A WHEC klinikai gyakorlati és kezelési útmutatója az egészségügyi szolgáltatók számára. A női egészségügyi és oktatási központ (WHEC) által odaítélt oktatási támogatás.

E dokumentum célja az intrauterin levonorgesztrel (LNG-IUS) és a réztartalmú (TCu380A) intrauterin fogamzásgátlás biztonságosságával és hatékonyságával kapcsolatos bizonyítékok megvitatása. Az IUD szélesebb körű alkalmazásának elérése érdekében a megfelelő jelölt nők körében az egészségügyi szolgáltatóknak meg kell érteniük az IUD használatának kockázatait, előnyeit, javallatait és ellenjavallatait. Az Egyesült Államokban jelenleg két IUD áll rendelkezésre: 1) a réz TCu380A és 2) a levonorgesztrel intrauterin rendszer (LNG-IUS). Egyre több bizonyíték bizonyítja az IUD biztonságosságát és hatékonyságát, valamint potenciális szerepüket a nem kívánt terhességi rátákban.

Történelmi perspektíva:

Az IUD technológia hosszú utat tett meg azóta, hogy az első műanyag IUD (a Lippes hurok, a Margulies spirál, a Saf-T-tekercs és mások) megjelent a színen a helyszínen.

Az USA-ban jelenleg kapható méhen belüli fogamzásgátlók (IUC) felsorolása:

Az IUD korszerűbb gyógyszer, amely vagy rézet, vagy progesztint tartalmaz a készülék fogamzásgátló hatásának fokozására. Ezeket a gyógyszeres spirálokat intrauterin eszközöknek (IUC) nevezik. A progesztint tartalmazó eszköz intrauterin rendszerként (IUS) is ismert. A modern IUC-k három kategóriába sorolhatók:


  • Réz IUC-k;
  • Progesztin felszabadító IUC-k;
  • Nem gyógyszeres (inert) IUD

Az Egyesült Államokban jelenleg elérhető kétféle IUC, a TCu380A (ParaGard ®) és a levonorgesztrelt felszabadító IUC (Mirena ® LNG-IUS). Ugyanakkor az egész világon további inert réz és IUD állnak rendelkezésre. Ilyen például a keret nélküli IUC (GyneFix ®), amely egy nejlonhuzalra rögzített rézcsövekből készül (4). A keret nélküli IUC több országban is elérhető, az Egyesült Államokban azonban nem. Több rézhengerből áll, a többi IUC-k közös műanyag váza nélkül. Keret nélküli LNG-IUS is fejlesztés alatt áll. A keret nélküli eszközök korai generációja magas kidobási sebességgel társult, de úgy tűnik, hogy a hátsó bevezető rendszerek, amelyek az eszközt a myometriumba rögzítik, megoldották ezt a problémát. Ezek a keret nélküli IUC-k ugyanolyan hatékonyak, mint a hagyományos IUC-k, és valószínűleg jobban alkalmazkodnak a méh üregének alakváltozásaihoz (4) .

Az alábbi táblázat áttekintést nyújt az USA-ban jelenleg elérhető két IUC-ról (5):

Réz TCu380A (ParaGard ®) IUD-LNG (Mirena ®) paraméterek
Hatékonyság
A terápiás hatás időtartama, év
A terhesség első évének aránya, a tökéletes használat
A terhesség első évének használatának aránya, a
7 éves kumulatív terhességi ráta,
10 éves kumulatív terhességi ráta,		 > 99%
12.
0,6%
0,5–0,8%
1,6%
2,2%		 > 99%
7
0,1%
0,1% - 0,2%
1,1%
-----
Hormonális Ne;
Rézprés		 Igen,
Levonorgestrel sajtó
Felhasználási idő Akár 10 éves reverzibilis fogamzásgátlás Legfeljebb 5 év reverzibilis fogamzásgátlás
Nullparous nőknél történő alkalmazása Igen,
Nőknél alkalmazható, a paritástól függetlenül		 Ne,
Olyan nőknek ajánlott, akiknek legalább egy gyermekük született
PID-ben szenvedő nőknél alkalmazható Igen,
Azonban nem alkalmazható akut PID-ben szenvedő nőknél, vagy a jelenlegi viselkedés a PID magas kockázatára utal.		 Ne,
Az akut PID vagy az anamnézisben szereplő PID ellenjavallat, hacsak nem történt később intrauterin terhesség.

