Juan Guillermo Velasquez Lopez
Urológiai rezidens CES - IV
Federico Escobar Jaramillo
Urológus CES - Medellín Klinika
Santiago Arbeláez
Urológus CES - Medellín Klinika
Medellin Kolumbia
Bevezetés
A prosztata az emberekben egy többfunkciós mirigy. Minden lehetséges állapota közül a leggyakoribb a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH), amely entitás szövettanilag a hám- és sztrómasejtek számának növekedésével jellemezhető a prosztata periurethralis területén.
Az alsó húgyúti tünetek (LUTS) és ezért az idősek morbiditásának legfontosabb oka, a detrusor instabilitása mellett.
A BPH prevalenciájának értékelésekor a megjelenéshez kapcsolódó fő tényező az életkor, az epidemiológiáját értékelő több leíró tanulmány arról számolt be, hogy ez egy ritka betegség 30 éves kora előtt, de a hetedik és a hét közötti betegek 70-90% -ában fordul elő. az élet kilencedik évtizede, ill .
A jóindulatú prosztata hiperplázia helyzetei
Az olyan helyzetek, mint a refrakter vizelet-visszatartás, a makroszkopikus hematuria, a húgyhólyag-lithiasis és a poszt-veseelégtelenség egyértelmű jelek a BPH műtéti kezelésére, de az irodalom meghatározza, hogy az objektíven mérve mérsékelt vagy súlyos tünetek jelenléte valamilyen jelzés közbelépés.
A BPH kezelésének különböző lehetőségei között szerepel a „várható megfigyelés”, az orvosi kezelés, a műtét és az úgynevezett minimálisan invazív terápiák, utóbbiak között szerepelnek intraprosztatikus sztentek, transzurethralis tűtabláció (TUNA), mikrohullámú terápia (TUMT, Ex: Prostatron®). - Urologix, Minneapolis, Minnesota), transzuretrális elektrovaporizáció, transzuretrális reszekció (TUR) és lézerterápia2 .
Az úgynevezett arany teszt a jelenlegi szakirodalom szerint a TUR, és ezzel összehasonlítják az összes létező opciót3 .
A lézer, mint kezelési lehetőség, nem új keletű, mára működésének jelenlegi változásai, fokozott hatékonysága és a technikai nehézségek leküzdése miatt egyes szerzők a lézerterápiát új aranystandarddá teszik. Az alábbiakban bemutatjuk a lézerterápia, mint a BPH kezelésének jelenlegi áttekintését, figyelembe véve, hogy ez a fajta terápiás alternatíva hamarosan bekerül a környezetünkbe.
Lenni
Mi a lézer?
A LASER szó a rövidítés képviselete az angol fényerősítésben a sugárzás stimulálásával.
Két elem nevezhető lézernek.
Az első egyfajta sugárzás, amely nagyon energikus és hullámokból áll, amelyek azonos sebességgel, frekvenciával, irányban haladnak és azonos hullámhosszal rendelkeznek; tulajdonság, amely egy színűvé válik (monokromatikus emisszió).
Másodszor, azokat az eszközöket, amelyek a különféle energiaformákat (elektromos, fény stb.) Elektromágneses sugárzattá alakítják, lézernek nevezhetjük, kinyomtatva a lézersugár jellemzőit.
Hogyan keletkezik egy lézersugár?
A lézersugár előállításához rezonáns üregre van szükség. Amikor bármely sugárzás eljut egy rezonáns üregbe, ez felel az összes elért sugárzás homogenizálásáért, amely eléri, és csak akkor engedi távozni, ha az összes hullámnak azonos sebessége, frekvenciája, energiája és iránya van.
A lézer által kibocsátott sugárzás és a hagyományos fényforrás (izzó) által kibocsátott sugárzás közötti különbség az, hogy a lézer által kibocsátott sugarak energikusabbak, mint a villanykörte által kibocsátott sugárzások, ez azért van, mert az izzót kibocsátó energia minden irányba elküldik, míg a lézer egyetlen pontra fókuszálja
A lézerek egyes alkalmazásai:
Mérje meg a távolságokat, meg kell jegyezni, hogy a föld-hold távolság első mérésekor lézerrel történt. Más alkalmazások olvasási és reprodukciós formátumokban (CD, DVD stb.), Adatnyomtatásban, kódolvasókban találhatók. anyagfeldolgozás (hegesztés és vágás).
Jobban ismerjük a lézer erejét, mint az energiáját. A teljesítményt wattban mérik. A teljesítmény az időegységenként átvitt energia.
