haladó

Üdvözlünk mindenkit a negyedik poszton Haladó Parkinson-kór.

Hogy beszéljek a DUODOPA® (enterális levodopa-karbidopa) Megtiszteltetés számunkra, hogy María José Catalán, a Clínico San Carlos Kórház mozgásszervi egységének koordinátora Madridban van.

María José sok tapasztalattal rendelkezik a Duodopa®-val kapcsolatban, különböző közelmúltbeli publikációkkal járult hozzá a terápiára adott válasz ismeretéhez, és több mint 40 beteget kezelt ezzel.

Jó reggelt María José, és először is nagyon köszönöm az időt és a rendelkezésre állást. Mi az enterális levodopa-karbidopa infúzió (Európában Duodopa® és az Egyesült Államokban Duopa® néven forgalmazzák; az interjú során a Duodopa®-ra hivatkozunk)?

Ez a levodopa szuszpenziós galenikus képlete, sűrítő karmellóz-nátrium gélben mikronizálva. Bár ez a mondat nagyon technikailag hangzik, gyakorlati szempontból a levodopa-karbidopa gélben történő elkészítéséből áll, amely megkönnyíti annak felszívódását a vékonybélben.

Levodopával (20 mg/ml) és dopadekarboxiláz inhibitorral, karbidopával (5 mg/ml) kombinációban fordul elő. Ez a levodopa és karbidopa arány megegyezik e két anyag arányával a Sinemet Plus®-ban.

100 ml-es patronokban (2000 mg levodopa/500 mg karbidopa) kapható, amelyek csövön keresztül illeszkednek az intraduodenális infúzió hordozható rendszerébe (CADD-LegacyDuodopa pump). Az enterális cső elhelyezését a perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) technikán keresztül végezzük.

A Duodopa® teljes napi adagja három egyedileg beállított adagból áll: reggeli adag, fenntartó adag vagy folyamatos adag és további bolus adagok (extra adag), körülbelül 16 órán át (egyedileg beállított időtartam az egyes betegek igényeinek megfelelően). A nappali beadás mellett, ha orvosilag indokolt, a Duodopa® beadható éjszaka is.

Mi a magyarázat arra, hogy a betegek javulnak?

Amikor a Parkinson-kór kialakul, bár a betegek jó választ mutatnak a levodopára, ez a válasz ingadozóvá válik, vagyis a betegek klinikai javulást észlelnek, amely egybeesik a levodopa hatásával, de a következő adag bevétele előtt a válasz csökken, és ezt úgy érzékelik, mint a tünetek súlyosbodása, nagyobb motorikus esetlenség és néha nem motoros tünetek megjelenése. Amikor ez a klinikai helyzet megjelenik, a neurológusok a pácienstől, igényeiktől és az evolúció klinikai pillanatától függően kezelési stratégiákat alkalmaznak a klinikai helyzet "stabilizálására". Ezeket a stratégiákat fontos tudni, hogy sok klinikai tényező szerint változnak, nincs jobb a másiknál, minden betegnek eltérő stratégiára lehet szüksége az evolúció idejétől és más tényezőktől függően.

A Duodopa® esetében a javulást két körülmény magyarázza:

1.- A levodopa beadása állandóbb lesz, óránként folyamatos adagot adnak be, így az agynak megvan ez az erőforrása a dopamin stabilabb előállításához.

2.- A Duodopa® alkalmazása a vékonybélben lehetővé teszi annak közvetlen felszívódását, megkerülve a gyomor akadályt, amely néha késlelteti a levodopa felszívódását, mivel nem teszi lehetővé a vékonybélbe jutását (a Parkinson-kórban szenvedő beteg gyakran ürül ki) gyomorproblémák).

Mely betegek részesülhetnek előnyben a Duodopa® kezelésből, és milyen előnyökkel és meddig kell számítaniuk?

