Szerző: Sara Artola Menéndez
Háziorvos. José Marvá Egészségügyi Központ, Madrid.
Megjelent: Practical Diabetes 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.
Tartalom:
SZINTELÉS INDÍTÁSA
Amikor
Az inzulinizálás elvégezhető a diagnózis idején vagy nyomon követéskor:
- A betegség kezdetén, ha megmagyarázhatatlan fogyás van más okból, súlyos ketonuria vagy a cukorbetegség kardinális tünetei. Súlyos inzulinhiányra kell gyanakodni, különösen a glikált hemoglobin (HbA 1c)> 9% esetén.
- A nyomon követés során ideiglenes inzulinizációra lehet szükség bizonyos körülmények között vagy egyidejűleg előforduló epizódokban (lázas betegség, súlyos trauma, kortikoszteroid kezelés, súlyos műtét, terhesség, kórházi ápolás stb.) Vagy tartós inzulinizációra, amikor nem inzulin gyógyszerekkel nem érhető el kontroll glikémiás, amely megfelel a beteg egyedi jellemzőinek.
A klinikai gyakorlati irányelvek olyan kritériumokat határoznak meg, amelyek segítenek eldönteni, hogy mikor kezdjék el az inzulinkezelést: az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége (AACE) és az Amerikai Endokrinológiai Főiskola (ACE) szerint 1 az inzulinizációt akkor kell elkezdeni, amikor a stílusmódosítással végzett terápiát a legtöbb nem inzulin-antidiabetikus a gyógyszerek nem érik el a glikémiás kontroll célját; vagy amikor egy betegnek - naivnak vagy sem - hyperglykaemia tünetei vannak. Az American Diabetes Association (ADA) 2017-es álláspontja 2 úgy véli, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a glikémiás kontroll három antihiperglikémiás gyógyszer együttes alkalmazása ellenére sem elegendő, mérlegelni kell az inzulinizáció megkezdését.
Magában foglalja az inzulinkezelés megkezdésének jelzését is, ha HbA 1c = 10%, vénás vércukorszint = 300 mg/dl, vagy a betegnek jelentős kardinális tünetei vannak. A glükotoxicitás megszűnéséig mérlegelni kell az inzulint tartalmazó kombinált terápiát. Miután megoldódott, alkalmazható egy egyszerűbb, inzulinellenes antidiabetikus kezeléshez.
Tünetmentes betegeknél, akiknél az antidiabetikus gyógyszerek kezelése nem kielégítő, elhízott betegeknél lehetőség van 10 U vagy 0,2 U/kg lefekvés előtt az alap inzulinadag hozzáadására (1. táblázat). A kiindulási analóg kezdeti alkalmazása a hipoglikémia alacsonyabb kockázata miatt ajánlatosabbnak tűnik. A dózismódosítás a bazális vércukorszint alapján történik, az 1. táblázatban leírtak szerint. Az inzulin titrálási módját a beteg maga végezheti el, megfelelő utasításokkal, vagy az egészségügyi szakember. Alapvető 80-130 mg/dl-es éhomi vércukorszint elérése a jelenlegi ajánlások szerint 1,2. Semleges Hagedorn inzulin-protamin (NPH) alkalmazása esetén 30 U dózistól kezdve két adagban történő adagolást kell megfontolni annak érdekében, hogy ne növekedjen az éjszakai hipoglikémia kockázata, vagy hogy helyettesítsen egy bazális analógot.
Ha a HbA 1c glikémiás célokat 3-4 hónap alatt sem érik el, annak ellenére, hogy az alap inzulinadagot megfelelően beállították 80-130 mg/dl éhomi vércukorszint elérése érdekében, fontolóra kell venni a terápiás intenzitást: jól át kell térni más inzulin kezelési módokra, vagy adjon hozzá más antihiperglikémiás gyógyszereket. A kezelés intenzívebbé tétele előtt tanácsos megpróbálni elérni a megfelelő bazális vércukorszintet az alap inzulin dózisának növelésével, és ha hipoglikémia lép fel, először próbálja meg megváltoztatni az NPH inzulint egy bazális analógra.
Vannak más módszerek is az inzulinizálás megkezdésére szokásos inzulinnal vagy keverékekkel, bár kevésbé ajánlott. Az előkevert inzulinokkal történő kezelés megkezdésének lehetőségét három, 3-5 vizsgálatban értékelték, összehasonlítva a keverékeket a lassan ható analógokkal. Az előkevert inzulinok csak nagyobb glikémiás romlásban szenvedő betegeknél tűnik hatékonyabbnak (HbA 1c> 9%), bár nagyobb súlygyarapodást váltanak ki (+5,4 kg, kétfázisú aszpart inzulinnal szemben, +3,5 kg glargin inzulinnal szemben; p 280-300 mg/dl) vagy ketonuria, a napi dózis inzulin alapja általában nem elegendő, rövid időn belül intenzív programot igényel. A lehetőségek sokfélék (a beteg típusától, személyes preferenciáitól stb. Függően): választhatja az NPH alkalmazását két adagban, premixben vagy bazális bolusban (lásd a megfelelő cikket).
Klasszikusan az NPH inzulint kezdeti dózisban 0,3 E/kg/testtömeg (idősek: 0,2 E/kg/testtömeg) használták fel reggel 2/3-a és reggeli előtt 1/3-mal, az inzulin dózisának későbbi beállításával beadva. Így a reggeli inzulinadagot a vacsora előtti vércukorszintnek megfelelően, az esti inzulinadagot pedig a bazális vércukorszintnek megfelelően módosítják. Ezekben az esetekben a hipoglikémia legnagyobb kockázata ebéd előtt és hajnalban jelentkezik. Ez a hagyományos adagolási rend nem tekinthető fiziológiás rendnek az inzulin beadására (bár sikeres lehet, ha egy bizonyos hasnyálmirigy-tartalék még megmarad), mivel ezzel a programmal a vércukorszintet nem lehet megfelelően szabályozni reggeli után és vacsora után, ezért ezekben a helyzetekben lehetősége van előkevert inzulinok három dózisban történő alkalmazására, sőt intenzív bazális bolus terápiára is.
Az INSULIN-nal kombinálva alkalmazott nem inzulin kábítószerek
A bazális inzulinnal történő inzulinizálás a választott séma a nem inzulin antidiabetikus szerekkel végzett kezelés sikertelensége után. Nincsenek azonban egyértelmű álláspontok arról, hogy mely gyógyszerek alkalmazhatók a bazális inzulinnal kombinálva.
Jelenleg a leggyakoribb az a helyzet, amikor a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő személy kettős vagy hármas terápiával kezelik. Döntést kell hozni arról, hogy melyik antidiabetikumot kell fenntartani vagy felfüggeszteni a bazális inzulinnal történő kezelés megkezdésekor.
Általában ajánlott folytatni a kezelést metforminnal, dipeptidil-peptidáz 4-gátlókkal, 1-es típusú glukagon-szerű peptid receptor-analógokkal vagy 2-es típusú nátrium-glükóz kotransporterekkel, ha már szedték őket, és titrálni a pioglitazont. ödéma 10. Ami a szulfonilkarbamidokat illeti, különböző kritériumok vannak. Felfüggesztésük esetén fontos elmagyarázni a betegnek, hogy a vércukorszint kezdeti romlását tapasztalhatja a bazális inzulin titrálásáig a 80-130 mg/dl éhomi vércukorszint eléréséhez szükséges dózissal, a klinikai gyakorlati irányelvek ajánlásait követve. Ha fenntartják őket, tanácsos csökkenteni az adagjukat a 11-es inzulinnal járó hipoglikémia fokozott kockázata miatt. Mindenesetre a szulfonilureák/szekretagógok alkalmazását fel kell függeszteni, ha az inzulinkezelést gyors inzulinnal vagy keverékekkel fokozzák.