ESETBEMUTATÁS
Általános érzéstelenítés beteg kóros elhízásban
Általános érzéstelenítés kóros elhízásban szenvedő betegeknél
Mercy del Carmen García Díaz 1, Susana Matos García 2, Jorge Michel Rodríguez Pupo 3, Eloy E. Verdecia Silva 4
1. Orvosi vészhelyzetek mesterképzése. Első fokú aneszteziológiai és újraélesztési szakember. Helyettes. Vlagyimir Iljics Lenin Kórház. Holguin. Kuba.
2. Az átfogó általános orvoslás első fokú szakorvosa. Oktató. Vlagyimir Iljics Lenin Kórház. Holguin. Kuba.
3. Elsőfokú neurológus szakorvos. Oktató. Vlagyimir Iljics Lenin Egyetemi Általános Kórház. Holguin. Kuba.
4. A nők átfogó gondozásának mesterképzése. Nőgyógyászat és szülészet első fokú szakembere. Helyettes. Vlagyimir Iljics Lenin Egyetemi Általános Kórház. Holguin. Kuba.
ABSZTRAKT
A kóros elhízás fokozza az érzéstelenítés morbiditásának és mortalitásának kockázatát. Artériás hipertóniával és diabetes mellitusszal járó, kóros elhízásban szenvedő 65 éves beteget mutattak be, aki akut kardiorespirációs elégtelenséggel érkezett a Lenin Kórház intenzív osztályára és hosszan tartó lélegeztetést kapott. Két hónappal később egy szeptikus escharral a szakrális régióban áthelyezték a Sebészeti Szobába, ahol 30 napos napi gyógymódos kezelés után bejelentették az érintett régió bezárására és helyreállítására. A műtét előtti érzéstelenítés kiértékelésében alapbetegségeit kompenzálták 200 kilogrammos testtömeggel, a légutak értékelésekor III. Fokozatú mallanpathiát szenvedett, rövid nyaki és tracheostomiás heggel, valamint ASA IV fizikai állapotát a az Amerikai Anesztézia Társasága. Megteremtették a körülményeket a nehéz intubáláshoz, két műtéti asztalt csatoltak, premedikálták, és a bal oldali decubitusba helyezték a fekvő törzs forgatásával, hogy elősegítsék a ventilációs mechanikát és a légutakhoz való hozzáférést. Perioperatív szövődmények nem voltak.
Kulcsszavak: kóros elhízás, általános érzéstelenítés, nehéz légutak.
ABSZTRAKT
A kóros elhízást a morbiditás és a mortalitás érzéstelenítő kockázatának növekedése jellemzi. Ebben a tanulmányban egy 65 éves, magas vérnyomás és diabetes mellitus okozta kóros elhízásban szenvedő beteget mutattak be, aki akut kardiorespirációs elégtelenséggel és elhúzódó szellőzéssel érkezett a Lenin Kórház intenzív osztályára. Két hónap elteltével, a szeptikus escharral a szakrális régióban, a beteget a Sebészeti Osztályra vitték át, ahol napi 30 napos kezelés után bejelentették a beteget az érintett régió bezárására és helyreállítására. Az érzéstelenítés előtti műtét kiértékelésében alapbetegségeit kompenzálták, 200 kilogrammos testtömeggel, a légutak értékelésénél Mallanpati III fokozatú, rövid nyakú és tracheostomiás heggel, valamint az ASA IV fizikai állapota szerint az amerikai Anesztéziai Társaság (ASA) osztályozása. Létrehozták a nehéz intubálás feltételeit, két műtéti asztalt egyesítettek, és premedikálták, és bal oldalsó helyzetbe helyezték a csomagtartó hátsó forgatásával, hogy a ventilációs mechanika és a légutakhoz való hozzáférés javuljon. Az érzéstelenítő eljárásokat megfelelően hajtották végre. Perioperatív szövődmények nem voltak.
Kulcsszavak: kóros elhízás, általános érzéstelenítés, nehéz légutak.
