Jaime Orlando, Gutiérrez Sánchez, orvos *

Kulcsszavak: vakbélgyulladás, terhesség, laparoszkópia.

Összegzés

A vizsgálat célja megismerni az akut vakbélgyulladás terhes nőknél való megjelenését, valamint megérteni a klinikai eredmények, a laboratóriumi vizsgálatok és a diagnosztikai segédanyagok különbségét a nem terhes nőnél.

A kolumbiai Antioquia, Yarumal, San Juan de Dios kórházban 1996 márciusa és 2002 szeptembere között leíró retrospektív vizsgálatot végeztek vakbélgyulladásos terhes betegeknél.

A terhesség trimeszterétől függetlenül a leggyakoribb tünet a jobb csípőfossa fájdalma volt. A laparoszkópia nemcsak azért hasznos, mert lehetővé teszi a diagnózis felállítását, hanem azért is, mert terápiás; a minimálisan invazív műtét előnyeit is kínálja. A sebész klinikai megítélésének kell meghatározónak lennie a betegek kezelésében az anyai-magzati morbiditás és mortalitás megelőzésében.

Bevezetés

Terhes nőknél gyakran konzultálnak hasi fájdalommal; Az akut vakbélgyulladás (AA) a nem traumatikus vagy szülészeti jellegű akut műtéti has leggyakoribb oka terhesség alatt (1-5).

A hasi fájdalommal járó terhes nő egyedülálló kihívásokat jelent a sebész számára, mivel a terhesség diagnózisa nem biztos, hogy ismert vagy gyanítható. A terhesség alatt kialakuló anatómiai és fiziológiai változások, például vérszegénység, csökkent pulzusszám és leukocitózis megváltoztatják a fizikai vizsgálat és a laboratóriumi eredmények értelmezését (1,2,6-8). A teratogenitás veszélye miatt a sebész tartózkodhat bizonyos diagnosztikai módszerek alkalmazásától, és tisztában kell lennie az anyára és a magzatra gyakorolt ​​lehetséges hatásokkal (6).

Bár az AA jelei és tünetei hasonlóak a nem terhes nőknél, a terhesség normális változásai zavartsághoz vezethetnek. A jobb alsó negyed fájdalma a leggyakoribb megállapítás, függetlenül a terhességi kortól (1,2,9-11).

Az appendicitis okai között találhatunk olyan parazitákat, amelyek bár ritkák, mégis fontos csoportot alkotnak (12-14). A laparoszkópia akkor hasznos, ha a diagnózis nem világos, és terhesség alatt biztonságosan elvégezhető (1,10,15).

Betegek és módszerek

A terhességi és vakbélgyulladásos diagnózissal rendelkező betegeket 1996 márciusa és 2002 szeptembere között mutatják be a kolumbiai Antioquia, Yarumal San Juan de Dios kórházában.

Az információk magukban foglalták a jeleket és tüneteket, az evolúció idejét, a terhességi kort, az elvégzett vizsgálatokat, a műtéti megközelítést és a szövődményeket. Az összes reszektált darab szövettani vizsgálatát elvégeztük.

Eredmények

A hat és fél éves vizsgálati időszak alatt 6.993 születést regisztráltak. Hat betegnél (0,08%) a vakbélgyulladás preoperatív diagnózisát diagnosztizálták, az egyiket megszakítatlan méhen kívüli terhesség diagnózisával operálták. Hatnál igazolták az apendicitis diagnózisát, amely minden 1165 születésből 1-et jelent.

A vakbélgyulladást két esetben (33%) figyelték meg az első trimeszterben, hárman (50%) a második trimeszterben, és (17%) a harmadik trimeszterben (1. táblázat).

műtétlap

A hamis pozitív arány 17% volt, egy eset az első negyedévben. Öt páciensnél kevesebb, mint 24 óra volt az evolúció, és egynél 48 óra, amelyben anyai és magzati szövődmények jelentkeztek. Mindegyik fájdalmat mutatott a jobb alsó kvadránsban, mint kezdeti tünet, vagy az epigastrium vagy a periumbilicalis régióból sugárzott ebbe a kvadránsba. Négynél (66%) 15 000-nél nagyobb leukocitózis, ötnél (83%) neutrofilia volt. Mindegyik preoperatív antibiotikumot kapott; öt, ampicillin és egy ampicillin-szulbaktám.