A cselekvés mechanizmusa:

Számos különböző hatásmechanizmust javasoltak a réztartalmú IUD-ok esetében. Ide tartozik a spermiumok migrációjának és életképességének gátlása, a petesejt szállítási sebességének változása, valamint a petesejt károsodása vagy megsemmisítése. A bizonyítékok arra utalnak, hogy ezek a megtermékenyítés előtti hatások jelentik a réz IUD terhességének megelőzésének fő hatásmechanizmusát. Megtermékenyítés utáni hatások is előfordulhatnak, beleértve a megtermékenyített petesejt károsodását vagy megsemmisülését (6). Ezen hatások mellett az LNG-IUS az endometrium elnyomását okozza, és megváltoztatja a méhnyak nyálka mennyiségét és viszkozitását. Minden hatás mind a megtermékenyítés, mind a megtermékenyítés után beültetés előtt jelentkezik. Összefoglalva az IUC-k jelenlegi tudományos mechanizmusát:

A spermiumokra gyakorolt ​​hatás:


  • A méh üregében található steril idegen test reakció biokémiai és sejtszintű változásokat eredményez, amelyek mérgezőek lehetnek a spermiumokra;
  • A TCu380A-ból felszabaduló réz spermicid vagy citotoxikus;
  • A nyaki nyálka LNG-IUS általi megvastagodása akadályozhatja a spermium transzportját a méhnyakon keresztül (6) .

A megtermékenyítésre gyakorolt ​​hatás:


  • A megtermékenyített petesejtek számának jelentős csökkenése az IUD-használók petevezetékeiben azokhoz a nőkhöz képest, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást.

Hatások az endometriumra (6):


  • A TCu380A növeli a leukocitákat az endometriumban;
  • Mindkét IUC megváltoztatja a citokineket és az integrineket az endometrium bélésében;
  • Az LNG-IUS az endometrium elnyomását, elvékonyodását és szekrécióját okozza.

Tanácsadás és a betegek kiválasztása:

Azok a nők, akiknek a következő betegségei vannak, amelyek esetében az intrauterin eszköz optimális módszer lehet (8): cukorbetegség, tromboembólia, menorrhagia, dysmenorrhoea, szoptatás, emlőrák és májbetegség. Azoknak a nőknek, akik az IUD-t családtervezési módszerként használják, meg kell érteniük, hogy mikor kell visszatérniük az ellenőrzésre, és ki kell értékelni az IUD-húrok ellenőrzését. Általában a nőket az IUD behelyezése után 1-4 héttel újra kell értékelni. A TCu380A rezet használó nőknél a menstruáció hiányában terhességi tesztet kell készíteni; a terhességi teszt pozitív eredménye azonnali szakmai látogatást eredményezhet a méhen kívüli terhesség kizárása érdekében. Az LNG-IUS-t használó nőknél gyakori az amenorrhoea. Azonban egy nőnél, aki elmulaszt egy pontot és fájdalmat tapasztal, ki kell zárni a méhen kívüli terhességet. A nőket tájékoztatni kell a kismedencei fertőzés figyelmeztető jeleiről, különösen a készülék behelyezését követő első hónapban, amikor a kismedencei fertőzés kockázata megnő.

Ellenjavallatok:

Az intrauterin fogamzásgátláshoz viszonylag kevés az ellenjavallat. Bármely módszer mérlegelésekor a fogamzásgátlókat és azok nem fogamzásgátló előnyeit mérlegelni kell az alternatív fogamzásgátló módszerekkel a kockázatokkal, valamint a nem szándékos terhesség kockázataival.