BEVEZETÉS
Az elhízás "civilizációs betegség", amely emberek millióinak egészségét vagy jólétét érinti. Etiológiája részben megértett, bár látszólag beigazolódik egy genetikai komponens (elhízási gének) döntő hozzájárulása a környezeti tényezőkhöz, például a magas kalóriatartalmú étrendhez és az alacsony fizikai aktivitáshoz. .
A kóros elhízást a halálozás és a morbiditás, különösen a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázata jellemzi, amely súlyos társadalmi-gazdasági és pszichoszociális következményekkel jár, valamint a nem műtéti módszerek sikertelenségét a súlycsökkenés fenntartása érdekében legalább öt évig 2. 3. Ezekben a betegeknél a műtét az egyetlen életképes kezelési alternatíva, amíg a jövőben más megelőző vagy gyógyító intézkedések nem lépnek érvénybe ennek az állapotnak a gyakoriságát csökkenteni 3 .
Az egészségügyi és táplálkozási szokásokkal kapcsolatos különböző tájékoztató programok ellenére a betegek jelentős hányada elhízott. Felhívjuk a figyelmet az elhízott észak-amerikaiak 33% -ára, 5% -uk kóros elhízással rendelkezik, 3,9-szer nagyobb halálozással, mint a nem elhízottak 4. A kóros elhízás aránya háromszor nagyobb a nőknél, alacsonyabb társadalmi-gazdasági és iskolai végzettség esetén. A fejlett országok többi részében a morbid elhízás gyakorisága alacsonyabbnak tűnik 5 .
A testtömeg-index (BMI) a túlsúly mértékének becslését adja. A testtömeg-index korrelációja a testtömeggel meghatározott testtömeggel 0,7-0,8. Számos jelentés azt sugallja, hogy az ideális súly 20% -os növekedése magasabb halálozással jár, így a szerzők egy része úgy gondolja, hogy 6:
Elhízás = 20%> ideális súly (vagy BMI> 28)
Kóros elhízás = 2x ideális súly (vagy BMI> 35)
A kritikusan elhízottak kezelése jelentős kihívást jelent az altatóorvos számára a 7-9 .
ESETBEMUTATÁS
Az artériás hipertóniával és diabetes mellitusszal járó, kóros elhízásban szenvedő, 65 éves férfi beteg, akut kardiorespirációs elégtelenséggel érkezett az őrségbe, mesterséges légzést kellett telepíteni, ezért felvették az intenzív osztályra (ICU), ahol a közösség által szerzett bronchopneumonia. Az ICU-ban hosszan tartó mechanikus lélegeztetéssel tartották fenn. Az ötödik napon az endotrachealis intubációt tracheostomia váltotta fel. Ebben az időszakban mérsékelt hypoxemia és respiratorikus acidózis alakult ki, amelyet a ventilációs paraméterek változtatásával oldottak meg. Két hónappal később áthelyezték a sebészeti szobába egy szeptikus escharral (40 x 30 cm) a szakrális régióban, ahol 30 napos napi kúrákkal végzett kezelés után bejelentették az érintett régió bezárására és helyreállítására (1. ábra).
A műtét előtti értékelés során megfigyelték, hogy alapbetegségei kompenzálva voltak, 200 kg testtömeggel, a légutak értékelésénél III. Fokozatú mallanpati volt, rövid nyakú és tracheostomiás heggel (2. ábra) és fizikai állapottal. ASA IV az American Society of Anesthesia (ASA) osztályozása szerint. Megteremtették a körülményeket a nehéz intubáláshoz, két műtéti asztalt csatlakoztattak (a beteg mindkét dimenziót lefoglalta), premedikálták metoklopramiddal (1 intravénás injekciós üveg), ranitidinnel (1 150 mg intravénás injekciós üveg) + midazolán (15 mg intravénás) + atenolol (10 mg) a szimpatikus nyomásválasz csökkentése érdekében.
Ezután a bal oldalsó decubitusba került fekvő csomagtartó forgatással, hogy elősegítse a szellőztető mechanikát és a légutakhoz való hozzáférést. Az anesztetikus indukciót tiopentállal kezdték 5 mg/testtömeg-kg-ban, majd szukcinil-kolint adtak 1 mg/testtömeg-kg-ban; Támogatták a 100% oxigént tartalmazó maszkkal történő szellőzést, a lidokain spray-vel történő porlasztás előtt intubálást hajtottak végre, amelyet technikai nehézségek nélkül hajtottak végre, és csak deszaturálódás történik 90% -os részleges oxigéntelítettségig (SpO2) (3. ábra).