Minden olyan beteg számára előnyös lehet, aki nem reagál stabilan az orális levodopára. Mivel ez bonyolultabb terápia, mint az orális gyógyszerek, a kezelés megkezdése előtt meg kell próbálnunk más orális gyógyszerek alkalmazását a klinikai válasz stabilizálása érdekében, vagyis meg kell próbálnunk biztosítani, hogy a beteg stabilan javuljon más gyógyszerek támogatásával. Ha azonban nehézségei vannak ennek a célnak az elérésében egy adott betegnél, vagy ha a gyógyszernek vannak mellékhatásai, akkor érdemes elkezdenie a Duodopa® kezelést, és nem halasztani azt, mivel sok beteg számára nagy előnyökkel jár a funkcionalitás és az életminőség szempontjából .

Milyen értékelést vagy teszteket kell elvégezni annak eldöntése érdekében, hogy ezt a terápiát jelezzék-e Parkinson-kórban szenvedő betegnek?

Az első és legfontosabb előfeltétel, hogy a beteg reagáljon a levodopára. Bár ez abszurdnak tűnhet, néha nehéz meghatározni, hogy van-e válasz és annak mértéke; mind a beteg, mind a neurológus (aki a beteg által nyújtott információk alapján értelmezi a tüneteket). Ha nincs egyértelmű bizonyíték a válaszra, vagyis a beteg nem határozza meg a be- és kikapcsolás különböző klinikai helyzeteit, akkor a válasz kiértékeléséhez levodopa-tesztet kell végezni. Ez a teszt a beteg számára is segítséget nyújt, objektíven biztosítja a neurológus előtt azt a klinikai választ, amelyet a Duodopa®-tól elvárhat, arra számítva, hogy ez a válasz a nap folyamán is stabilabb lesz.

Az életkor feltételez valamilyen korlátozást? Milyen ellenjavallatok vagy betegek nem hajlamosak a Duodopa®-kezelésre és miért?

Az életkor nem korlátozza ezt a kezelést, és ez az egyik legnagyobb előnye. Fontos felmérni a beteg kognitív helyzetét, ha mérsékelt kognitív romlást mutat, mérlegelni kell a motoros tünetek stabilitásának előnyét és annak kockázatát, hogy manipulálni tudja a rendszert, vagy akár kihúzhatja a szondát. Ha a kognitív károsodás előrehaladott, úgy gondolom, hogy ezt a kezelési lehetőséget nem szabad megfontolni.

Milyen előnyökkel jár a betegek ezzel a kezeléssel? Javítják-e a motoros szövődményeket, a nem motoros tüneteket, életminőségüket és autonómiájukat?

Ezzel a kezeléssel várhatóan javulni fog az összes olyan motoros és nem motorikus tünet, amely az orális levodopa alkalmazásával javul, ráadásul ezt a javulást a beteg stabilabban érzékeli a nap folyamán. Fontos tudni, hogy a Duodopa®-val történő stabil kezeléssel is lehetséges, hogy a napszakok kevesebb haszonnal járnak, vagy hogy a beteg valamivel rosszabbul érzi magát; de ez az "ingadozás" ritkább és enyhébb lesz, mint az orális levodopa esetében; a beteg betegsége jelentősen csökken. Ez javítja az életminőséget, mivel lehetővé teszi a beteg számára, hogy javítsa és meghosszabbítsa autonómiáját. Idővel az is gyakori, hogy az alvás és az autonómia javul éjszaka, még akkor is, ha a szivattyú nincs éjszaka csatlakoztatva.

