A Kaposi-szarkómára jellemző sötét bőrelváltozások az AIDS-járvány kezdete óta társulnak, történelmileg a HIV/AIDS-betegek egyik legbélyegzőbb klinikai megnyilvánulása. Ez a rák, amely főleg férfiaknál fordul elő, nemcsak a fizikai megjelenésre gyakorol következményeket, hanem veszélyeztetheti a létfontosságú szervek működését és halált okozhat. Bár a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) alkalmazásával ennek a malignus betegségnek a előfordulása jelentősen csökkent a nyugati országokban, még mindig vannak olyan emberek, akiknek speciális kezelésre van szükségük a Kaposi-szarkóma kezelésére, mivel újonnan diagnosztizáltak HIV-fertőzést, olyan embereket, akiknél a HAART megbukott, vagy olyan embereket, akiknek nincs hozzáférésük az antiretrovirális kezeléshez.

szarkóma

Mert mi ez?

Bár ez egy olyan típusú rák, amelyet már korábban ismertek, a HIV/AIDS-ben szenvedőknél megfigyelt Kaposi-szarkóma (KS) agresszívebb és 20 000-szer többször fordul elő, mint az általános populációban, és 300-szor több, mint más immunszuppresszált embereknél, ilyenek mint akik szervátültetést kaptak. Ennek oka a HIV-fertőzés speciális körülményei.

Különböző tényezők lépnek közbe az AIDS-szel összefüggő KS megjelenésében: a 8. típusú emberi herpeszvírushoz kapcsolódó vírus (KSV vagy HHV-8, angol rövidítéssel); a citokinek expressziójának és válaszának megváltozása; és egy Tat nevű HIV-fehérje, amely serkenti a daganatok növekedését. És valószínűleg más, még ismeretlen tényezők, amelyek a folyamatban lévő vizsgálatok során kiderülnek, jobban megvilágítják ezt a rosszindulatú daganatot.

Az AIDS-hez kapcsolódó KS megnyilvánulása és evolúciója nagyon változó: lehet minimális és nagyon lokalizált, vagy nagyon gyors növekedést tapasztalhat, amely veszélyezteti a személy életét. A bőrelváltozások általában a lábakon, az arcon (különösen az orron) és a nemi szerveken jelentkeznek. Lehetnek rózsaszínű, piros, lila vagy barna színűek és különböző méretűek, néhány millimétertől centiméterig. Elterjedhet lemezek formájában is, különösen a lábakon. Bár bőrelváltozások esetén feltételezhető diagnózis felállítása lehetséges egyszerű megfigyeléssel, ajánlott azt bőrbiopsziával megerősíteni.

A bőrön kívül az emberek harmadánál a szájban (szájpadlás, íny) fordul elő. A gyomor-bélrendszert is gyakran érintik az elváltozások, még akkor is, ha nem jelennek meg a bőrön. Súlyosságától függően olyan tünetek figyelhetők meg, mint súlycsökkenés, hasi fájdalom, hányinger, hányás és vérzés.

A tüdő érintettsége szintén gyakori, és nem feltétlenül jár együtt bőrelváltozásokkal. Tünetei: légszomj, láz, köhögés, hemoptysis (vérköhögés) vagy mellkasi fájdalom. Bizonyos esetekben nincsenek tünetek, és diagnózisukat a mellkas röntgensugárzásának vagy bronchoszkópiának elvégzése során állapítják meg. Ez egy olyan teszt, amellyel a hörgők elváltozásai megfigyelhetők, és amely elkerüli az invazívabb technika, például a biopszia elvégzését, amelyet a vérzés kockázata miatt ezekben az esetekben nem ajánlunk.

Az elváltozások megjelenése a nyirokcsomókban gyakori, és bőrelváltozások nélkül is előfordulhat. Valójában bármely szilárd szerv befolyásolható, a boncolási eredmények szerint KS-t találtak a májban, a hasnyálmirigyben, a szívben, a herékben és a csontvelőben.

Kezelési lehetőségek

A KS-kezelés fő céljai: a tünetek palliálása (a daganatok csökkentése az ödéma, a belső szervek károsodása és az általa okozott pszichés stressz enyhítésére); a progresszió megelőzése; és a legjobb esetekben a gyógymód.