Az anesztézia fenntartását oxigén plusz 50% dinitrogén-oxid, 10 mg midazol, 5 mikrogramm x testtömeg-kg fentanil kezdeti adagban, majd szükség szerint a dózis egyharmadával, és vecuronium izomlazító szerként végezték 0,08-nál. milligramm x kg. Fenntartja a jó szellőztetési mechanikát és a nagy hemodinamikai stabilitást, a normál lejárt szén-dioxid- és vérgázokat, valamint a glikémiát fiziológiai határok között. A műtét ideje 2 óra 45 perc volt. A műtét végén a midazol és a flumacenil hatásai megfordultak, és 1 ampulla 250 mg aminofillint adtak 5% -os dextróz csepegtetésben a légzőrendszer posztoperatív helyreállításának javítása érdekében; Most, hogy jó izomereje van és teljesen felépült, úgy döntöttek, hogy peruoperatív szövődmények nélkül extubálják.
VITA
A kritikusan elhízottak kezelése jelentős kihívást jelent a mai altatóorvos számára. Mindig szem előtt kell tartani, hogy ezeknél a betegeknél olyan fontos patofiziológiai változások következnek be, amelyek nincsenek jelen nem elhízott betegeknél. Ezeknek a betegeknek a légzőrendszerében általában megváltozik a légzőizmok, az intrathoracicus és a hasi nyomás. A cianózissal és hiperkapniával járó hipoxémiát súlyos elhízás esetén észlelik; a légzési tartalékkapacitás és a tüdő-megfelelés progresszív csökkenésével, ami a légzési munka és a légzésszám növekedésének kedvez. A Pickwick-szindróma a súlyossághoz kapcsolódó terminális fázis, ahol markáns hipoventiláció figyelhető meg, és a hipoxémia 1-3. .
Ezenkívül a szív- és érrendszerben változások vannak a megnövekedett szövettömeg és oxigénfogyasztás miatt, a megnövekedett szívteljesítmény mellett. Felvetődött, hogy ez utóbbi 100 kg súlyfelesleg jelenlétében megduplázható, mivel a pulzus szinte változatlan marad, ezt a növekedést a stroke térfogatának növekedése okozhatja. Előfordulhat szisztémás és pulmonalis hipertónia, bal kamrai hipertrófia és 4-6 .
A kórosan elhízott betegek másik gyakori rendellenessége az alvási apnoe megjelenése és a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulására való hajlam 4. Az aneszteziológusnak figyelembe kell vennie ezeknél a betegeknél az ellátás során elengedhetetlen elemeket a műtőbe történő átadásuktól kezdve, a perifériás vénás vonal megközelítését, a műtéti asztalon való elhelyezést, amelynek méretei nem mindig megfelelőek a beteg számára (ebben az esetben kettőnek kellett műtéti asztalokhoz kell kötni), életfontosságú jeleket, például vérnyomást vesz fel, ami gyakran nehezebb .
Premedikálhatók H2 antagonistákban, metoklopramidban és antacidokban. Antikolinerg szerek használhatók, ha ébren intubációra van szükség. Szinte minden anesztetikum zsíroldékony, például tiopental, benzodiazepinek, fentanil, illékony anesztetikumok, amelyek meghosszabbíthatják eliminációs felezési idejüket, és megoszlanak az eloszlás térfogata. A monitorozás elengedhetetlen, a lejárt CO2-koncentráció mérése és a pulzus-oximetria, mivel hipoxiára és hipoventilációra hajlamos betegek. Elektrokardiogrammal végezzük az iszkémiát, az aritmiákat, a hipertrófiát és a mellkas röntgensugarakat, hogy meghatározzuk a szív sziluettjét és a pulmonalis érrendszert. .
