvégzését, amelyek növelik a megbetegedést.

Csoportunk 1986 óta egységesíti ezt a technikát, minden esetben mellőzve a sztóma fasciás rögzítését, így megkönnyítve a hurok felszabadulását és rövid ideig tartó eljárást. Wara szükségtelennek tartja a sztóma rögzítését az elülső hasfalhoz (22); Ez a technikai szempont növeli a morbiditást, a parasztomális tályogszámok akár 14,5% -ot is elérhetnek.

Az extraperitoneális lezárás ténye végleges a morbiditás minimalizálása érdekében szivárgás esetén. Ily módon létrejön egy colocutan fistula, amely általában konzervatív kezeléssel zárul be, műtéti korrekció nélkül.

Két betegünknek, akiknek szabad anasztomotikus szivárgása volt az üregbe, új kolosztómiára volt szükség a szövődmény kezelésére.

Egyes szerzők azt találták, hogy a szivárgások tekintetében nincs különbség az intra- vagy extraperitonealis záródás között (17, 23, 24).

Valószínűleg a zárás végrehajtásának két módja közötti különbség a komplikáció típusában és szivárgás esetén történő kezelésében rejlik.

A jelen vizsgálatban részt vevő összes páciensnél az anasztomózisokat egyetlen síkban hajtották végre, ami megkönnyítette technikánkat; egyikben sem dokumentálták az anasztomotikus szűkületet. Sok szerző szerint a morbiditás nem változik, ha a bezárást egy vagy két síkban hajtják végre (25, 26). Néhány hónappal ezelőtti jelentés 1000 egyrepülőgép-bezárás esetét mutatta be, meglepő, mindössze 10% -os morbiditási adatokkal (27).

A bőr bezárásának technikai vonatkozása, akár elsődleges, akár másodlagos az előkészített vastagbél jelenlétében, másodlagos. Ilyen körülmények között nincs különbség a fertőzés szempontjából (28, 29). A 139 beteg közül csak három sebészeti sebfertőzés fordult elő. Ezek a helyi kezeléssel javultak, anélkül, hogy ez a betegek számára jelentene komoly problémát.

Thal, Dolan és Parks azt javasolja, hogy ne végezzen elsődleges bőrzárást, ezzel próbálva csökkenteni a sebészeti sebfertőzés előfordulását (21, 22, 30).

A vastagbél műtét előtti beöntés által történő felhasználása, amelyet Padmanabhan (31) ajánlott végbélsérült betegeknél, nagyon alapos vizsgálatot érdemel; eseteinkben az egyetlen bélelzáródás olyan betegnél fordult elő, akinél a preoperatív bárium-vizsgálat normális volt. A defunkcionált szegmens endoszkópos vizsgálata valószínűleg hasznosabb ebben a betegcsoportban.

Az a tényező, amelytől a lezárással kapcsolatos szövődmények megjelenése nagymértékben függ, a sebész tapasztalata (a képzett sebészeknek 9,3% szövődménye van, szemben a képzésben részt vevő sebészek 23% -ával) (32).

A megbetegedés akkor válik összehasonlíthatóvá, ha az eljárást a rezidensek tanári felügyelet mellett végzik (33).

Emiatt minden esetben a vastagbél-sebész (AK) javasolta a bezárást.

A kutatók évek óta megpróbálták meghatározni, hogy mely változók meghatározó tényezők a morbiditás előfordulásában. Számos szerző úgy véli, hogy a sztóma felépítése és lezárása között eltelt idő nem meghatározó tényező, kivéve, ha 8 hét előtt megtörténik; a páciensnek a sebészeti traumától és a normális posztoperatív ödémától való felépüléséhez szükséges idő, hogy újból felszívódjon (30). Más szerzők kimutatták, hogy 8 hét után az anastomosis révén a szövetek oxigénellátása az élek felé optimális (34).

Összefoglalva. a sztóma felépítését transzrektálisan kell végrehajtani. nincs rögzítés a fascián, legalább 8 hét intervallumot hagyva az építkezés és a bezárás között.

Ezenkívül a sztóma felszabadulásának el kell érnie a fasciát anélkül, hogy tönkretenné a peritoneális adhéziókat. Az éleket egy síkba kell varrni, miután eltávolítottuk az antimesantherikus bőrpárnát.

Az elülső hemianastomosis elvégzéséhez tiszteletben kell tartani a sztóma mesenterialis szegmensét. Végül a bőrt nyitva kell hagyni.

E normák támogatásának a morbiditás és a mortalitás csökkenésében kell tükröződnie ezzel az ennyire csúfolt, de ugyanakkor hasznos technikával.

Absztrakt

Felülvizsgálták az orvosi és sebészeti feljegyzéseket, vagy 139 beteget kezeltek vastagbél elváltozásokat egy 5 éves periódus alatt hurok-kolostomia során, majd ezt lezárták.

A sebészeti beavatkozás alapelvei a következők voltak: behatoló hasi sérülések (54,4%), amelyek az esetek többségét érintették; tompa hasi trauma kisebb mértékben (3,4%); és különböző egészségügyi állapotok (14,9%).

Valamennyi beteget preoperatív módon beöntéssel, valamint orális és parenterális atibiotikumokkal készítettünk. A műtéti kolosztómiát, amelynek során a vastagbelet a rectus abdominus izomzatán keresztül externalizálták, és külön subdermális varratokkal rögzítették, minden betegnél egységesen végeztek. Az extraperitoneális lezárási technikát az esetek többségében egységesen hajtották végre.

A morbiditás vagy az eljárás 7,9% volt halálozás nélkül. A bárium beöntés segítségével végzett radiográfiai vizsgálatot nem tartották szükségesnek, hacsak rektális trauma vagy tartós hasi szepszis jelentkezett. Ha a biztonságos lezárás vagy a kolosztóma szokásos eljárásait követik, akkor a morbiditást és a mortalitást a minimumra kell csökkenteni.

Hivatkozások

Orvosok: Jhon F. Vallejo, orvos, Gral sebész, a Hosp. Del Valle egyetem és a Hosp. "Mario Correa Rengifo"; Abraham Kestenberg H., vastagbélsebész és professzor Adj. a Hosp. Del Valle, U. del Valle, Cali, Kolumbia.