A Spanyol Gyermekgyógyászati ​​Szövetség egyik fő célja a gyermekgyógyászat különböző területeiről szóló szigorú és naprakész tudományos információk terjesztése. Az Anales de Pediatría az Egyesület tudományos kifejező testülete, és ez a hordozó, amelyen keresztül a munkatársak kommunikálnak. Eredeti műveket tesz közzé a gyermekgyógyászat klinikai kutatásairól Spanyolországból és Latin-Amerikából, valamint az egyes szakterületek legjobb szakemberei által készített áttekintő cikkeket, az éves kongresszusi közleményeket és a Szövetség jegyzőkönyveit, valamint a különböző társaságok/szakorvosok által készített cselekvési útmutatókat. A spanyol gyermekgyógyászati ​​szövetségbe integrált szakaszok. A spanyol ajkú gyermekgyógyászat referenciáját a folyóiratot a legfontosabb nemzetközi adatbázisok indexelik: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica és Index Médico Español.

Indexelve:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

kontra

A ductus arteriosus egy olyan szerkezet, amely a magzati fejlődés során nyitott marad a magas prosztaglandinszintek hatása miatt 1. Születés után a prosztaglandinszint csökken, és a ductus természetes tendenciája, hogy spontán bezárul az élet első 3 napjában. Koraszülött csecsemőknél, különösen tüdőbetegeknél, ezek a változások nem ugyanúgy következnek be, és a csatorna valószínűleg 2. születés után is nyitva marad (patent ductus arteriosus [PDA]). A ductus arteriosus tartós fennmaradása jelentős aortopulmonalis shunt-nal megnehezítheti a koraszülők fejlődését; megfigyelték, hogy az intraventrikuláris vérzés, a nekrotizáló enterocolitis, a bronchopulmonalis dysplasia és a 2-5. A PDA előfordulása a terhesség korától és születési súlyától függően változik, és annál magasabb, minél alacsonyabb a testsúly és a terhességi kor; nagyon alacsony születési súlyú koraszülötteknél, akiknek légzési distressz szindróma van, az élet harmadik napján megközelíti a 40% -ot 2,6,7. Osztályunkon a PDA jelenlegi előfordulási gyakorisága 29% az 1500 g alattiaknál, és 50% -ra emelkedik az 1000 g alattiaknál.

Az indometacin, a prosztaglandin szintézis gátlója volt a legszélesebb körben alkalmazott kezelés a PDA bezárása során (akár profilaktikusan, akár egyszer diagnosztizálva) 2,4,5,8. Bizonyított hatékonysága ellenére azonban az agyi, vese- és mesenterialis perfúzió csökkenésének következményeivel társult szövődmények .

Az elmúlt években olyan tanulmányok jelentek meg, amelyek arra a következtetésre jutottak, hogy az ibuprofen, a prosztaglandinszintézis másik gátlója, ugyanolyan hatékonyan zárta le a PDA-t, de kevesebb hemodinamikai hatással bír, 16–23.

Ezért prospektív randomizált vizsgálatot terveztek az ibuprofen és az indometacin hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására koraszülötteknél, tüneti APD-vel. Az elsődleges cél a csatorna bezárása volt a kijelölt kezelés után, a másodlagos célkitűzések pedig az újranyitási arány, a második mentő farmakológiai kezelés szükségessége, a műtéti bezárás szükségessége, a szövődmények előfordulása (nekrotizáló enterocolitis, bélperforáció, vese érintettség), intraventrikuláris vérzés, egyéb vérzések, bronchopulmonalis dysplasia) és halál.

Beteg és módszerek

Dizájnt tanulni

Prospektív klinikai vizsgálat, véletlenszerű eloszlás és kontrollcsoporttal, amelyet a kutatási bizottság és központunk etikai bizottsága hagyott jóvá.