A légutak megközelítése nehézségekbe ütközhet, az általános érzéstelenítésben végzett eljárások előtt biztosítani kell a légutat, és előnyben kell részesíteni az ellenőrzött szellőztetést FiO2> 0,5-nél. Az ébrenlét intubációja ajánlott az oropharyngealis porlasztás előtt helyi érzéstelenítővel (2% lidokain spray), és a szekvencia gyors intubálásának megkísérlésére, ha az epiglottis vagy a hangszalagok láthatók 9 .
A zsír akadályozza az anesztetikus technikát irányító anatómiai struktúrák elhelyezkedését, ezért a regionális érzéstelenítés alkalmazásához idegstimulátor szükséges, hogy megkönnyítsék a perifériás idegek lokalizációját; de ebben a betegben általános érzéstelenítést kellett alkalmazni a páciens mozgósításának rendkívüli nehézségei miatt, ami nem tette lehetővé a spinális érzéstelenítést 9 .
A posztoperatív periódusban a nem elhízott betegek halálozási aránya 6,6% -kal nő, szemben a 2,7% -kal. A pulzus oximetriával történő monitorozást, a kiegészítő oxigént és a megfelelő fájdalomkontrollt fenn kell tartani, ezért a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás ajánlott. Az extubációt akkor kell végrehajtani, amikor a beteg visszanyerte az izomerőt és ébren van, és megpróbálja félig ülő helyzetbe helyezni 6-9 .
BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK
1. Mehta Y, Arora D, Vats M. Epidurális fájdalomcsillapítás nagy kockázatú szívsebészeti betegeknél. HSR Proc intenzív terápia Cardiovasc Anesth. 2012 [idézve: 2014. január 11.]; 4 (1): 11–14. Elérhető:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484927/
2. Udomtecha D. légúti csőcserélő technikák kórosan elhízott betegeknél. Aneszteziol Res Pract. 2012 [idézve: 2014. január 18.]; 2012: 968642. Elérhető: http://www.hindawi.com/journals/arp/2012/968642/
3. Gouda Goudra B, Preet Mohinder S, Penugonda LC, Speck RM, Sinha AC. Jelentősen csökkent hipoxémiás események morbid elhízott, gyomor-bélrendszeri endoszkópián átesett betegeknél: Jóslók és gyakorlati hatás. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 [idézve: 2014. április 16.]; 30. (1): 71–77. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927297/
4. Singh S, Wirth KM, Phelps AL, Badve M, Shah TH, Sah N és mtsai. Epidurális katéter elhelyezése kórosan elhízott szülőknél epidurális mélységegyenlet alkalmazásával az ultrahangos vizualizáció előtt. ScientificWorldJournal. 2013 [idézve 2014. január 15-én]; 2013: 695209. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3745990/
5. Fyneface Ogan S, Abam DS, Numbere C. Szuper kórosan elhízott beteg érzéstelenítésének kezelése a teljes hasi méheltávolításhoz: még néhány tanulság. Afr Health Sci. 2012 [idézve: 2014. január 5.]; 12 (2): 181–185. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462542/
6. Dávila E. Anesztézia és a kapcsolódó betegségek. Elhízottság. In: Klinikai aneszteziológia. Havana: Ecimed; 2006. p.112-114.
7. Uzman S, Toptas M, Yanaral TU. A jobb felső lebeny atelektázisa trachealis extubáció után, kórosan elhízott páciensnél. Am J Case Rep. 2012 [idézve: 2014. január 16.]; 13: 146-148. Elérhető:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616029/
8. Campos JH, Hallam EA, Ueda K. Tüdőszigetelés a kórosan elhízott páciensben: egy baloldali kettős lumenű légcsőcső összehasonlítása az Arndt huzalvezérelt blokkolóval. Br J Anaesth. 2012 [idézve: 2014. január 13.]; 109 (4): 630-635. Elérhető: http://bja.oxfordjournals.org/content/109/4/630.long
9. Ranucci M, Ballotta A, La Rovere MT, Castelvecchio S. Postoperatív hipoxia és az intenzív osztály hossza a szívműtét után: Az alsósúlyú paradoxon? PLoS One. 2014 [megtekintve 2014. április 12-én]; 9 (4): 93992. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978074/
Beérkezett: 2014. április 23
Jóváhagyva: 2014. május 19