Méhen belüli fogamzásgátlók (IUC) és a kismedencei gyulladásos betegség (PID) kockázata:

Szétválik a PPE kockázat IUC-val való észlelése és a valós kockázatra vonatkozó adatok között. A WHO 12 IUC-vel végzett randomizált klinikai vizsgálatának elemzése azt jelzi, hogy a PID előfordulási gyakorisága az IUC-felhasználók számára nagyon alacsony, és inkább a beillesztéshez és a nemi úton terjedő betegségek kórelőzményéhez kapcsolódik, mint magához az IUC-hoz (10 Az ebben az elemzésben értékelt 22 908 IUC-inszerció között a PID előfordulása 1,6 nő/1000 nőév volt (10). A legmagasabb PID előfordulási gyakoriság a beillesztést követő 20 napon belül jelentkezett (9,6 eset/1000 nőév), és ez az arány drasztikusan csökkent ezen időn túl (1,38 eset/1000 év).-Nő> 21 nappal a behelyezés után), és akár 8 évig tartó követésig alacsony marad. Az adatok arra engednek következtetni, hogy az IUC-k alacsony STD-kockázattal rendelkező felhasználóinak nincs túlzott PID-aránya. A klinikusoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy a kismedencei fertőzés gyakran társul nemi úton terjedő organizmusokkal (például chlamydia és gonorrhoea), és a nemi úton terjedő betegségek kockázatának kitett nők nem alkalmasak az IUC-ra.

A Pap-kenetben azonosított tünetmentes IUD és Actinomyces beteg:

IUD és méhen kívüli terhesség:

Nem valószínű, hogy a méhen kívüli terhesség az IUD-felhasználóknál fordul elő, mert a terhesség olyan ritka. Az IUD alkalmazása nem növeli a nők kockázatát az méhen kívüli terhességre, bár egy ritka terhesség, amely az IUD használatával történik, nagyobb valószínűséggel méhen kívüli terhesség az általános populációhoz képest. Az IUD-val kapcsolatos fogamzásgátlási kudarcok körülbelül 3-5% -a méhen kívüli, az arány valamivel magasabb az LNG-IUS-felhasználóknál (15). A TCu380A-felhasználók 90% -kal kisebb eséllyel rendelkeznek méhen kívüli terhességgel, mint a nem fogamzásgátló nők. 12 éves korban a TCu380A méhen kívüli terhesség kumulatív aránya 0,4%. Ha a terhesség in situ spirállal történik, azonnal meg kell határozni a terhesség helyét. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala jóváhagyása megjegyzi a gyógyszergyártók által a méhen kívüli terhességek forgalomba hozatali jóváhagyásának támogatására benyújtott adatokat, mivel az alábbiakban felsoroljuk a fogamzásgátló módszerrel történő terhességek arányát (15):

Fogamzásgátló módszer Méhen kívüli terhesség/minden terhesség
Levonorgestrel méhen belüli eszköz 1: 2
Réz méhen belüli eszköz 1:16
Progeszteron méhen belüli eszköz 1: 4
Tubális sterilizálás 1: 3
Csak norgestrel-tabletta 1:21
Csak noretindron tabletta 1:20
Kombinált tabletták 0
Az összes nő 1:50

Hormonális mellékhatások:

A választható LNG IUS eltávolításának leggyakoribb okai a hormonális mellékhatások (beleértve a hirsutizmust, pattanásokat, súlyváltozásokat, nabusea, fejfájást, hangulatváltozásokat és a mell érzékenységét) az alkalmazás első 36 hónapjában (16). Az LNG-IUS felhasználóinak a haj- és bőrelváltozások, valamint a fejfájás miatt is több lemorzsolódásuk van, mint a réz IUC-felhasználóknak. Ezek a panaszok a levonorgesztrel szisztémás hatásainak lehetnek, bár a levonorgesztrel plazmaszintje alacsony (16). Az IUS hormonális panaszok miatt történő korai abbahagyása az LNG-nél az öt évnél idősebb nők körülbelül 12% -ánál fordul elő. Az LNG-IUS-felhasználók 12% -ában kismértékű funkcionális petefészek-cisztákról számoltak be, a ciszták általában tünetmentesek és néhány éven belül megszűnnek.