Tapasztalataim szerint a válasz optimalizálódik és stabilizálódik, ha a beteg kerüli az "extra adagok" bevételét, és lehetővé teszi, hogy ez a kezelés stabil módon eljusson az agyhoz. Kezdetben, míg az optimális dózis elérése érdekében kiigazítások történnek, talán egy-két hónap alatt, a beteg beveszi a szükséges extra adagokat, és ez hasznos információ lesz a neurológus számára a folyamatos és a reggeli adagok beállításához. El kell kerülni azt a jelenséget, amely egyes betegeknél a klinikai súlyosbodás várhatóan extra adagokat ad. A beteget képezni kell, és a lehető legobjektívebb módon kell érzékelnie a válasz csökkenését; Nem mindig az, hogy rosszabbul érzi magát, vagy más a köze a Parkinson-kórhoz és a kezelésre adott válaszához.

Az ezzel a kezeléssel elért előny időtartamát, ha a beteg a fentiekben ismertetett módon jól kezeli, csak a betegség lefolyása korlátozza. Önmagában a kezelés idővel hatékony marad.

Egy másik fontos szempont a diszkinézia. Minden betegtől és a terápia neurológus általi kezelésétől függ, hogy a dyskinesiák hasonlóan csökkenthetők, fokozhatók vagy fenntarthatók a szájon át történő kezelés tekintetében.

Hosszú időbe telik-e látni a terápia hatását?

A terápia hatása már az első napon feltűnő módon figyelhető meg, bár a végleges dózisokat még nem határozták meg. Fontos tudni, hogy az első napok után a látványos kezdeti hatás csökkenthető, különféle okokból, türelmesnek kell lennünk, és nem szabad bedobnunk a törülközőt!

Néha más gyógyszereket visszavonnak a Duodopa® használatával, és az agy észreveheti hiányukat egy ideig. Ez elsősorban a dopamin agonistáknak tulajdonítható. Egyes neurológusok csak csökkentik őket anélkül, hogy eltávolítanák őket; Tapasztalatom szerint visszavonása (ha nincsenek várható elvonási kockázatok) lehetővé teszi a Duodopa® adagok jobb beállítását, bár egy kevésbé stabil, 1-2 hetes időszak is eltelhet.

Fontos, hogy a beteg tudja, hogy ilyen vagy olyan okból az első napokban bekövetkezett jelentős javulás után a hatás elapadhat, ami azt jelenti, hogy az adag módosítása nem azonnali és kissé több időt igényel. Tapasztalatom szerint azonban 1-2 hónap alatt elfogadhatóan stabilizálódik az illeszkedés.

A Parkinson-kór (mély agyi stimuláció) és az apomorfin-infúzió kapcsán milyen előnyökkel és hátrányokkal jár a Duodopa®?

Az összehasonlítás nem könnyű feladat, bizonyos szempontból nagyon különböző terápiák, ezért nem könnyű összehasonlítani. Általánosságban elmondható, hogy az apomorfin infúzióval szemben a beteg számára az az előnye, hogy könnyebb minden nap elindítani, bár a rendszer beültetése a Duodopa® esetében bonyolultabb, mint az apomorfin esetében, amihez csak a gyógyszer beadásának megkezdése szükséges. . A Duodopa® biztonságosabb, különösen kognitív károsodott betegeknél, a hallucinációk vagy más pszichiátriai szövődmények megjelenése szempontjából. Lehetővé teszi továbbá a parkinsonizmus elleni gyógyszerek többi részének további csökkentését, akár csak a Duodopa® kezelését is monoterápiában, ezáltal csökkentve más gyógyszerek mellékhatásait. A Duodopa® terápiának problémái vannak az infúziós rendszerrel és a sztómával (fertőzés, granulomák stb.); az apomorfin gyakran termel szubkután csomókat.

A mély agyi stimuláció előnye, hogy kevésbé invazív technika, bár az operált betegen az elektródákat és a neurostimulátort internalizálták, és a Duodopa®-ban szenvedő beteg a teljes eszközt külsőleg viseli.

Miután eldöntötték, hogy a beteg jelöltje a Duodopa®-nak, mit kell tenni? Kötelező-e a nasojejunális csővizsgálati szakasz? Mindig kórházi kezelést igényel-e az optimalizálási szakasz a gyógyszeres kezelésre való reagálás érdekében?