A lézer által kibocsátott teljes energia megismeréséhez szorozza meg a lézer teljesítményét annak való kitettség idejével. A lézer frekvenciája összefügg a hullámhosszal (a hullám egy ciklus teljesítéséhez szükséges távolsággal), minél hosszabb a hullámhossz, annál alacsonyabb a frekvencia, és fordítva. A hullámhossz határozza meg a lézer típusát (KTP, Holmium stb.) 4 .
Ha élőlényekben történő alkalmazására utalunk, akkor a szövet és a fény kölcsönhatásának függvénye határozza meg a terápiás hatást: Termikus (az elért hőmérséklettől függően) 100 ° C, karbonizáció és párolgás.
Mechanikus Mechanikus - Alacsony energia, rövid impulzus-időtartamú, kő pusztulás
Fotokémia Fotokémia - Sejthalál fotoszenzibilizátorok koncentrációjával egy célszövetben, lézerrel aktiválva.
Lézertípusok
A lézerenergiát több évtizede használják a szervekben lévő daganatos szövetek elpusztítására.
A prosztatában a lézer klinikai hatása függ a hullámhossztól, a teljesítménytől, az expozíció időtartamától és a technikától; akkor a lézerenergiát koagulációval, szövetgőzöléssel vagy szövetreszekcióval lehet nekrózis előidézni5 .
A prosztata kezelésére négyféle lézert írnak le.
Neodimium: Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd: YAG) lézer,
1064 nm hullámhosszal az FDA (Federal Drugs Administration) az elsők között hagyta jóvá a húgyúti szövetek ablációját.
A vízben és a test pigmentekben való gyenge felszívódása miatt viszonylag mélyen behatolhat a szövetekbe, 10 mm-rel a szövetbe, ami a felszíni szövetek termikus koagulációjához, és ezáltal a teljes vérzéscsillapításhoz vezet, nagyon korlátozott vágási hatással, azaz nincs azonnal eltávolítva a kezelt szövet.
A teljes gyógyulási idő általában három hónapon belül következik be. Ezzel kapcsolatban van egy Hoffman és mtsai meta-analízise, amely a tünetek pontszámának nagyobb csökkenéséről számol be, 78% -kal szemben 66% -kal, és jobb válasz a vizeletáramlásban, 127 szemben 77% -kal a TUR7-hez képest. .
Van egy tanulmány is, amely összehasonlítja a maradék nekrotikus szövet azonnali reszekciójához hozzáadott Nd: YAG hatékonyságát önmagában a TUR-mal szemben, a vérzés jelentős csökkenését sikerült kimutatni, de nem voltak fontos klinikai különbségek8 .
Holmium: Ytrium-alumínium-gránát (Ho: YAG) lézer:
2100 nm hullámhosszú fényt bocsát ki. Az energiát rövid időtartamú impulzusok sorozatában bocsátják ki.
A szövetekben lévő víz elpárologtatásával történő vágásnak nettó hatása van, ezért kevésbé vérzéscsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, mint a többi, vagyis több a vágás, de alacsonyabb az alvadási és a vérzéscsillapítás mértéke. A szövetekbe való behatolás 0,5-1 mm.
Ezzel a típusú lézerrel szöveti abláció, reszekció és/vagy enukleáció végezhető, ezért csak szövetpárologtatással (HoLAP), mirigyreszekcióval (HoLRP) vagy újabban a prosztata enuklációjával (HoLEP) kapcsolatos vizsgálatok vannak.
Ez utóbbit illetően hosszú tanulási görbére, az endoszkópos technikákban való jártasságra és az anatómia pontos ismeretére van szükség, mivel az eljárást a csúcstól az alapig végzik, és átlagosan 142,2 +/- energiát kezelnek.
Végül a hólyagkatétert átlagosan egy napig hagyják, és az irodalmi adatok szerint az operációs idő változó, ráadásul a szövetdarabok kivonása munkaigényesnek tekinthető, egyesek a morcellátorok alkalmazását is leírják a műtéti idő bizonyos csökkenésével.
A leggyakoribb szövődmények közé tartozik a retrográd ejakuláció (74–96%), a 3 hétnél hosszabb fájdalomcsillapítás (46%) és a szexuális diszfunkció (
Diódás lézer:
830 nm hullámhosszal szilárd állapotú lézer, tulajdonságai hasonlóak az Nd: YAG (koagulációs nekrózis) tulajdonságaihoz, körülbelül 3-4 mm szövetmélységgel. Kevés újabb tanulmány készült ilyen típusú lézerrel.
A KTP lézer (kálium-titanil-foszfát = kálium-titanil-foszfát):
Ez egy Nd: YAG lézer, amely KTP kristályként adja át önmagát, és ez a helyzet ahhoz vezet, hogy: először az eredeti hullámhossz megoszlik, és 532 nm hullámhossz jön létre, ami a frekvenciájának megduplázódását vonja maga után; másodszor pedig, hogy ebben a folyamatban előfordul a fény áthaladása az infravörös területen az elektromágneses spektrum látható zöld részéig, amely szempont miatt egyesek zöld fény lézerként (Greenlaser) hívják 9; Ezek az események végül szöveti koaguláció és párolgás kombinációjává válnak, olyan mély behatolás nélkül, mint egyedül az Nd: YAG lézeré.
Ez a fajta eredetű lézer hű példa arra, hogy a frekvencia változása hogyan változtatja meg a hullámhosszat és végül a lézer szövetekre gyakorolt hatását.
KTP lézer
Ez a típusú lézer nagyobb mértékben abszorbeálja a pigmentált szöveteket (hemoglobin és melanin jelenlétével), ezekben az esetekben úgy viselkedik, mint egy igazi Holmium lézer (mélységben), míg a nem pigmentált szövetekben a mélység csak néhány milliméter. A célsejtekben lévő víz gyors elpárologtatásával hat.
A szövetek kölcsönhatása
Mivel más a spektruma, a KTP lézer által kibocsátott fényt erősen elnyeli az oxihemoglobin, megakadályozva a nagyobb mélységet, amellett, hogy nincs abszorpciója vagy diffúziója a vízben, minden ereje közvetlenül a célszövetbe jut.
Mindennek következménye, hogy nagyobb sebességet ér el az egyes sejtek citoplazmáinak forráspontja, majd a sejtmembránok megszakadnak, ezt a folyamatot párologtatásnak nevezik. Ez utóbbi az eljárás során nyilvánvaló, hogy a buborékok folyamatosan felszabadulnak a szövet felszínéről.
Operatív technika
Kezdetben a lézerszálas optika bevezetését egy 19fr folyamatos lézeres cisztoszkópon keresztül végzik, külön öntözőcsatornával, amelynek folyamatos és általában steril víznek kell lennie a szál megfelelő láthatóságának és megfelelő hűtésének biztosítása érdekében.
Van egy infravörös fény, amely elhatárolja a lézer irányítási helyét. Az elpárologtatást ezután közvetlen látás mellett hajtják végre, és a maximális hatás elérése érdekében a szövet felületétől legfeljebb 1 - 2 mm távolságra kell dolgozni.
Az eljárás többi része hasonló a prosztata TUR-jához; A hagyományos technika abból áll, hogy a nyaktól és a középső lebenytől kezdve, majd az oldalsó lebenytől kezdve az apikális területen végződik. Antibiotikum profilaxist alkalmaznak minden betegnél, és további 10 napig kell folytatni, ez a baktérium kolonizációt elősegítő, a kitett prosztata kapszula stroma maradványa miatt.
Klinikai vizsgálatok
Ma már számos cikk kérdőjelezi meg a TUR-t, mint arany standardot a BPH kezelésében, összehasonlítva a különféle minimálisan invazív kezelési módokkal.
A TUR továbbra is technikailag megterhelő eljárás, amely a lehetséges szövődmények kockázatával jár együtt.
Az intraoperatív vérzés az egyik ilyen, és klinikailag a legfontosabbnak tartják, ez a prosztata topográfiájának elvesztéséhez is vezet a reszekció során, ezáltal növeli a sérülés kockázatát (záróizom, kapszula stb.). Legalább 50-100 eljárás szükséges a tanulási görbéhez.
Fotógőzölés vagy KTP lézerterápia:
Számos tanulmányban sikerült felismernie annak magas hatékonyságát biztonságos és hatékony eljárásként, a BPH miatti kiáramló traktus elzáródásának tüneteinek azonnali enyhítésével, klinikailag és urodinamikai értékelések révén is10.
Egyes szerzők szerint ez egy vérzés nélküli eljárás, posztoperatív szövődmények nélkül (POP), átlagosan 50 perces műtéti idővel, és a POP 9-ben átlagosan csak 16 órán keresztül szükséges a vizeletkatéter. .
Nem igényel POP hólyag-öntözést, és mivel lehetővé teszi az izo-ozmoláris oldatok öntözését, TURP-szindrómát vagy dilúciós hyponatremiát nem írnak le.
Hatékonyságát még olyan betegeknél is igazolták, akiknek nagy a prosztata (120gr) vagy antikoagulált beteg11, 12, transzfúzió szükségessége nélkül, akár egy évig tartó nyomon követéssel, és a betegek 92% -át próba nélkül engedték ki. tegye sokkal vonzóbbá ezt a fajta gyakorlatot, különösen akkor, ha magas kockázatú beteg van vagy jelentős társbetegségben szenved.