A vizsgálatot a valenciai La Fe Egyetemi Kórház Neonatológiai Szolgálatának intenzív osztályán végezték (III. Szintű egység, közösségi beutaló, 16 ággyal és 460 éves felvétellel). A betegeket 2003. január és 2004. július között választották ki, a szülők előzetes tájékoztatásával.

Az alkalmazott felvételi kritériumok olyan koraszülöttek voltak, akiknek terhességi kora kevesebb, mint 34 hét volt az élet első hetében, és hemodinamikailag jelentős söntet mutattak a PDA-nak, amelyet echokardiográfiával diagnosztizáltak és lélegeztető támogatást igényeltek. Teljes Doppler echokardiográfiai vizsgálatot (Hewlett Packard Sonos 2000 7,5 MHz-es átalakítóval) minden gyermeknél elvégeztek az újszülöttek gyermekkardiológusai, figyelembe véve a PDA/pulmonalis törzs arányú domináns aortopulmonalis sönt jelenlétét hemodinamikailag szignifikáns sönt> 0,3 és a diasztolés áramlás megfordítása a hasi aortában 16,24 .

Azokat a betegeket, akiknél a kezelés előtt 8 óra alatt 1 ml/kg/h-nál alacsonyabb volt a diurézis, 1,8 mg/dl-nél magasabb kreatininszintet, 60 000/μl-nél alacsonyabb vérlemezkéket, aktív vérzést (légcső, emésztőrendszer vagy vese) kizártunk., periintraventrikuláris vérzés (3-4. fokozat) vagy súlyos hyperbilirubinemia.

Miután szüleiktől megkapta a tájékozott beleegyezést, a betegeket randomizálták, hogy a két beavatkozás egyikét kapják:

1. Indometacin (Inacid DAP intravénás MSD), 0,2 mg/kg/dózisban 12 óránként, összesen 3 dózis, intravénás infúzióval, 30 perc alatt.

2. Az ibuprofent (ibuprofen Orphan Europe®), amelyet kezdeti 10 mg/kg dózissal, majd 24 óránként 2 5 mg/kg dózissal alkalmaztak, intravénás infúzióval 20 perc alatt.

Az első kezelési ciklus kezdete után legalább 48 órával echokardiográfiai kontrollt hajtottak végre. Ha a csatorna nyitva maradt és jelentős klinikai hatással volt, akkor mentésként ugyanazon gyógyszer eredetileg 3 adagjának újabb körét adták. Ha ez a második kezelés szintén kudarcot vallott, vagy annak beadása ellenjavallt, és a csatorna továbbra is jelentős következményekkel jár, akkor műtéti zárást folytattunk.

A bronchopulmonalis dysplasia létét a kiegészítő oxigén szükségességeként határozták meg az élet 28. napján.

A vesefunkciót diurézis és kreatininszint mérésével értékeltük a kezelés során. Úgy ítélték meg, hogy átmeneti veseműködési zavar (TRD) volt, amikor a diurézis csökkenése az alapsebesség 50% -ára csökkent, de anélkül, hogy elérte volna az 1 ml/kg/h értéket, vagy a kreatinin szintje 50% -kal emelkedett de kevesebb, mint 1,8 mg/dl. Az átmeneti veseelégtelenség (IRT) a diurézis 1 ml/kg/h alatti csökkenését vagy a kreatinin 1,8 mg/dl feletti emelkedését határozta meg.

Az összes beteget a szolgálat klinikai irányelveinek és protokolljainak megfelelően kezelték, és a megfelelőnek ítélt analitikai és kardiológiai kontrollokat a kórházból történő kivezetésükig végezték.