A maximális fájdalom helyének elhelyezkedése alapján három betegnél Rockey-Davis metszést, kettőn pedig medián metszést végeztek. Pfannenstiel metszést végeztek egy műtött betegnél, akinek diagnosztizálták a megszakítatlan méhen kívüli terhességet. Az akut suppuratív gyulladás diagnózisát kóros anatómia igazolta, és egy esetben felnőtt ostorférget találtak a vakbél lumenében.

Anyai szövődmény lépett fel, amely felületes metszéses fertőzés volt a betegben, 48 órás klinikai képpel; Ezenkívül a 26. héten bemutatta a membrán idő előtti repedését; uteroinhibíciót hajtottak végre, amely sikertelen volt; a terhesség hüvelyi úton szakadt meg, és az újszülött két hónapon át intenzív terápiát igényelt, nagy előrehaladással. A 44 éves páciensnél elmaradt az abortusz, amelyet négy hónappal a vakbélműtét után diagnosztizáltak; A felvétel óta tagadta, hogy terhes lenne, beszámolt arról, hogy amenorreaja a menopauza miatt következett be, és a terhesség klinikai és paraklinikai bizonyítéka ellenére a beteg nem vett részt prenatális ellátásban.

A harmadik magzati komplikáció az intrauterin növekedés késleltetése volt, amelyet ultrahanggal diagnosztizáltak, a terhességet császármetszéssel szakították meg a 37. héten, az újszülött jó fejlődése mellett. Nem volt anyai halálozás.

Vita

Az AA előfordulása az általános populációban tizenegy eset/10 000 lakos/év (16), terhesség alatt 1400 születésenként megközelítőleg egy eset, 1/500 és 1/6600 között (1,2, 4,6, 8).

A terhes nők körülbelül 0,2% -a általános intraabdominális műtétet igényel terhesség alatt; vakbélgyulladás 0,05-0,1% -ban fordul elő (10). Baer 1932-ben megjelent klasszikus műve alapján, amelyben a vastagbél báriumvizsgálatait 78 terhes nőnél végezték, a függelék helyét a terhesség előrehaladtával írták le; elméletileg megváltozott a függelék helyzete, és ezért a fájdalom észlelése, amely a jobb oldali és a felső negyed felé tolódott a terhességi kor előrehaladtával (2,6). AA-val rendelkező terhes betegeknek hasi fájdalma van az epigastriumban, a periumbilicalisban vagy a jobb iliacus fossa-ban helyezkedik el (3).

A jobb alsó negyedben lévő fájdalom a leggyakoribb tünet, függetlenül a terhességi kortól és a függelék kóros állapotától (9,10). Az anorexia, a hányás és a védekezés nem specifikus az AA diagnózisára (3). A betegek 25% -ában láz, a betegek 15% -ában tachycardia van. Az esetek 33% -ában psoas, obturator és Rovsing jelek vannak (6).

A terhességgel járó hiperadrenokortikalizmus állapota a fehérvérsejtszám növekedését okozhatja (3): a köbméterenként 15 000-es érték normális (1,6). Magasabb mennyiséget az AA-val rendelkező terhes nők legfeljebb 30% -ában találnak (6), de mindig figyelembe kell venni, hogy bár a vakbélgyulladásban szenvedő terhes nőknél a leukocytosis nagyobb; ez a helyes preoperatív diagnózis gyenge mutatója (9).

A terhesség alatt enyhe pyuria fordulhat elő (3), és ez a megállapítás az AA-val rendelkező terhes nők 15% -ánál figyelhető meg (6). A vakbélgyulladás diagnosztikai eszközeként használt ultrahang (17) további előnye, hogy lehetővé teszi a terhesség meghatározását, ha ez nem ismert (11). A vakbélgyulladás ultrahang kritériumai nem összenyomható és aperisztaltikus függelék, átmérője nagyobb vagy egyenlő 7 mm-rel, és a cél keresztmetszeti nézetben jelenik meg (11, 18). A gravid méh miatt néha korlátozások vannak a függelék megtekintésére (19). Amikor a hagyományos ultrahang nem képes megfigyelni a függeléket, a megjelenítés javítható ennek a technikának a végrehajtásával, de sós beöntés alkalmazása után (18).