Beillesztés és törlés:

Ahelyett, hogy korlátozná az IUD behelyezését a normális menstruáció utáni első 7 napra, a szolgáltató bármikor behelyezheti az IUD-t, kellő biztosítékot biztosítva arra, hogy a nő nem terhes. A negatív terhességi teszt dokumentálása ajánlott azoknak a nőknek, akiknek nem egyértelmű az ovuláció időzítése vagy a fogamzásgátlás "megkérdőjelezhető" megfelelősége van. A terhességi tesztet legalább 2 héttel le kell szerezni a védtelen közösülés utolsó epizódja után. A fogamzásgátló hatás kezdete csapatonként változik. A TCu380A réz a behelyezés után azonnal hatékony, és nők számára sürgősségi fogamzásgátlóként is alkalmazható egyetlen védtelen közösülés után 5 napon belül. A réz TCu380A szintén hatékonyabb, mint a hormonális sürgősségi fogamzásgátlók (24). Az LNG-IUD csak akkor hatékony, ha a menstruáció kezdetétől számított 7 napon belül behelyezik. Ha a készüléket több mint 7 nappal a menstruáció után helyezik be, akkor óvszerrel vagy absztinenciával ellátott kiegészítő fogamzásgátlást kell alkalmazni 7 napig.

Az IUC használata és hatékonysága:

Kiutasítás az IUC-ból:

A használat első évében a TCu380A-ban szenvedő nők 3–10% -ában és az LNG-IUS-ban szenvedők 6% -ában történik kiutasítás (18). A kiutasítás kockázati tényezői: nulliparitás, menorrhagia, súlyos dysmenorrhoea, a kiutasítás előtt (az ismételt kiutasítás 30% -os valószínűsége), 20 év alatti életkor és a második trimeszterben történő abortusz után vagy közvetlenül a szülés után történő behelyezés. A kiutasított IUC tünetei: görcsök, hüvelyváladék, áttörés vagy post-coitalis vérzés vagy foltosodás, férfi vagy női dyspareunia, hosszúkás vagy hiányos láncok, vagy tapintható IUC a méhnyakban vagy a hüvelyben. Folyamatos kiutasítás gyanúja esetén a nőnek azonnal orvosi ellátást kell kapnia. Ha nincs terhesség vagy fertőzés, és a kiutasítás befejeződött, az orvos új IUC-t helyezhet be.

Méh perforáció:

Menstruációs rendellenességek és dysmenorrhoea:

Az LNG-IUS mind a menstruációs vérveszteség csökkenésével, mind a nem tervezett vérzés epizódjaival társul, amelyek a helyre korlátozódhatnak. A kiszámíthatatlan vérzések előfordulási gyakorisága magasabb a használat első hat hónapjában, bár az LNG-IUS használatával előfordulhatnak epizódok. Az amenorrhea-ban szenvedők aránya a használat időtartamával növekszik (20). Hat hónapos használat után a felhasználók 44% -ának van amenorrhea, 25% -ának oligomenorrhoea, és 25% -ának nem tervezett lokalizációja, a többieknél normális vagy erős vérzés tapasztalható. 24 hónapos használat után 50% -nak van amenorrhoea, 25% -ának oligomenorrhoea és 11% -nak lokalizációja van, a jelentés ismét normális vagy erős vérzés marad (5) (16) (20). Az amenorrhoea az LNG-IUS-felhasználóknál az endometrium decidualizációjának és atrópiájának köszönhető; egy év alatt a legtöbb nőnek ovulációs ciklusa van.

Sürgősségi fogamzásgátlás:

A réztartalmú IUD beillesztése védtelen közösülés után hatékony védelmet nyújt a terhesség ellen, míg az LNG-IUS-t nem szabad erre a célra használni (24). A randomizált, kontrollált inszerciós vizsgálat összehasonlította a réz T200-at (200 nő) a váratlan kezeléssel a nem védett szex után (100 nő) (21). A várakozásoknak megfelelően a terhesség kockázata az IUD behelyezése után a figyelő várakozási csoportban a kockázat 10% -a volt. Konszenzus az, hogy az IUC TCu380A a nem védett szex után 120 órán belül elhelyezhető, mint sürgősségi fogamzásgátlás, és 98,1% -ban hatásos a többpáros nőknél és 92,4% a semmissé vált nőknél.

Az LNG-IUS alkalmazása Tamoxifennel:

IUD immunhiányos nőknél:

Méhen belüli fogamzásgátlóval történő terhesség eredménye:

Egyéb hatások: Az irodalomban nem növekszik az intrauterin fogamzásgátlásnak tulajdonítható abnormális méhnyak citológia előfordulása.

Összegzés:

Ajánlott olvasmány:

  • Nemzeti Egészségügyi Intézetek (NIH)
    Fogamzásgátlás

    • fogamzásgátlás

    Referenciák: