Ideális helyzet

A fő akadályok, amelyeket az intubálás során tapasztalunk, megkülönböztethetők a szájüreg külső vagy belső között. A külső a fogak, az ajkak és az állkapocs; a belső a nyelv, az epiglottis és az állkapocs. Ezen akadályok elkerülése érdekében olyan testtartást alakítottak ki, amely megpróbálja ezeket az akadályokat elmozdítani látókörünkből.

segédeszközök

Annak ellenére, hogy erősen megkérdőjelezték, különösen az elmúlt évtizedben, a szippantási helyzetet továbbra is a közvetlen gégetaszkópia optimális helyzetének tekintik. A félreértések elkerülése érdekében fontos egy szabványos definíció használata, de az irodalom áttekintése nagy különbségeket jelent a definíciókban, a szögekben és az ideális helyzetben. Helyes és egyszerű meghatározás a következő lehet: a nyak 35 ° -os hajlítása és a 15º-os fej, amint az a következő ábrán látható.

Ezzel a pozícióval megpróbálják összehangolni a száj-garat-gége tengelyeket, ezáltal közvetlen látóvonalat érve el a gége bejáratától.

Az alábbi kép három részből áll:

1. Ezen a képen láthatja a három tengely helyzetét a fej semleges helyzetében.

2. A fej magassága képes összehangolni a garat és a gége tengelyét.

3. A kiterjesztéssel sikerül összehangolni a szóbeli tengelyt a másik két tengellyel.

Fontos figyelembe venni, hogy a magasság, amelyre a fej felemelkedik, betegenként nem azonos (általában 7 és 9 cm között), mivel ez a fej, a mellkas, a zsíreloszlás stb. Méretétől függ. Például a kisgyermekeknek nem kell felemelni a fejüket, mivel a méret és az alak már körülbelül 35º-os szöget zár be, anélkül, hogy fel kellene emelni a fejüket. Normális esetben nem szükséges mérni ezeket a szögeket, és nem is tanácsos, ha olyan közelítésekről beszélünk, amelyeket a pácienshez kell igazítani. A jó helyzetjelzés arra mutat, hogy a helyzet megfelelő, a fül és a szegycsont hozzáigazításán (elhízott és nem elhízott betegek).

Nagyon elhízott betegeknél szükség lehet a piramis vagy rámpa technikára, amely abból áll, hogy a törzset piramis alakú méretekkel emeljük meg, hogy elérjük ezeket a szögeket. Egy másik lehetőség az ágy fejének felemelése vagy akár egy speciális párna ehhez a funkcióhoz.

Az optimális szippantási helyzet nem garantálja a glottis megfelelő expozícióját és megjelenítését, mivel számos más anatómiai tényező feltételezi ezt a megjelenítést. Annak ellenére, hogy ez nem garantálja az intubációt, ennek a pozíciónak kell lennie a kezdeti intubációs helyzetnek, és ügyelni kell a lehető legtökéletesebb helyzet elérésére, hogy elkerüljük az intubáció kezdetektől való megnehezítését.

Egy másik széles körben alkalmazott testtartás a fej egyszerű meghosszabbítása, emelés nélkül. Egyes szerzők szerint ez a testtartás egyenértékű a nők és az 50 év feletti betegek szippantási helyzetével. Ez azért magyarázható, mert a nők kisebbek, és arányosan általában hosszabb a nyakuk. Az idősebb betegeknél markánsabb a nyaki lordosis, így nincs szükségük erre a magasságra. Mindenesetre az általános konszenzus az, hogy az egyszerű kiterjesztés semmiképpen sem jobb a szippantási helyzetnél, ebben a szövegben továbbra is a szippantási pozíciót javasoljuk kezdeti intubációs pozícióként.

A laryngoscope penge típusai

A glottis jobb áttekinthetőségét általában egyenes pengékkel (Miller) lehet elérni, azonban az ívelt pengékkel (Macintosh vagy McCoy) az intubálás könnyebb. Ezt a macintosh penge görbületével magyarázzák, amely megakadályozhatja a penge hegyének közvetlen megtekintését, ugyanakkor gyakran jobban elhatárolja a nyelvet és jobban elválasztja az epiglottist.

Az egyenes lapátot nehezebben lehet ellenőrizni, és több esetben fordul elő vagális reakció a macintosh lapátokhoz képest. Mindegyik pengének különböző mérete van, a 00-tól (dupla nulla) (újszülöttméret) a 4-ig (nagy felnőtt), fontos a pengeméret megfelelő megválasztása, normál felnőttek számára ajánlott a laryngoscopiát számpengével kezdeni 3 és ha nem sikerül a megfelelő vizualizáció, akkor fontolja meg a 4-es lapátra váltást.

Ezen a három kommentált pengén kívül sokkal több, ívelt és egyenes penge van, amelyek általában az említettek (Phillips, Robertshaw, Sykes, Wisconsin, Wis-Hipple ...) kis változatai, vagy amelyek valamilyen tartozékkal rendelkeznek, mint pl. tükrök vagy portok az oxigén kezeléséhez, ezeket az utolsó pengéket nagyon ritkán használják.

Kisgyermekeknél, mivel a glottishoz képest nagyobb az epiglottis, a Miller lapátot gyakrabban használják, felnőtteknél a leggyakrabban használt lapát a Macintosh.

A gége külső manipulációja

A gége látásának javítására szolgáló hatékony technika a laryngoscopia során az úgynevezett BURP (hátra, felfelé, jobbra nyomás) technika. Ez a technika abból áll, hogy a gégét a cricoid porcra külsőleg nyomja:

  1. a csigolyák mögött
  2. tetőtől-fejig
  3. Kicsit jobbra a betegtől

Ezzel a technikával lehetőség van a glottis mozgatására a közvetlen látóvonal felé, a laryngoscopy-ban a nyelv balra tolódik, megkönnyítve ezzel a glottis és a látóvonalunkhoz való igazodását.

Stilettek, útmutatók és csipeszek

A jó kenés fontos minden olyan útmutatóban, amelyet be kell helyezni az endotracheális csőbe, hogy megkönnyítse az útmutató kivonását vagy bevezetését, miután a beteget intubálták.

Az intubálókészletben egy rugalmas alaknak kell lennie. Ez egy nem traumatikus csúcsú rugalmas vezető, amelyet a csőbe helyeznek azzal a céllal, hogy a csövet megformálják és a glottis felé görbítsék. Normális esetben a csúcsnak nem szabad kinyúlnia az endotracheális csőből a légcső károsodásának elkerülése érdekében, bár egyes szerzők azt állítják, hogy nehéz intubáció esetén a hegy körülbelül 2 cm-rel kihúzható az intubáció elősegítése érdekében. A leggyakrabban használt alakok jack vagy jégkorong alakúak.

A rugalmas bougie vezető egy hosszabb, rugalmas vezető, amely körülbelül 30 fokos szögben billen. Nagyon hasznos útmutató olyan helyzetekben, amikor az epiglottis nem jól látható, mivel lehetővé teszi a glottis bejáratának „tapintását” és óvatosan átengedi a vezetőt, amíg észre sem veszi a légcső gyűrűit. jól kenve ment át ezen az útmutatón keresztül. Ez az útmutató azért készült, hogy ne veszítsen el túl sok merevséget a testhőmérséklettől.

A Frova útmutató egy bizonyos eszköz, amely bizonyos különbségekkel hasonlít a Bougie-hoz, egy üreges műanyag bevezetőből áll, amely hosszabb, mint a fenestrált csúcsú Bougie, amely felhasználható a páciens oxigénellátására. A Bougie-vel szemben az az előnye, hogy van egy belső fém vezetője, amely nagyobb merevséget biztosít, és üreges, hogy oxigént tudjon adni a betegnek. A Bougie-hez képest a fő probléma az, hogy ez egy nagyon hosszú, körülbelül 60 cm-es vezető. és nem. Összecsukható vagy összecsukható, ha nincs normális kezelése, akkor ezt az útmutatót nehéz lehet használni.

A Magill csipeszeket jobb kézzel való használatra tervezték, a fogantyú és a fogak között van egy szög, amely a kezeket a látószögtől távol tartja, ezekkel a csipeszekkel az endotracheális csövet mindig oda lehet irányítani, ahova szeretnénk. sokat Vigyázzon, nehogy elkapja a tubus lufit a csipesz fogai között, mert kilyukadhatunk. Ezeket a fogókat gyakran használják az idegen testek eltávolítására az oropharyngealis üregből.

Ezen a képen (b) megfigyelhető a Magill csipesz inkubációs vezetővel történő kombinált használata.

A csőcserélő egy vékony, hosszú, üreges és merev eszköz, amelyet arra használnak, hogy az endotracheális csövet a helyén hagyja a légutakban, ami nagyon hasznos különböző helyzetekben. Például gyakran használják egyik endotracheális cső cseréjére egy másikra, akár a cső kaliberének megváltozása, akár a cső típusának megváltozása (flexometallic), vagy a cső valamilyen hibája (a tömítés szakadása) miatt ballon) Széles körben használják elválasztási vagy "elválasztási" folyamatokban, különösen ismert vagy várhatóan nehéz légutak esetén, utóbbi esetben bevezetik a vezetőt, eltávolítják az endotracheális csövet, amellyel, ha újra kell intubálni beteg, könnyebb lesz, mert a csőcserélő a megfelelő helyre irányít minket. Ezenkívül lehetőség van oxigén beadására, a CO2 monitorozására vagy akár sugárszellőzésre is. A hőcserélő kezelésekor létfontosságú, hogy gondosan vegye figyelembe a mélységjeleket, mivel amikor egyik csövet a másik fölé csúsztatja, nagyon könnyű behelyezni vagy eltávolítani a hőcserélőt, ami a légutak következményes elvesztésével jár.

Törekvés

Alapvető fontosságú, hogy rendelkezzen Yankauer típusú vagy nagy kaliberű szondával rendelkező aspirátorral, ez segít nekünk olyan váladék felszívásában, amelyek akadályozzák a látást, a vért, akár egy korábbi seb miatt, akár az általunk okozott intubáció során, és a beteg hányása esetén kiemelt fontosságú a lehető legtöbb anyag felszívása, hogy a beteg a lehető legkevesebbet szívjon a légutakba.

Megerősítés

A jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy erősítsék meg az endotracheális cső helyes helyzetét a klinikai tünetek kombinációjával és a kilégzett CO2 kimutatásának valamilyen módszerével. A klinikai tünetek közé tartozik a mellkasi mozgás megfigyelése szellőztetéssel, vizuális megerősítés közvetlen laryngoszkópiával annak megállapításával, hogy a cső áthalad a hangszalagok között, a hónaljban lévő lélegzetek hallgatózása és az epigastriumban auskultáció hiánya, valamint az endotrachealis csőben látható kondenzáció. szellőzés. A probléma az, hogy ezek a klinikai tünetek többnyire szubjektívek, és néha még a tapasztalt személyzet is zavaró és félremagyarázhatja őket, néha egy tapasztalt személy akár több percet is igénybe vehet, hogy eldöntse, hogy a cső a nyelőcsőben van-e.

A tüdőből kilélegzett CO2 sokkal magasabb koncentrációban van, mint a környezeti levegőé és a nyelőcsőből kimutatható CO2é. Kereskedelemben különféle eszközök képesek kimutatni ezeket a CO2 koncentrációkat, a fő probléma az, hogy hamis eredményeket tudnak felmutatni, gyakrabban hamis-negatívakat, vagyis a cső a megfelelő helyzetben van, és a detektor szerint a cső nem megfelelő, amely ajánlott, hogy ne csak ezekre a detektorokra támaszkodjon, és döntési jeleket adjon döntéshozatalunkhoz. A kórházon kívüli környezetben a leggyakoribb CO2-detektorok a kolorimetrikus eldobható anyagok, a pH változásaira érzékeny mutatóból állnak, amely a CO2 áthaladásakor megváltoztatja a színét, ha a CO2 nem halad át rajta, akkor nem változik a színe. A kórházi környezetben a légzőkészülékekben egy CO2-detektáló rendszert alkalmaznak, amely a lejárt CO2-t infravörös fényen keresztül továbbítja, és a CO2-koncentrációval arányosan méri az abszorpciót mérő fotódetektorral elemzi ezeket a detektorokat, az úgynevezett capnográfok, nagyon megbízhatóak.