A minta méretének kiszámítása

A minta méretének kiszámítása a vizsgálat fő függő változója alapján történt. Ismeretes, hogy a hozzánk hasonló populációban a spontán PDA-záródások aránya 35%, az indometacin pedig 79% -os zárási arányt ért el 4. Feltételezve, hogy a kontrollcsoportban 0,79 arány van (indometacin), kétoldalas kontrasztban elfogadjuk a 0,05 α és 0,20 β kockázatot (80% -os statisztikai teljesítmény), és becsüljük az 5% -os követési arány veszteségét, 48 alanyból álló globális mintára van szükség a 40% -kal egyenlő vagy nagyobb különbség kimutatásához mindkét vizsgálati csoport között. Az Arcsine közelítést alkalmaztuk, amelyet a Granmo 5.2 25 programmal hajtottunk végre .

Ahhoz, hogy mindkét csoportban hasonló számú beteget érjünk el, két csoportban véletlenszerűsítési szekvenciát állítottunk elő négyelemes, kiegyensúlyozott blokkolási eljárással. Számítógéppel generált véletlenszámok sorozatát alkalmaztuk az MS-Excel XP® program "Random" funkciójával, és erre a Friedman és mtsai 26 által leírt eljárást alkalmaztuk. Miután létrehozta, a randomizálási szekvenciát rejtve tartotta átlátszatlan burok technikával.

Az 1. ábra egy folyamatábrát mutat be, amelyen az egyes vizsgálati szakaszokban résztvevő betegek vannak ábrázolva.

1. ábra A résztvevők folyamatábra és nyomon követése.

A részvételre jelöltnek tekintett 50 beteg közül hármat kizártak a randomizálás előtt: egyet azért, mert a szülők nem voltak hajlandók hozzájárulni; egy másik, mert nem felelt meg a felvételi kritériumok egyikének (posztnatális kora meghaladta a 7 napot), egy másik pedig azért, mert amikor randomizálták, akkor azt figyelték meg, hogy a két gyógyszer egyike nem volt elérhető a gyógyszertárban. A Chance végül 24-et indometacinnal és 23 ibuprofennel kezelt, mindet a végéig követve.

Az 1. táblázat azt mutatja, hogy a randomizálás két teljesen összehasonlítható és felcserélhető kohort generált kiindulási jellemzőikben a vizsgálati gyógyszer beadása előtt.

A csatorna farmakológiai lezárását az összes koraszülött csecsemő 85,1% -ánál (pontos 95% CI = 71,7-93,8) érték el. Amint a 2. táblázatból látható, a gyógyszerzáródás gyakorisága mindkét kohorszban hasonló volt: 87,5% az indometacint kapó csoportban és 82,6% az ibuprofent kapó csoportban (p = 0,7).

Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a két kohorsz között sem a bezárás utáni újbóli megnyitás, sem a két gyógyszeres kezelés szükségessége, sem a műtéti lekötések aránya tekintetében. A 9 beteg közül, akiknél nem sikerült farmakológiai záródást elérni, egy meghalt, kettőt nem ligáltak, mivel nem voltak klinikai vagy hemodinamikai következményei, és a fennmaradó hatban műtéti ligálást hajtottak végre: kettőt az indometacin csoportban és négyet az ibuprofen csoportban.

Az egyéb szövődmények aránya mindkét csoportban hasonló volt (2. táblázat). Egyik ibuprofennel kezelt betegnek sem volt hasi betegsége, amely az indometacin csoportban megjelent (két bélperforáció és egy nekrotizáló enterocolitis). Az indometacin csoportban hét beteg (29%) szenvedett TRD-t, míg az ibuprofen csoportban kettő (9%). Az indometacin csoportban egynél alakult ki IRT, az ibuprofen csoportban egyik sem.

A két kohorsz egyikének sem volt magasabb a bronchopulmonalis dysplasia (30% indometacin vs. 29% ibuprofen), a súlyos periintraventrikuláris vérzés (III-IV. Fokozat) (4% az indometacin csoportban és 9% az ibuprofen csoportban) vagy a halálozások száma (8.3 % vs 8,7%) (2. táblázat). A 4 elhunyt beteg születési súlya 750 g-nál kisebb volt, terhességi kora pedig 26 hétnél kevesebb volt; 5., 7., 9. és 131. napon halt meg.