A lehetséges szövődmények közül átmeneti dysuria (9-19%) ismert, amely konzervatív kezeléssel és mindenféle beavatkozás nélkül javul, vizelet-visszatartás miatti új katéterezés (5%), retrográd ejakuláció (36%), és egyik sem beszámolt inkontinencia, vizeletfertőzés vagy ismételt műtét13,14.
Következtetés
A BPH kezelésének ideális eljárása a beavatkozás jelzésével gyors, hatékony, könnyen megtanulható és nagyon alacsony szövődményességű eljárás lenne.
Ezeket a szempontokat figyelembe véve a KTP lézerterápia ma olyan eljárásként jelenik meg, amely élvezi ezeket a jellemzőket.
Egyedülálló és biztonságos, nincs esélye nagyobb vérzésre, az obstruktív tünetek azonnali enyhítésére és nagy valószínűséggel a vizeletkatéter nélküli járóbeteg-kezelésre.
Bibliográfia
- 1. Roehrborn CG, McConnell JD. A jóindulatú prosztata hiperplázia etiológiája, kórélettana, epidemiológiája és természettörténete. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC et al. Campbell’s Urology, 8. kiadás 2002; WB Saunders, Philadelphia. 38. fejezet, 1297-1336.
- 2. Fitzpatrick JM, Mebust WK. A jóindulatú prosztata hiperplázia minimálisan invazív és endoszkópos kezelése. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC et al. Campbell’s Urology, 8. kiadás 2002; WB Saunders, Philadelphia. 40. fejezet, 1379–1422.
- 3. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC, Írásbizottság. Transurethralis prosztatektómia: azonnali és posztoperatív szövődmények. 13 részt vevő intézmény kooperatív vizsgálata 3885 beteg értékelésével J Urol 2002; 167: 5–9.
- 4. Quel EJ, Rosito Kalifornia. Bevezetés a lézerbe, a fizika-technológiába. 1994; Szerkesztőség: Lugar Científico, Buenos Aires.
- 5. Az AUA gyakorlati útmutató bizottsága. AUA iránymutatások a jóindulatú prosztata hiperplázia kezelésére (2003). 1. fejezet: Diagnózis és kezelési ajánlások. J Urol 2003; 170: 530-47.
- 6. McVary KT, Bruskewitz RC, Donnell RF. BPH: Tiszti alapú, minimálisan invazív kezelések. Az American Urological Association 2006 éves gyűlésén, Atlanta, GA. Május 20-25. Tanfolyam 97E.
- 7. Hoffman RM, MacDonald R, Slaton J… Lézeres prosztatektómia versus transurethralis reszekció jóindulatú prosztataelzáródás kezelésére: szisztematikus áttekintés. J Urol 2002; 169: 210-15.
- 8. Planz B, Kalem T, Sprenger C,… A prosztata kombinált vizuális lézeres ablációjának és transzurethralis reszekciójának prospektív, randomizált vizsgálata a transzurethralis prosztatectomia önmagában. Urol Int 2003; 71: 26-30.
- 9. Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat S, Casella R, Hofstetter A és mtsai. A prosztata fotoszelektív KTP lézeres párologtatása: első tapasztalatok 65 eljárással. J Endourol 2004; 18 (10): 976-81.
Hivatkozások
- 10. Bachmanna A, Ruszata R, Wylera S, Reichb O, Seiferta HH, Mu¨llera A, Sulsera T. PhotoselectiveVaporization of the Prostata: The Basel Experience after 108 Procedures. Eur Urol 2005; 47: 798-804.
- 11. Sandhu JS, NG CK, Gonzalez RR, Kaplan SA, Te AE. Fotoszelektív lézeres párolgási prosztektómia antikoagulánsokat kapó férfiaknál. J Endourol 2005; 19 (10): 1196-8.
- 12. Sarica K, Alkan E, Lüleci H, Tas¸Ci AI. A megnagyobbodott prosztata fotoszelektív párologtatása KTP lézerrel: hosszú távú eredmények 240 betegnél. J Endourol 2005; 19 (10): 1199-1202.
- 13. Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO, Hai MA, Malek RS. A prosztata fotoszelektív párologtatása jóindulatú prosztata hiperplázia kezelésére: 12 hónapos eredmények az Egyesült Államok első multicentrikus prospektív vizsgálatából. J Urol 2004; 172: 1404–8.
- 14. Kuntz RM. A lézerek jelenlegi szerepe a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) kezelésében. Eur Urol 2006; (49): 961–969.
Közzétételre benyújtva: 2006. november
Közzétételre elfogadva: 2006. november