Chilei sebész. 59. évfolyam - 1. szám, 2007. február; P. 5-9
VIZSGÁLATI CIKKEK
A hasfal spontán véraláfutásai *
A hasfal spontán hematómái
Dr. Rafael Cerdán P. 1, Sandra Paterna L. 1, María Eugenia Guillén S. 2, Sonia Cantín B. 1, Joaquín Bernal J. 1 Jesús María Esarte M. 1
1 Általános sebészeti szolgálat. 2 Radiodiagnosis Service. "Miguel Servet" egyetemi kórház, Zaragoza, Spanyolország.
ABSZTRAKT
Bevezetés: A hasfal spontán hematoma (HEPA) egy ritka entitás, amelyet nehéz diagnosztizálni más akut folyamatokkal való klinikai hasonlósága miatt. Általában antikoaguláns kezelést követő betegeknél jelenik meg, és hirtelen megjelenése akut hasi fájdalomként jellemzi. A műtét a legtöbb esetben elkerülhető, ha képalkotó vizsgálatokkal helyesen diagnosztizálják. Klinikai megfigyelések: 12 HEPA-esetet mutatunk be szolgálatunkban 1999 és 2005 között, és áttekintettük ezt az entitást az etiológia, a kiváltó tényezők, a diagnózis és a kezelés szempontjából. Következtetés: A HEPA-kezelésnek konzervatívnak kell lennie, fenntartva a műtétet azokra az esetekre, amelyek az aktív vérzés miatt hemodinamikai romlást mutatnak.
KULCSSZAVAK: Hematoma, hasfal, akut has, antikoaguláns kezelés.
ÖSSZEFOGLALÁS
Bevezetés: A hasfal spontán hematoma ritkán fordul elő, és más akut folyamatokkal való klinikai hasonlósága miatt nehéz diagnosztizálni. Általában antikoaguláns terápián átesett betegekkel társul, és hirtelen megjelenése, például akut hasi fájdalom jellemzi. A műtét elkerülhető a legtöbb betegben, ha képalkotó vizsgálatokkal helyesen diagnosztizálják a hematomát. Klinikai megfigyelések: 12 hasi fal spontán hematoma esetét mutatjuk be 1999 és 2005 között, és áttekintjük ennek a klinikai entitásnak az etiológiáját, a kiváltó tényezőket, a diagnózist és a kezelést. Következtetés: A hasfal spontán haematoma kezelésének tartósítószeresnek kell lennie, fenntartva a műtétet azokra az esetekre, amelyek tartós vérzéssel okoznak hemodinamikai kompromisszumot.
KULCSSZAVAK: Hematoma, hasfal, akut has, antikoaguláns terápia
BEVEZETÉS
A hasfal spontán hematomái (HEPA) ritkán előforduló entitások, amelyek klinikai megnyilvánulásaik (hasi fájdalom, tapintható tömeg és a peritoneális irritáció jelei) miatt néha nagy diagnosztikai nehézségekkel járnak, ami differenciáldiagnózist igényel az akut hasban kialakított más folyamatokkal. koncepció. Megjelenhetnek műtéti beavatkozás, terhesség, paroxizmális köhögési varázslatok és egyéb okok miatt. Az antikoaguláns kezelés a fő körülmény, amely ehhez a betegséghez kapcsolódik. Hatással lehetnek a hasfal bármely helyére, de a leggyakrabban (az alsó epigasztrikus artéria megrepedésének következményeként) az elülső végbél izomhüvelyét írják le. Gyakrabban fordulnak elő nőknél és diagnosztizálásuk során a képalkotó tesztek, mint például az ultrahang és a számítógépes tomográfia (CT), alapvető szerepet játszanak. A vizsgálat célja annak bemutatása, hogy kezelésének kezdetben konzervatívnak kell lennie, és hogy kevés betegnek van szüksége műtétre, amely általában hemodinamikai következményekkel járó aktív vérzés esetén fordul elő.
ANYAG ÉS MÓDSZER
Retrospektív vizsgálatot végeztek a kórházunkban HEPA-val diagnosztizált és kezelt betegek körében 1999. január és 2005. december között. Az értékelt paraméterek a következők voltak: életkor, nem, klinikai megjelenési forma, hajlamosító tényezők, kiváltó tényezők, kiegészítő vizsgálatok, a kezelés típusa (konzervatív vagy műtéti), morbiditás és mortalitás, valamint kórházi tartózkodás.