Véleményem szerint a nasojejunal tubus teszt fázist el kell végezni, mivel ez lehetővé teszi a dózis kiigazításának első közelítését és tapasztalatot nyújt a páciens számára, hogy objektívebben dönthessen e kezelés beültetéséről.

A Klinikai Kórházban ezt az optimalizálást a kórházi beteggel végezzük, bár vannak olyan csoportok, amelyek ambulánsan végzik. Úgy gondolom, hogy ez erőforrásoktól és tapasztalatoktól függ, és bármelyik lehetőség jó.

Az infúziós eszközre összpontosítva, milyen összetevőket kell figyelembe vennünk?

A próbaidőszak során a nasoduodenalis csövet és a szivattyút, amelyhez csatlakozik. A perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) elvégzése után a belső katéter és a szivattyú, amelyhez csatlakozik. A betegeknek és gondozóiknak meg kell ismerniük a katétert és a szivattyú csatlakozóit, mivel naponta kezelniük kell őket a csatlakoztatáshoz, a rendszer öblítéséhez és leválasztásához.

A gastrostomia kapcsán mi a beavatkozás?

A has felső részén egy kis lyuk készítése egy bent lévő katéter beültetéséhez, amelynek vége a vékonybélbe (duodenum-jejunum) kerül.
Ez egy olyan gasztroenterológusok által jól ismert technika, akik elkötelezettek az endoszkópiák iránt, és általában szedációval hajtják végre, hogy a beteg jobban tolerálja az eljárást.

24 órát meg nem haladó további pihenést igényel.

Szabályozható-e egy másik áramlás a nap különböző időpontjaiban az igényeknek megfelelően?

Jelenleg a rendelkezésre álló erőforrásokkal, ha a páciensnek napközben másfajta gyógyszeráramra van szüksége, azt két periódusra programozott pumpával megoldhatjuk; a beteg vagy a gondozó a nap folyamán kicseréli a szivattyút.

Melyek a leggyakoribb mellékhatások? Milyen gyakran jelennek meg? Mely betegek hajlamosabbak kialakulni?

A leggyakoribb problémák a sztómával vagy az eszközzel kapcsolatosak, amelyek a betegek több mint felénél jelentkeznek idővel.

Fontos, hogy vigyázzunk a sztóma higiéniájára, ily módon megakadályozzuk a fertőzéseket. Bizonyos gyakorisággal azonban megjelennek a granulomák (az idegen testre adott reakcióként megjelenő granulációs szövet), amelyekre érzékenyebb bőrtípusok vannak. A sztóma tisztítását klórhexidinnel kell elvégezni, a csövet nem ajánlott elforgatni, csak belülről kifelé kell mozogni. Az eszköz vonatkozásában belső szonda migráció, csomózás vagy elzáródás fordulhat elő, amelyek csak a rendszer cseréjével oldódnak meg.

A fogyás és a polineuropátia kockázatának problémáira összpontosítva milyen intézkedéseket kell tennünk a kezelésükkel kapcsolatban?

A súlycsökkenés gyakori, bár annak oka még nem bizonyított. A polyneuropathia kockázata alacsony; Legalábbis bizonyos esetekben összefüggésbe hozható a B-komplex vitaminok hiányával, ezért időszakos vizsgálatokat kell végezni, és ha alacsony a szám, adjon be vitamintartalmú kiegészítőket. Neuropathia gyanúja esetén EMG-t kell végezni, és mérlegelni kell a kezelés felfüggesztését, bár ez nem mindig elengedhetetlen.

Milyen a válasz a hosszú távú kezelésre? Sok olyan beteg van, aki lemorzsolódik? Melyek a leggyakoribb okok?