Ehhez hasonlóan nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget sem a mechanikus lélegeztetés időtartamában (p = 0,19), sem a kiegészítő O 2 ellátás időtartamában (p = 0,78), sem az újszülött intenzív osztályon való tartózkodás hosszában (NICU) ( p = 0,92).

A vizsgálat elsődleges célja annak meghatározása volt, hogy az korai csecsemőknél az élet első hetében diagnosztizált jelentős gyökércsatorna kezelésére adott ibuprofen ugyanolyan hatékony-e, mint az indometacin. Sorozatunkban mindkét gyógyszer egyformán hatásosnak bizonyult a tüneti PDA lezárásában, hasonló záródási arány mellett, mint más vizsgálatokban 16,17,21,28 .

Az ibuprofen már megmutatta hatékonyságát a 20,29-es állatoknál a csatorna lezárásában. Emberekben a Cochrane áttekintés 30 metaanalízise nyolc vizsgálatot elemez, amelyekben összesen 509 beteg vett részt, összehasonlítva az ibuprofen és az indometacin hatékonyságát a csatornazáródásban, és arra a következtetésre jutott, hogy egyetlen tanulmány sem talál szignifikáns különbségeket a PDA bezárásának hatékonyságában, vagy a meta sem -elemzés.

Nemrégiben az ibuprofen 23,31 profilaktikus alkalmazását támogatták az élet első óráiban, és kísérleteket folytatnak annak hatékonyságának és biztonságosságának felmérésére a PDA előfordulásának csökkentésében.

Vizsgálatunkban nem bizonyított, hogy az ibuprofennel kezelt csoportnak nagyobb volt a bronchopulmonalis dysplasia kockázata, annak ellenére, hogy gyakrabban igényelt egy második kezelést, bár ezt a Cochrane 2003 metaanalízisében figyelték meg, amikor két vizsgálatot együtt értékeltek. hogy külön-külön nem mutattak szignifikáns különbségeket 17,21,30. A különbség a diszpláziával járó egyéb tényezők előfordulásában vagy a mintánk kis méretében mutatkozhat meg.

A súlyos koponyaűri vérzések arányában sem találtak szignifikáns különbségeket. A hosszú távú neurológiai evolúciót nem értékelték, ami nagyon érdekes lenne a jövőbeni áttekintések szempontjából, mivel kísérletileg az ibuprofen kisebb hatását figyelték meg az agyi keringésre és az oxigénellátásra 18, 22, előnyökkel, amelyek ennek a neurodevelopment számára lehetnek.

Egyik betegnél sem fordult elő olyan hypoxia epizód, amely pulmonalis hipertóniára utalna az ibuprofen beadása után, amint azt Gournay és mtsai. terhesség az élet első 6 órájában. Ennek a szövődménynek az oka ismeretlen, és összefüggésben van a gyógyszer korai beadásával, a vizsgált populáció rendkívüli koraszülöttségével és az alkalmazásához használt hígítással (THAM, trishidroxi-amino-metán). Elemzésünk során az ibuprofent és az indometacint fiziológiás sóoldattal vagy 5% -os glükózszérummal hígítottuk.

Összefoglalva, tanulmányunkban az ibuprofen ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint az indometacin a PDA lezárásában. Nem volt szignifikáns különbség a szövődmények előfordulási gyakoriságában a két csoport között, bár az ibuprofennel kezelteknél kevesebb vese- és bélbetegség nem volt. A légzés evolúciójában vagy a túlélésben nem történt változás. Kényelmes lenne új vizsgálatokat végezni, amelyek kiterjedtebben elemzik a pulmonalis szövődményeket és a hosszú távú neurológiai evolúciót.

Köszönetünket szeretnénk kifejezni Dr. V. Modestónak a tanulmány statisztikai elemzésében végzett együttműködéséért.