EREDMÉNYEK
A vizsgálati periódus alatt kórházunkban 106 hasfal hematomát kezeltek, 94 traumás eredetű volt, és csak 12 eset (11,3%) spontán. Három férfi (25%) és 9 nő (75%) volt, átlagéletkoruk 72,5 év (57-90 év).
Az összes eset hasonló klinikát mutatott be, amely hirtelen és akut hasi fájdalomból állt, valamint a hasfal tömegének megjelenésével.
A hajlamosító tényezőket tekintve 5 betegnél (41,6%) volt artériás hipertónia (HT), közülük kettő dicoumarin-gyógyszeres kezelésben részesült. Egy betegnél (8,33%) krónikus limfoid leukémia (CLL) volt, eseteink közül 3 (25%) kapott kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) kezelést. Egy esetben (8,33%) anamnézisben volt antitrombocita-terápia, és a vizsgált alanyok közül csak egynél (8,33%) hiányoztak hajlamosító tényezők.
A kiváltó tényezőket tekintve 5 betegnél (41,6%) a lehetséges ok ismeretlen volt, bár ez valószínűleg nem túl aprólékos anamnézisnek köszönhető. További 5 esetben (41,6%) tartós köhögés jelentkezett, ezek közül 3 esetben korábban hasi műtét volt. A székrekedés miatti defekációs erőfeszítések 2 betegnél (16,7%) voltak jelen.
A diagnózist minden esetben képalkotó technikákkal állítottuk fel vagy erősítettük meg, 5 esetben hasi ultrahangot (41,6%), kontraszt CT-t 3 esetben (25%), a fennmaradó 4-ben (33,4%) mindkét technikát alkalmaztunk.
Az összes beteget a Sebészeti Szolgálat értékelte, és 10 esetben (83,33%) konzervatív kezelést hoztak létre, átlagosan körülbelül 20 napos periódus alatt a hematoma reszorpcióját elérve komplikációk regisztrálása nélkül. Csak két esetet (16,66%) kezeltek műtéti úton, az egyiket a CT kimutatta aktív és tartós vérzés, a másik a diagnosztikai kétségek fennállása miatt egy lehetséges hasfal sérv mellett, amelyet képalkotási technikákkal nem lehet megoldani. Mindkét esetben a hematoma kiürítését és a vérző erek közvetlen vérzéscsillapítását hajtották végre.
Csak 2 esetben (16,66%) volt szükség a vér térfogatának pótlására 2-3 egység csomagolt vörösvértest beadásával; ezek az esetek megfelelnek az alacsony vérszint miatt az aktív vérzésű betegnek és annak, akinek kórtörténetében CLL volt. hemoglobin és hematokrit értékét, amelyekből korábban kiindult.
A kórházi tartózkodás átlagos hossza 19,25 nap volt, a határértékek 0 és 80 nap között változtak. Figyelembe kell venni, hogy egyes esetekben a kórházi kezelés oka nem a haematoma volt, hanem más, közepesen intenzív súlyosságú betegségek, amelyek megmagyarázzák az általuk bemutatott elhúzódó kórházi tartózkodást, és ezeket ezeknek a betegségeknek kell tulajdonítani.
Minden eredményünket az 1. táblázat foglalja össze.
VITA
A HEPA ritka klinikai entitás, amelyet általában az alsó epigasztrikus artéria vagy a has elülső végbélizomának kis ereinek repedése okoz. Rendszerint komplikációként jelentkezik azoknál a betegeknél, akik dikoumarinokat és/vagy kis molekulatömegű heparinokat kapnak nagy dózisokban, 1-4. Összekapcsolódtak fertőző betegségekkel (különösen tífuszos lázzal), vérdiszkráziákkal, kollagénbetegségekkel, magas vérnyomással stb. 5. A korábbi hajlamosító tényezők mellett más kiváltó tényezők is fellépnek, amelyek növelik a hasi izmok feszültségét (tartós köhögés, hányás, terhesség, ascites, székrekedés), vagy közvetlenül traumatizálják az izmokat (korábbi laparotomiák, paracentézis és intraabdominális injekciók) 6. Közülük a köhögés a leggyakrabban érintett kiváltó tényező 7 .
Hatással lehet a hasfal bármely helyére, de a rectus hüvely helyzete a leggyakoribb, és általában az alsó epigasztrikus artéria megrepedése miatt következik be. Az a tény, hogy ez gyakoribb a nőknél, annak köszönhető, hogy az epigasztrikus artériák megmaradt nyújtási sérülések és a terhesség alatti hasi átmérő növekedése 5,6. Sokkal ritkábban a vérzést a rectus izom rostjainak sérülése okozza. .
A haematoma általában az 5 infraumbilicalis régióban jelenik meg, mivel a Douglas félköríves vonala alatt nincs a hátsó rectus hüvely. Ez lehetővé teszi, hogy a hasi zsigerek és az izom között csak a hashártya és a transzversalis fascia legyen, ami kevésbé védi az alsó epigastricus ereket és magát az izmot. Ugyanezek az okok magyarázzák, hogy ez az entitás miért képes szimulálni az akut hasat a vérzést okozó peritoneális irritáció következtében, amely hasi fájdalmat és védekezést okoz. Mindez szükségtelen műtéti beavatkozásokhoz vezethet, amelyek elkerülhetők egy korai és helyes diagnózissal 9,10 .
A klinikát hirtelen és heveny fájdalom előzi meg, és egy olyan tapintható tömeg megjelenésével jár, amelyet, ha még mindig az összehúzódott izommal éreznek, a Fothergill 3,5, 11 jelnek hívják. Néha hányinger és alacsony fokú láz jelenhet meg 12, végül vizelési tünetek jelentkezhetnek a hólyag összenyomódása miatt 13 .
A modern képalkotó technikák megjelenése előtt a diagnózist laparotómiával végezték; Teske az 1946-ban közzétett 100 eset elemzésében megállapította, hogy a betegek csak 17% -át diagnosztizálták helyesen, anélkül, hogy műtéti beavatkozást igényelt volna. 14 .
Manapság az ultrahang és a CT a választott technika a helyes diagnózis eléréséhez 15. Az ultrahang vértelen, egyszerű és hozzáférhető technika a sürgősségi helyiségben; általában ez az első elvégzendő vizsgálat, amely irányítja a diagnózist 16. A leggyakoribb lelet egy helyet elfoglaló elváltozás, amely lágy szövetekben helyezkedik el, heterogén és más hipoechoikusakkal váltakozó hipoechoikus területekkel. A hasi CT elvégezhető kontrasztdal vagy anélkül, és lehetővé teszi a hematomák különböző típusokba sorolását a megfigyelt eredmények alapján. A hematoma homogén vagy heterogén gyűjteményként jelenik meg, az izomban, lehetővé téve a hiperfeszültség területeinek kimutatását az első órákban.
A mágneses rezonancia képalkotás szintén hasznos lehet a régóta fennálló hematoma megkülönböztetésében olyan daganatoktól, mint a lipómák, hemangiomák vagy neurofibromák, amelyeket nehéz kimutatni CT-vel 17 .
A választott kezelésnek kezdetben konzervatívnak kell lennie, pihenésből, fájdalomcsillapítókból és gyulladáscsökkentőkből áll. Haemodinamikai következményekkel járó aktív vérzés esetén műtéti kezelésre lehet szükség a hematoma kiürítéséhez és a vérző erek hemosztázisának végrehajtásához, néha szükségessé téve az epigasztrikus artéria 5,18 ligálását. A kezelésben is alkalmazott másik eljárás a vérző erek embolizálása intervenciós vaszkuláris radiológiai technikákkal 19 .
Ennek a folyamatnak a mortalitása általában hipovolémiás sokknak köszönhető, és 4% -ra becsülik, bár egyes szerzők szerint operált betegeknél ez 18% -ot, antikoagulált betegeknél pedig akár 25% -ot is elérhet .
HIVATKOZÁSOK
1. Zainea GG, Jordan F. Rectus hüvely hematoma: patogenezisük, diagnózisuk és kezelésük. Am Surg 1998; 54: 630-633. [Linkek]
2. Gocke JE, MacCarty RL, Foulk WT. Rectus hüvelyes hematoma: diagnózis számítógépes tomográfiai letapogatással. Mayo Clin Proc, 1981; 56: 757-761. [Linkek]
3. Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Rectus hüvely hematoma: diagnosztikai osztályozás CT-vel. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64. [Linkek]
4. Barry TL, Butt J, Awad ZT. Spontán rectus hüvelyes hematoma és egy elülső kismedencei haematoma az antikoaguláció szövődményeként. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3327-3328. [Linkek]
5. Rosell Pradas J, Guerrero Fernández-Marcote JA, Vara Thorbeck R. A rectus abdominis izomzatának hematoma, mint akut hamis has (három eset hozzájárulása). Rev Esp Enf Ap Digest 1988; 74, 385-387. [Linkek]
6. Simón Adiego C, Ferri Romero J, Molina Escobar B, Alarcón López A, Tortosa Sánchez A, Carrera Gutiérrez J, et al. A rectus hüvely haematoma: négy új eset hozzájárulása. Cir Esp 2000; 67: 200-203. [Linkek]
7. Titone C, Lipsius M, Krakauer JS. A rectus abdominis izom spontán hematoma: 50 eset kritikus áttekintése, kiemelt figyelmet fordítva a korai diagnózisra és kezelésre. Sebészet 1972; 72: 568-572. [Linkek]
8. Verhagen HJM, Tolenaar PL, Sybrandy R. A rectus abdominis izomzatának hematoma. Eur J Surg 1993; 159: 335-338. [Linkek]
9. Soria-Aledo V, Carrasco-Prats M, Flores-B lelkész, Aguilar-Jiménez J, Corral de la Calle M, Aguayo-Albasini JL. A rectus hüvely hematoma. A képalkotó tesztek elkerülik a felesleges laparotomiákat. Cir Esp 2002; 71: 330-332. [Linkek]
10. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernandez Q, Ortiz S, et al. Az ultrahangvizsgálat és a számítógépes tomográfia csökkenti a hasi rectus hüvely hematoma szükségtelen műtétjét. Br J Surg 1997; 84: 1295-1297. [Linkek]
11. Fothergill WE. Hematoma a hasfalban, a kismedence új növekedését szimulálva. Br Med J 1926; 1: 941-942. [Linkek]
12. Lohle PNM, Puylaert JBCM, Coerkamp EG, Hermans ETH. Nem tapintható rectus hüvelyes hematoma, amely klinikailag vakbélgyulladásként álcázódik: USA és CT diagnózis. Abdom Imaging 1995; 20: 152-154. [Linkek]
13. Hill SA, Jackson MA, Fitzgerald R. Visceralis sérülést utánzó hasfali hematoma: a CT-vizsgálat szerepe. 1995. évi sérülés; 26, 605-607. [Linkek]
14. Teske JM. A rectus abdominis izomzatának haematoma: esetjelentés és 100 eset elemzése irodalomból. Am J Surg 1946; 71, 689-695. [Linkek]
15. Goodman P, Raval B. A hasfal CT-je. Am J Roentgenol 1990; 154: 1207-1211. [Linkek]
16. Pár E, García-Granero M, Zaragozá E, Ripoll F, Checa F. A rectus abdominis izom spontán hematoma mint akut hasi tényező. Cir Esp 1999; 66: 276-277. [Linkek]
17. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, Uetani M, Mori M, Fujimoto T, et al. Spontán rectus hüvely hematomák: klinikai és radiológiai jellemzők. Abdom Imaging 1996; 21: 58-61. [Linkek]
18. García képviselő, Martín ML, Bonachía O, Lázaro J, Butrón T, García J, et al. A hasfal spontán hematoma: az akut has ritka oka. Cir Esp 2001; 69: 616-618. [Linkek]
19. Levy JM, Gordon HW, Pitha RN, Nykamp PV. Gelfoam embolizáció a rectus hüvely hematoma vérzésének szabályozására. Am J Roentgenol 1980; 135: 1283-1284. [Linkek]
20. Aznar R, Serrano R, Lacasa J, Velázquez J, Ziad F. Az akut kolecisztitist szimuláló rectus hüvely hematoma: az akut has ritka oka. Rev Clin Esp 1989; 185: 104. [Linkek]
21. Miralles Basseda C, Rosell Gratacos A, Gelonch Romeu J, Campus Ausas I, Monreal Bosch M, Oller Sales B. A hasfal hematoma és a kalcium-heparin szubkután. Rev Clin Esp 1991; 188: 71-72. [Linkek]
* 2006. július 11-én kapott és 2006. augusztus 11-én fogadta el közzétételre.
Levelezés:
Dr. Rafael Cerdán Pascual
Isabel la Católica 1-3. 50009-Zaragoza, Spanyolország
e-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Of. 401
Tel .: (56-2) 22362831
Fax: (56-2) 22351741