Klinikai reumatológia a Spanyol Reumatológiai Társaság (SER) és a Mexikói Reumatológiai Főiskola (CMR) tudományos terjesztésének hivatalos szerve. A Reumatológiai Klinika eredeti kutatási cikkeket, vezércikkeket, áttekintéseket, klinikai eseteket és képeket tesz közzé. A publikált tanulmányok főként klinikai és epidemiológiai, de alapkutatások is.
Indexelve:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Emerging Sources Citation Index), IBECS, IME, CINAHL
Kövess minket:
A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább
Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.
A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.
3 iránymutatást tettek közzé a térd és a csípő osteoarthritisének kezelésére, amelyek összegyűjtik a kezelés szempontjait, amelyeket bizonyítékok támasztanak alá. Az opioid gyógyszerek fontos szerepet játszanak a tüneti kezelésben. Áttekintjük az irányelvek ajánlásait, az opioidok hatásosságát és biztonságosságát osteoarthritisben, valamint a klinikai gyakorlatra gyakorolt következményeket. A tramadol a legnagyobb hatékonyságot és biztonságosságot bizonyító opioid, valamint a klinikai gyakorlatban a legszélesebb körben alkalmazott. Erős opioidok (transzdermális fentanil vagy buprenorfin, oxikodon és morfin) alkalmazhatók súlyos fájdalom esetén, más kezelésekre adott válasz nem kielégítő. Az opioidokat olyan osteoarthritisben szenvedő betegeknél javallják, akiknek mérsékelt vagy súlyos fájdalma van, akiknél ellenjavallat, hiányos válasz vagy rossz tolerancia áll fenn a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben. Az opioidoknak nyugtató hatása is van, amely megkönnyíti az alvást, és javíthatja a funkcionális korlátozottságot és a szorongást. A káros hatások általában a kezelés kezdetén gyakoriak, általában nem súlyosak, de gyakran a kezelés abbahagyását igénylik.
Az elmúlt években az osteoarthritis kezelésének egyes fogalmai szilárdan meghonosodtak az orvosi szakirodalomban. Konszenzusos dokumentumokat tettek közzé, amelyek megkísérlik segíteni az orvost az 1., 2., 3., 4., 5. osteoarthritisben szenvedő beteg megfelelő kezelésében. Világossá kell tenni, hogy ezek a dokumentumok és a publikált vizsgálatok nagy része a térd és a csípő osteoarthritisére vonatkoznak, mivel diagnózisa jól megalapozott kritériumokkal rendelkezik, és természettörténete viszonylag kiszámítható. A kéz és a gerinc osteoarthritisének különböző tulajdonságai vannak, evolúciója sokkal változékonyabb és kezelése összetettebb. Így a következő oldalakon, amikor osteoarthritisről beszélünk, mindig a térd vagy a csípő osteoarthritisére utalunk.
Összefoglalva, a közzétett 1., 2., 3., 4., 5. irányelv ésszerű bizonyítékokat talált az osteoarthritis kezelésének egyes vonatkozásaira. A nem farmakológiai és a farmakológiai kezelések kombinációja ajánlott, amelyet a kockázati tényezők, a fájdalom intenzitása, a fogyatékosság, a gyulladás jelei, a hely és a szerkezeti sérülés mértéke alapján kell egyedileg meghatározni. A térd osteoarthritisének nem gyógyszeres kezelésének tartalmaznia kell az oktatást, a testmozgást, a segédeszközöket (vesszők, talpbetétek, térdtámasztó eszközök) és a fogyást. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) és a kapszaicin helyi alkalmazása bizonyos esetekben hasznos lehet. A fájdalom súlyosbodásának fázisaiban intraartikuláris injekciót adnak glükokortikoidokkal. A glükózamin-szulfát, a kondroitin-szulfát, a diacerein és a hialuronsav tüneti hatással bírnak, és módosíthatják a betegséget. A tüneti kezeléshez elengedhetetlen gyógyszerek a nem opioid fájdalomcsillapítók, az opioidok és az NSAID-ok. Az artroplasztikát megfontolandó a kezelésre nem megfelelő fájdalommal járó osteoarthritisben, amely funkcionális korlátozással és radiológiai romlással jár.