Castro és mtsai. (19) közzétette az első terhes nők AA-diagnosztizálására vonatkozó munkát 100% -os érzékenységű szelektív spirálszámítógépes tomográfia alkalmazásával (19), de Dupuis (15) munkájában arra a következtetésre jutott, hogy az érzékenység összefüggésben van a betegség. A sugárterhelés ezzel a technikával 300 mrad, amely a magzat számára elfogadható biztonságos szint alatt van, ami 5 rad (a mellkas röntgenének átlagos expozíciója 0,02-0,07 mrad) (19). A sugárzás veszélye nagyobb a magzaton az organogenezis során, vagyis az első trimeszterben; ezen időszak után az alacsony sugárzási szint minimális kockázatot jelent, de a diagnózist megerősítő radiológiai vizsgálatot mindig szem előtt kell tartani, és műtéti kezelés céljából kell elvégezni (1).

A differenciáldiagnózisban nem szülészeti okokat, például akut kolecisztitist, húgyúti fertőzést, urolithiázt, méhen kívüli terhességet és adnexális torziót, valamint szülészeti okokat, például placenta megszakadást, pre-eklampsiát és koraszülést kell figyelembe venni (3,6 ).

Az komplikációk nélküli antibiotikumok rutinszerű használata ellentmondásos. A legtöbb szerző beleegyezik abba, hogy 24 órán keresztül használja őket, kivéve, ha perforáció, peritonitis vagy tályog van, olyan körülmények között, amelyekben folytatni kell őket. Ampicillint, cefalosporinokat, például cefoxitint, valamint a gentamicinnel társított klindamicint vagy metronidazolt ajánlottak (1,3,6).

A vizsgálati betegek ampicillint kaptak az antibiotikum korlátozása alapján az ebben a patológiában várható csírákra. Az FDA által a terhesség alatt alkalmazott gyógyszerek kockázat-haszon vonatkozásában megállapított öt kategória szerint az irodalomban ajánlottak a B kategóriába tartoznak, vagyis használatukat terhesség alatt „elfogadják”, kivéve a gentamicint, amely a C kategóriába tartozik; használata olyan helyzetekre korlátozódik, amelyekben nincs más, biztonságosabb gyógyszer (20,21).

A B-laktám-aztreonám antimikrobiális hatása hasonló az aminoglikozidokéhoz, a B kategóriába tartozik, és jobb választás terhes nők számára. Tokolitikus gyógyszereket nem szabad profilaktikusan adni, hacsak nincs bizonyíték a méh aktivitására (10).

Ha AA gyanúja merül fel, laparotomia vagy laparoszkópia indokolt, és a laparotomiánál vakbélgyulladás hiányában vakbélműtétet kell végezni (6,7); a metszést a legnagyobb fájdalom helyén végezzük (1). Az, hogy a vakbélműtétet nyitottan vagy laparoszkóposan kell-e végrehajtani, még mindig az irodalomban megvitatott kérdés.

Elegendő tapasztalat van a laparoszkópiáról terhes nőknél az méhen kívüli terhesség kizárására; Ezen betegek többségének intrauterin terhessége normálisan halad (7). A laparoszkópiának ismert előnyei vannak a laparotómiával szemben, és különösen terhes nőknél: kevesebb a metszési sérv lehetősége, különösen akkor, ha a terhesség alatt a páciensnek szülészeti okokból műtétre lesz szüksége; alacsonyabb fájdalomcsillapító szükséglet, és ezért a magzat potenciálisan mérgező szereknek való alacsony kitettsége. A méh kevesebb intraoperatív manipulációja csökkenti a méh ingerlékenységét és csökkentheti a posztoperatív magzati veszteségeket. A laparoszkópia megoldja azt a problémát is, hogy hová kell tenni a vakbélműtét metszését, amikor azt nyitva kell végezni (5,7).