A kezelésre adott válasz hosszú távon fennmarad, a betegség alakulásától függően. Ezért fontos szem előtt tartani, hogy minél tovább késleltetjük a kezelést, annál rövidebb az ellátási idő a beteg számára. Ez a tény figyelemre méltó, mivel nem ritka, hogy a Duodopa® indikációja késik, és a betegség nagyon előrehaladott periódusaiba késik.

Magas a lemorzsolódás, leggyakrabban a sztóma vagy az eszköz szövődményei miatt. A lemorzsolódások százaléka a betegek elégtelen elégedettségéből adódik, ezért fontos, hogy előzetesen dolgozzunk az elvárásokon, hogy azok a lehető legvalóságosabbak legyenek.

Ha a beteg Duodopa-t kap, mi történik a Parkinson-kór többi kezelésével? Általában leállítják őket?

Ez az egyes neurológusoktól függ és változik. Tapasztalataim szerint a Duodopa® kezelésnek nagy előnye, hogy monoterápiában is alkalmazható, de néhány neurológus alacsony dózisú dopamin agonistákat vagy más gyógyszereket tart fenn.

Használható-e a Duodopa® mély agyi stimulációval rendelkező betegeknél?

Használható-e, ha az elektróda programozásának optimalizálása után a betegnek nincs elégséges javulása és motoros ingadozása az orális gyógyszerekkel.

Ha arra gondolunk, hogy a spanyol Parkinson-kórban szenvedők különböző terápiákhoz jutnak-e, mely helyeken és ki kaphatja a Duodopa®-kezelést?

A Duodopa®-kezelést az ország egész területén alkalmazzák, bár vannak nagyobb tapasztalattal rendelkező neurológusok és kórházak, ahol a vezetés sok akadályt állít a gyógyszer magas költsége miatt.

Fontos a gondozó alakja? Változik-e a gondozó állapota a Duodopa®-val kezelt betegeknél?

Bár vannak olyan betegek, akik önállóan tudják kezelni a rendszert, általában ajánlott, hogy a kezelés kialakítása érdekében a betegnek legyen gondozója, aki jártas az infúziós rendszer kezelésében, a csőmosásokban és a sztóma gondozásában.

Egyes tanulmányok a gondozó életminőségének javulását mutatják, mások nem érzékelik a változásokat.

Általánosságban elmondható, hogy a tapasztalatok alapján mi a legfontosabb a Duodopa®-ban?

Javítja sok beteg kezelésre adott válaszát, nagyobb önállóságot és jobb életminőséget biztosítva számukra.

Kutatást végeznek egy új, kisebb szivattyúval, amely lehetővé teszi például az áramlás különböző infúziós sebességű programozását (például nagyobb infúziós sebességet kínál a délutáni órákban, hogy elkerülje az off pillanatokat). Mit tudna mondani erről?

Fontos lesz megismerni ezt az új szivattyút, úgy gondolom, hogy ez nagyon hasznos lesz egyes betegek és klinikai helyzetek számára. Remélem hamarosan megszerezhetjük.

Végül azt mondva, hogy a levodopa infúzióban történő beadásának egyik hátránya, hogy szükség van egy olyan műtéti beavatkozásra, mint például a PEG (gasztrosztómiás cső, vagyis a gyomrot kívülről kommunikáló) elhelyezése. Alternatív megoldásként folyamatos, de szubkután levodopa infúziót vizsgálnak. Mit tudna mondani nekünk a levodopa beadásának erről a módjáról? Látni fogjuk, gondolja a jövőben?

Bizonyos előnyt jelent néhány beteg számára, legalább még egy terápiás lehetőségünk lesz arra, hogy folytassuk a munkát a betegség klinikai javításán. Remélem, hogy a jövőben is találkozunk vele, még türelmesnek kell lennünk és várnunk kell.

Ha többet szeretne tudni a Parkinson-kórról, ne hagyja abba ezeket a cikkeket.

Diego Santos
Neurológus a kórházban Arquitecto Marcide de Ferrol
A Curemos el Párkinson Alapítvány alelnöke