Kétségtelen, hogy az opioidok fontos szerepet játszanak a térd és a csípő osteoarthritisének kezelésében. Ez a cikk áttekinti az osteoarthritisben lévő opioidokkal kapcsolatos kezelési irányelvekben megfogalmazott ajánlásokat, azok hatékonyságának és biztonságosságának bizonyítékait, valamint a klinikai gyakorlatban történő alkalmazását.
Közzétett dokumentumok az osteoarthritis opioidokkal történő kezeléséről
1. táblázat: Ajánlások az osteoarthritis kezelésére
ACR: Amerikai Reumatológiai Főiskola; NSAID-ok: nem szteroid gyulladáscsökkentők; COXIB; szelektív COX-2 inhibitorok; EULAR: Európai Liga a reuma ellen; SER: Spanyol Reumatológiai Társaság; SYSADOA: lassan ható tünetmódosító gyógyszerek osteoarthrosisban.
2. táblázat: A térd és a csípő osteoarthritisének opioidokkal történő kezelésére vonatkozó irányelvek ajánlásai
ACR: Amerikai Reumatológiai Főiskola; NSAID-ok: nem szteroid gyulladáscsökkentők; COXIB: szelektív COX-2 inhibitorok; EULAR: Európai Liga a Reuma ellen; SER: Spanyol Reumatológiai Társaság
Az EULAR 4 által közzétett dokumentum paracetamollal vagy anélkül opioid fájdalomcsillapítókat javasol azoknál a betegeknél, akiknél az NSAID-k (beleértve a COXIB-eket is) ellenjavallt, hatástalanok és/vagy rosszul tolerálhatók. Úgy véli azonban, hogy az opioidok osteoarthritisben kifejtett hatékonyságának bizonyítéka kevés, annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazott gyógyszerekről van szó. Nagyobb hatékonyság érhető el azoknál a betegeknél, akiknél nem megfelelő a válasz az NSAID-okra. A dokumentum óvatosságra int az opioidok káros hatásaival szemben.
A SER 5 dokumentum tramadol/paracetamol (37,5/325mg napi 4 és 8 tabletta között) vagy 50 mg tramadol (1-2 kapszula/6 óra) kombinációját javasolja NSAID-ok ellenjavallt betegeknél. A tramadolt nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel együtt is lehet alkalmazni osteoarthritisben szenvedő betegeknél, akik az NSAID kezelés ellenére jelentős fájdalmat vagy fellángolást tapasztalnak. Lassan felszabaduló morfin 30 mg/nap dózisban alkalmazható olyan betegeknél, akik más kezelésekre nem képesek súlyos fájdalommal. Ez a dokumentum megjegyzi, hogy az osteoarthritisben szenvedő betegek opiátjaival végzett klinikai vizsgálatokat heterogén betegcsoportokban végezték, és sok esetben az NSAID-k kiegészítéseként, különböző dózisokkal és nem mindig szigorú kialakítással, ami az eredmények alapján megnehezíti az értelmezést. Ezenkívül a rendelkezésre álló vizsgálatok többsége rövid (kevesebb, mint 13 hét).
2006-ban a SER dokumentumot tett közzé az opioidok használatáról a reumás fájdalom kezelésében 6. Noha az opioidok nemcsak osteoarthritisben történő alkalmazására utal, nagyon ajánlott minden olyan orvos számára, akinek opioidokat kell alkalmaznia nem rákos fájdalomban szenvedő betegeknél. Részletesen kidolgozza az opioidok hatékonyságának és biztonságosságának alapvető szempontjait, a kezelés megkezdése előtti szempontokat (opioid választás, javallatok) és a betegek nyomon követésére vonatkozó ajánlásokat (dózis, a káros hatások ellenőrzése, fizikai függőség, tolerancia és függőség, opioidok) visszavonás).