Két terhes nő csoportjának összehasonlításakor, akik laparoszkópos és laparotómiás vakbélműtéten estek át, az első csoport korábban kezdte a szájon át történő kezelést, és rövidebb kórházi tartózkodást mutatott. A második csoportba tartozó betegeknél magasabb volt a koraszülés aránya (7). A laparoszkópia kockázatait a pneumoperitoneum, a Veress-tű behelyezése és a trocarok okozzák (5). A terhesség alatti laparoszkópia egyik legnagyobb aggodalma a méh sérülésének kockázata, különösen a terhesség második felében. Ez a probléma elkerülhető, ha megváltoztatják a Veress-tű belépési helyét, amelynek a négyzetnél nagyobbnak kell lennie, mint 3 cm-rel, a parti margó alatt, vagy ha a pneumoperitoneumot nyitott technikával (1,5,7) végezzük. A hasi nyomást legfeljebb 12 Hgmm-nek kell fenntartani. annak érdekében, hogy ne csökkenjen a placenta perfúziója vagy csökkenjen a vénás visszatérés, valamint fenntartsák a bal oldali decubitus helyzetben az alsó vena cava nyomásának csökkentését (1).

Az eddigi információk alapján a terhesség alatti laparoszkópos műtét biztonságos és indokolt eljárásnak tűnik (5,7,15). A laparoszkópia vagy laparotómia elvégzésének végső döntése a sebész tapasztalatától és megítélésétől függ (6,22).

A korbácsféreg fekélyeket okoz a vakbél nyálkahártyájában, gyulladást és néha vérzést (12). A hamis pozitív arány a vakbélműtétekben terhes nőknél 20–70% (2,4–7,19,23), és elfogadhatónak tekinthető a diagnózis felállításának nehézségei, valamint a perinatális és anyai szövődmények magas aránya miatt, amikor a diagnózis késő. Ha műtéti trauma hatással van a magzatra, a méhlepényre vagy a méhre, akkor komplikációmentes esetekben, kb. Egy héttel a vakbélműtét után kell eltűnnie (1,9,10).

Az anyák halálozása szokatlan; A szövődményekről általában nem számolnak be, de leírták a felnőttkori légzési distressz szindrómát (ARDS) (4) és a placenta megszakadását (24).

A magzati mortalitás 3-5% lehet nem perforált vakbélgyulladás esetén, és akár 36% is, ha perforáció van (3,6,7,11). Horowitz hat perforált vakbélgyulladásban szenvedő betegnél egy anyai és három magzati mortalitást jelentett (1). Sorozatunkban nem volt anyai halálozás, de volt magzati halálozás.

Absztrakt

A vizsgálat célja az akut vakbélgyulladás klinikai megjelenésének megállapítása volt a terhes nőnél, valamint a fizikai leletek, a laboratóriumi vizsgálatok és a diagnosztikai eszközök közötti különbségek meghatározása a nem terhes nővel.

Retrospektív áttekintés a kolumbiai Yarumal San Juan de Dios Kórházban akut vakbélgyulladásban szenvedő terhes betegekről, 1996 márciusa és 2002 szeptembere között.

A leggyakoribb tünet a jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom volt, a terhesség korától eltérően. A laparoszkópia nagy jelentőséggel bír, mert egyszerre teszi lehetővé a diagnózis felállítását és a függelék eltávolítását. Ezenkívül a minimálisan invazív műtét elismert előnyeivel is összefügg.

A klinikai megítélés a döntő tényező a terhes betegek megfelelő kezelésében, amely megakadályozza az anyai és magzati mortalitást és morbiditást.

Kulcsszavak: vakbélgyulladás, terhesség, laparoszkópia

Hivatkozások

Levelezés:
JAIME ORLANDO GUTIÉRREZ SÁNCHEZ
Calle 21 18-48 sz
E-mail: [e-mail védett]
San Juan de Dios Yarumal Kórház, Antioquia, Kolumbia

* San Juan de Dios de Yarumal kórház, Antioquia, Kolumbia

Átvétel napja: 2003. február 25
Jóváhagyás dátuma: 2003. május 30