A kezelési lehetőségek nagymértékben függnek a betegség mértékétől és előrehaladásának sebességétől, a HIV vírusterhelésétől és a személy állapotától (CD4 szám, általános egészségi állapot). Fontos figyelembe venni azt is, hogy bizonyos szervek működése zavart-e, ami növelheti a kezelés lehetséges toxicitását. A hatékonyság hiányának vagy a toxicitás növekedésének elkerülése érdekében hasznos lesz feltárni a jelenleg szedett más gyógyszerekkel való lehetséges kölcsönhatásokat is.

A kortikoszteroidok alkalmazása indukálhatja vagy súlyosbíthatja a KS-t. A HIV-ben/AIDS-ben szenvedőket kortikoszteroidokkal kezelhetik, például immun trombocitopénia vagy Pneumocystis carinii tüdőgyulladás esetén.

Antiretrovirális terápia

A kezdetektől fogva, a KS megjelenése előtt, ajánlott egy nagyon aktív antiretrovirális kezelés (HAART) megkezdése, mivel elegendő adat áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy ezzel a stratégiával lehetséges a bőrelváltozások regressziója és eltűnése.

Az a tény, hogy a HAART önmagában képes kezelni a KS-t, különböző tényezőkre reagál: a HIV replikáció gátlására és ezért a HIV Tat fehérje termelésére; a KHSV vagy HHV-8 elleni immunválasz javítása; és bizonyos proteázgátlók (PI) aktivitása, amelyek szintén gátolják az angiogenezist; vagyis megnehezítik az erek számára, hogy a daganatnak növekednie kell. Azt azonban még meg kell határozni, hogy az IP-sémák aktívabbak-e a KS kezelésében, mint a nem nukleozid analógokon (NNRTI) alapulóak.

A sérülések helyi kezelése

Bár a KS olyan betegség, amely az egész testet érintheti, és különböző helyeken nyilvánulhat meg, bizonyos elváltozások helyi kezelése hasznos lehet, ha azok nagyon terjedelmesek. Kozmetikai okokból is alkalmazható, ha sérülések láthatók.

Az ilyen típusú kezelés egyik korlátja, hogy nem akadályozza meg az új elváltozások megjelenését a nem kezelt területeken.

Az egyetlen jóváhagyott helyi kezelés a KS számára az alitretinoin gél (Panretin®). Ez egy retinoid, amelyet 4 és 8 hét között kell alkalmazni a hatás észrevétele érdekében, és amelynek fő szövődménye a bőrirritáció, amely egyes esetekben jelentős lehet.

Egyéb helyi kezelések, amelyek hasznosak lehetnek a tumor növekedésének szabályozásában, a következők:

- Intralesionális kemoterápia. A vinblasztin a leggyakrabban használt szer, és nagyon jó eredményeket kínál, az elváltozások elsápadnak és csökkentek, bár általában nem szünteti meg őket teljesen.

- A sugárzás. Hasznos az intralesionális kemoterápiás kezeléshez túl nagy és a szisztémás kezeléshez túl kicsi elváltozások kezelésére. Bár kényelmetlenséget okoz, rövid időn belül megtehető: körülbelül 2 hét, minden héten 3 alkalom.

A lézerterápia és a krioterápia (folyékony nitrogén) szintén hasznos lehet.

RENDSZERES (VAGY ÁLTALÁNOS) KEZELÉS

Kemoterápia

Noha egyes régebbi kemoterápiás szerek önmagukban és kombinációban is nagyon aktívak a KS ellen (doxorubicin, bleomicin, vinblasztin, vinkrisztin és etopozid), a KS jelenlegi szisztémás kezelése magában foglalja az újabb antraciklineket, valamint a paclitaxelt. Az antraciklinek liposzómás készítményének előnye, hogy hosszabb a plazma felezési ideje, magasabb a gyógyszerkoncentráció a daganatokban, és kevesebb toxicitás jelentkezik azokban a szervekben, amelyek nem igényelnek kezelést; vagyis jobb haszon/kockázat arány a hagyományos kemoterápiával összehasonlítva.

Két már jóváhagyott liposzomális antraciklin, a liposzomális doxorubicin (Caelyx®) és a liposzomális daunorubicin (DaunoXome®) vált a diszeminált tüneti KS-ben szenvedő emberek első vonalbeli kemoterápiás kezelésévé. A liposzomális doxorubicin ajánlott adagja 20 mg/m2 három hetente, a liposzomális daunorubiciné pedig kéthetente 40 mg/m2.