Az opioidok hatékonysága és biztonságossága osteoarthritisben
Amint azt az 1., 2., 3., 4., 5., 6. dokumentum említi, az opioidok bizonyos körülmények között alkalmazhatók a térd vagy a csípő osteoarthritisének kezelésében. Kétségtelen, hogy a legtöbb bizonyítékot gyűjtő gyógyszer a tramadol. A 2007-ben közzétett metaanalízis 7 11 kontrollált vizsgálatot tartalmaz osteoarthritisben szenvedő betegeknél, akik tramadolt kaptak (1019 tramadolt vagy tramadolt, valamint paracetamolt és 920 kontroll beteget). A tramadolos betegeknél mind a rövid, mind a hosszú utókövetéses vizsgálatokban kevesebb fájdalom volt, bár nagyobb számú kisebb mellékhatásuk is volt (minden 5 tramadollal kezelt beteg közül egynek kisebb mellékhatása volt) és súlyos. Minden nyolc tramadolt kapó beteg közül egy valamilyen káros hatás miatt abbahagyta a kezelést. Bizonyíték van arra, hogy a tramadol paracetamollal kombinálva csökkenti a fájdalmat és javítja a funkcionalitást osteoarthritisben szenvedő betegeknél, akiknél a COXIB 8-ra nem volt megfelelő válasz. Hasonlóképpen, a késleltetett felszabadulású tramadol beadása ugyanolyan hatékony 9. Ezenkívül a tramadol beadása csökkenti a naproxen 4 adagját .
A főbb opioidok (transzdermális buprenorfin és fentanil, oxikodon és morfin) lehetséges alternatíva a térd- és csípőízületi gyulladásban szenvedő, közepesen súlyos vagy súlyos fájdalommal járó betegeknél, akiknél más kezelések nem jártak sikerrel. A transzdermális fentanillal végzett kezelés térd- és csípőízületi osteoarthritisben lehetővé teszi a fájdalomcsillapítást a nem opioid fájdalomcsillapítókkal, NSAID-okkal és gyenge opioidokkal rendelkező betegek 80% -ában 1 hónapos időszak alatt, bár a betegek legfeljebb 30% -ának lehetnek káros hatásai 10. Ezenkívül a transzdermális fentanil csökkentheti a fájdalmat és javíthatja a funkciót a térd és a csípő osteoarthritisében szenvedő betegeknél műtéti javallattal 11. Az oxikodon gyors (14 napos) reakcióval csökkenti a fájdalmat és javítja az életminőséget osteoarthritisben szenvedő betegeknél, fenntartva a hosszú távú hatékonyságot 20mg/12h 12 dózisban. A morfin 12 vagy 24 óránként történő beadása csökkentheti a fájdalmat és javíthatja az alvás minőségét osteoarthritisben szenvedő betegeknél 13 .
A bizonyítékok elemzése során figyelembe kell venni, hogy az opioid gyógyszerekkel végzett klinikai vizsgálatokat nagyon heterogén betegcsoportokban végezték, különböző dózisokkal és gyakran más gyógyszerekkel együtt. Ezenkívül az ellenőrzött vizsgálatok száma nagyon kevés, kivéve a tramadollal végzett vizsgálatokat. Mindez megnehezíti az eredmények értelmezését. Másrészt a vizsgálatok többségét olyan betegekkel végzik, akiknek hiányos a válaszuk az NSAID-okra és a nem opioid fájdalomcsillapítókra, ami azt jelenti, hogy értékelni kell e gyógyszerek hatékonyságát súlyos osteoarthritisben szenvedő betegeknél, vagy legalábbis nagyobb terápiás nehézség. Nincsenek bizonyítékok a különböző opioid gyógyszerek felsőbbrendűségére vagy alacsonyabbrendűségére sem osteoarthritisben. Az opioidok osteoarthritisben kifejtett káros hatásait illetően a legnagyobb probléma az, hogy kevés információ áll rendelkezésre a toleranciáról és a hosszú távú biztonságról.