Ezek a kezelések nemcsak csökkentik a daganatokat, hanem javítják a nyirokrendszer állapotát, a gyomor-bélrendszeri tüneteket, csökkentik a fájdalmat és a torzító elváltozásokat. A kemoterápia tipikus mellékhatásai, például a hajhullás és a neuropátiák, nem gyakoriak az ilyen típusú gyógyszereknél. Nem társultak még szívbetegséghez sem, olyan szövődményhez, amely korlátozta a nem liposzomális antraciklinek alkalmazását.

A paclitaxel (Taxol®) egy másik jóváhagyott kemoterápiás szer a KS számára, és még antraciklinekkel szemben rezisztens embereknél is nagy hatékonyságot mutatott. Az elvégzett vizsgálatokban megfigyelt válasz átlagos időtartama a leghosszabb a KS kezelésekkel (kb. 10 hónap), de a hajhullás, a myalgia, az arthralgia és a csontvelő szuppressziójának magas aránya kevésbé vonzóvá teszi ezt a terápiát, mint a liposzomális antraciklinek. Ezenkívül beadása 3 órás infúzióból áll. Az ajánlott adag 100 mg/m2 kéthetente vagy 135 mg/m2 3 hetente. Az allergiás reakció elkerülése érdekében egy korábbi kezelést kell alkalmazni, amely magában foglalta a dexametazont, a difenhidramint és a ranitidint vagy azzal egyenértékű anyagot.

Az antiretrovirális kezelés során figyelembe kell venni a paklitaxel lehetséges proteázgátlókkal (PI) és nem nukleozid analógjaival (NNRTI) való kölcsönhatását is, mivel ezek mind a májban metabolizálódnak ugyanazon az úton (a citokróm P450), amely a paclitaxel fokozott toxicitását eredményezheti. Noha kevés adat áll rendelkezésre ezzel kapcsolatban, a toxicitás jelentős növekedéséről számoltak be egy olyan személynél, aki a paclitaxel, a delavirdin (az NNRTI Spanyolországban nem elérhető) és a szakvinavir mellett szed egy személyt. Ezzel szemben egy egyszemélyes farmakokinetikai vizsgálat nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbségeket a korábbi kontrollcsoportokhoz képest, amikor a paklitaxelt indinavirral, ritonavirral, szakvinavirral és nevirapinnal együtt alkalmazták.

Alfa-interferon

Az alfa-interferon egy olyan biológiai válaszmódosító anyag, amely jelentős klinikai válaszokat produkálhat KS-ben szenvedő betegeknél, különösen azokban az esetekben, amikor az elváltozások a bőrre korlátozódnak, és amikor az immunszuppresszió mérsékelt. Hasonló válaszokat kaptunk az alfa-interferon két különböző dózisával (napi 1 millió és 10 millió egység) didanozinnal (Videx®) kombinálva az amerikai ACTG (AIDS Clinical Studies Group) tanulmányában. Ennek a szernek a nagy dózisa azonban magas szisztémás toxicitással jár (láz, hidegrázás, neutropenia, hepatotoxicitás és kognitív károsodás). Fontos szem előtt tartani azt is, hogy azoknál az embereknél, akiknél a CD4 száma 200 sejt/mm3 alatt van, a daganat válasza gyenge és a mellékhatások súlyosbodnak.

Kísérleti kezelések

-Angiogenezis gátlók. Mivel az angiogenezis fontos szerepet játszik a KS patogenezisében, nem meglepő, hogy a kifejlesztett angiogenezis inhibitorok többségét AIDS-ben és KS-ben szenvedő embereknél tesztelik. A következő termékek hosszú távú reakciókat mutattak a klinikai vizsgálatok során: fumagillin, talidomid, metasztát, IL-12 és imatinib.

-Antherpetics. Ez a stratégia a KS-hez társuló herpeszvírus (KSV vagy HHV-8) kezelésén alapul. A meleg férfiaknál végzett MACS kohorsz longitudinális elemzésében azt figyelték meg, hogy a citomegalovírus betegségben (CMV) szenvedőknél a ganciklovir és a foszkarnet alkalmazása társult, bár nem szignifikánsan, de a KS kockázatának csökkenésével. Szükség van azonban olyan prospektív tanulmányokra, amelyek meggyőzőbb adatokat szolgáltathatnak a KS kezelésének ezen lehetséges módjáról.