A klinikai gyakorlat szempontjai
A felvázolt módszertani problémák ellenére néhány gyakorlati javaslat megfogalmazható az opioidok osteoarthritisben történő alkalmazásával kapcsolatban. Azoknál a betegeknél, akik megfelelnek az opioid-kezelés javallatának, meg kell kezdeni a tramadol-kezelést, és elégtelen válasz esetén transzdermális buprenorfint vagy fentanilt vagy oxikodont kell beadni. Késleltetett felszabadulású tramadol vagy transzdermális opioidok ajánlottak krónikus fájdalom esetén. Akut fájdalom esetén tramadolt, tramadolt és paracetamolt, oxikodont vagy morfint kell használnunk. Opioidok írhatók fel osteoarthritisben monoterápiában vagy nem opioid fájdalomcsillapítókkal, NSAID-okkal és kiegészítő fájdalomcsillapítókkal kombinálva.
A leggyakoribb mellékhatások az émelygés és hányás, székrekedés, szédülés, viszketés és álmosság. Az émelygés és a hányás általában a kezelés kezdetén jelentkezik, átmeneti jellegű és általában enyhe vagy mérsékelt. A székrekedés és az álmosság sokáig tarthat. A káros hatások száma (általában enyhe) magas, bár tanulmányonként nagy eltéréseket mutat, valószínűleg a beadás formájának nagy változatossága miatt. A káros hatások minimalizálása érdekében elengedhetetlen az opioid dózisának egyénre szabása, különösen a kezelés elején. A beteget tájékoztatni kell a káros hatások nagy gyakoriságáról, amelyek általában a kezelés kezdetén megszakítják a gyógyszer szedését (szédülés, hányinger, hányás). A fő opioidokkal történő kezelés kezdetén antiemetikumokat ajánlott megelőzően beadni. Javasoljuk, hogy fontolja meg a hashajtók alkalmazását, ha a betegnek székrekedése van.
Összefoglalva, az opioidok hasznos gyógyszerek néhány térd- és csípőízületi gyulladásban szenvedő beteg kezelésében (3. táblázat). Mérsékelt vagy súlyos fájdalommal járó betegek esetén javallt ellenjavallat, hiányos válasz vagy gyenge tolerancia az NSAID-okkal szemben. Az opioidoknak nyugtató hatása van, amely megkönnyíti az alvást, emellett képesek javítani a funkcionális korlátozottságot és a szorongást. A legfontosabb probléma a káros hatások, amelyek gyakran a kezelés abbahagyásához vezetnek.
3. táblázat: Opioidok a térd és a csípő osteoarthritisének kezelésében
| Az opioidok olyan osteoarthritisben szenvedő betegek számára javallottak, akiknek mérsékelt vagy súlyos fájdalma van, ha megfelelnek az alábbi feltételek bármelyikének: |
| • NSAID-ok vagy COXIB-kezelés ellenjavallata (veseelégtelenség, szívelégtelenség, rosszul kontrollált magas vérnyomás, antikoaguláció, magas emésztőrendszeri kockázat) • Gyenge tolerancia az NSAID-okkal szemben • NSAID-okra és nem opioid fájdalomcsillapítókra adott hiányos válasz |
| Az opioidok hatékonyak a fájdalomcsillapításban, és nyugtató hatásuk lehet, amely megkönnyíti az alvást, és képes javítani a funkcionális korlátozottságot és a szorongást. |
| Figyelemmel kell kísérni és megelőzni azokat a mellékhatásokat, amelyek gyakran a kezelés abbahagyásához vezetnek. |
NSAID-ok: nem szteroid gyulladáscsökkentők; COXIB: szelektív ciklooxigenáz-2 inhibitorok.