Dagoberto Ojeda D. 1, Firenze Gazabatt S. 1, Ricardo Bustamante B. 1, Álvaro Burgos W. 2 és Patricia Cisternas M. 1

elhízott

.Dr. Dagoberto Ojeda D.

Tiszteletes chil. egy fészek. 43. évfolyam 1. szám pp. 16–22 | https: //doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.03 |
PDF | ePub | RIS

Összegzés

Az elhízás prevalenciájának egyetemes növekedése miatt az aneszteziológusok gyakran szembesülnek az elhízott betegek érzéstelenítésével. Ennek ellenére továbbra is kétségek merülnek fel a gyógyszerek adagolásának módjával kapcsolatban ezeknél a betegeknél. A szakirodalom javasolja a rokuronium adagolását elhízott betegeknél az ideális testsúly (IBW) alapján, de ez a javaslat inkább a körültekintésen, mint a bizonyítékokon alapszik. Úgy döntöttek, hogy túlélési elemzéssel (idő-esemény elemzés) vizsgálják a rokurónium időtartamát elhízott betegeknél ideális súly (IBW) és valódi súly (TBW, az angol teljes testtömeg kezdőbetűi) adagolásával. Amikor a rokuróniumot valós tömegre vonatkoztatva (TBW) adták be, a hatás időtartamának meghosszabbodását figyelték meg, annak latenciájának rövidülésével az ideális tömegre vonatkoztatott dózishoz viszonyítva (IBW). Jelentősen meghosszabbodott a hatás időtartama és a helyreállítási arány mind a tényleges súly, mind az ideális súly adagolásakor. Az elhízott betegeknél a rokurónium iránti fokozott érzékenység miatt javasoljuk az ideális súly alapján történő adagolást, kivéve, ha gyors intubációra van szükség.

Absztrakt

Annak ellenére, hogy az elhízás prevalenciája világszerte növekszik, nincs egyetértés abban, hogy az elhízott betegeknél hogyan kell beállítani a gyógyszerek adagját 6. Az elhízás módosítja az érzéstelenítő gyógyszerek farmakokinetikáját és farmakodinamikáját a szívteljesítmény, a sovány tömeg, a zsírszövet és az extracelluláris térfogat növekedése miatt 7 .

A légcső intubációjának gyorsnak kell lennie elhízott betegeknél, mivel apnoe esetén a hemoglobin deszaturációja gyorsabb, mint normál testsúlyú betegeknél, a funkcionális maradék kapacitás csökkenése és az O2 fogyasztás növekedése miatt 8 - 10. Ezenkívül az elhízás gyakran társul a 11 alvási apnoéhoz, és mindkét állapot kockázati tényező a légutak 12, 13 arcmaszkkal történő kezelésének nehézségei szempontjából. Ezen okok miatt hagyományosan a szukcinil-kolint ajánlják a választott izomrelaxánsnak a légcső intubációjára elhízott betegeknél 14 .

A rokurónium egy aminoszteroid típusú izomlazító, amely fiziológiás pH-érték mellett erősen ionizált kvaterner ammóniumcsoportot tartalmaz, hidrofil gyógyszerré téve, a zsírszövet iránti kevés affinitással és az extracelluláris térfogatban. Gyors hatással van, közel a szukcinilkolinhoz, de az utóbbihoz kapcsolódó mellékhatások nélkül15 ez megfelelő izomlazítót tesz lehetővé elhízott betegeknél.

Azt javasolták, hogy az elhízott betegeknél a rokurónium dózisát az ideális 7, 8, 11, 14, 16 súly alapján számítsák ki, de ez az ajánlás inkább a körültekintésen, mint a tudományos bizonyítékokon alapszik 17. Ezért úgy döntöttek, hogy tanulmányt terveznek azzal a céllal, hogy összehasonlítsák a rokurónium viselkedését elhízott betegek valós súlya (TBW) és ideális súlya (IBW) alapján.

Anyag és módszerek

Intézményünk etikai bizottságának előzetes jóváhagyásával olyan elhízott betegeket vontak be a vizsgálatba, akik bariatéri műtéten esnek át. Tájékozott beleegyezést kértek a betegektől. A májbetegségben (kivéve a zsírmájat), a vese- és a neuromuszkuláris betegségben szenvedőket kizárták.

100 olyan beteget vizsgáltak, akiket véletlenszerűen 2 csoportba soroltak:

1. csoport: 0,6 mg rokurónium alkalmazása a valós tömeg alapján.

2. csoport: 0,6 mg rokurónium alkalmazása az ideális tömeg alapján.

Az ideális súlyt a Lemmens 19 által javasolt képlet alapján számoltuk ki:

Ideális tömeg = 22 × (magasság m-ben) 2

Ezt a képletet választottuk, mivel az ideális tömeg kiszámításához közbenső értékeket ad az irodalomban publikált összes képlet között.

A neuromuszkuláris monitorozást gyorsítással (TOF-Watch® SX, Organon) végeztük, amely lehetővé teszi az elektromiográfiai információk számítástechnikai tárolását. Az elektródákat az alkar ulnáris szélére, a hüvelykujj előfeszítő készülékét telepítették, és a többi ujjat rögzítették a műtéti asztal kartámaszához rögzítve. A TOF (T1) első válaszát alkalmaztuk a neuromuszkuláris blokád értékelésére.

A műtőasztalt 25 ° -os mellkasmagasságban rendezték, rámpapárna nélkül. 5 percig tartó előzetes oxigénellátás után az altatást fentanillal és propofollal indukálták olyan adagokban, amelyek elegendőek a palpebralis reflex elvesztéséhez. Ezt követően elvégeztük a gyorsulásmérő szupramaximális ingerének kalibrálását, majd a rokuróniumot az egyes csoportok (Esmeron® Organon, Oss, Hollandia) számára meghatározott dózisnak megfelelően adtuk be szobahőmérsékleten és négy inger vonatának monitorozását ( A műtét során 15 másodpercenként kezdték el a TOF-et). A nulla időt a rokurónium injekció végén vettük figyelembe. A légcső intubálását a maximális T1 szuppresszió elérése után végeztük. Az elemzés óta semmi sem került végül felhasználásra. Az SaO2-t közvetlenül a légcső intubációja után vettük fel.

Az illetékes aneszteziológus vak volt a pácienséhez rendelt csoporttal szemben, de hozzáférhetett a perifériás idegstimulátor mennyiségi információihoz, hogy beadhassa az általa szükségesnek ítélt emlékeztető anyagokat. Az anesztézia fenntartását szevofluránnal vagy dezfluránnal végeztük O2/levegő keverékben. A műtét végén a maradék blokkot megfordították neostigminnal vagy sugammadex-szel, hogy a T4/T1 arány ≥ 1 legyen.

A rögzített adatokból a következőket elemezték: a cselekvés kezdetének ideje (a rokurónium-injekció végétől a T1 maximális depressziójáig eltelt idő), a klinikai időtartam (az idő a T1 25% -áig telt el), az spontán gyógyulás a T1 75% -án és 90% -án, és a helyreállítási arány 25-75 (az időintervallum a T1 helyreállításának 25% és 75% -a között). Azokban az esetekben, amikor rokurónium-fokozókat alkalmaztak, feljegyezték a T1 százalékos arányát, amelyhez az emlékeztetőt alkalmazták, és azt az időtartamot, ameddig a T1 25% -a helyreállt az első növelés után. A statisztikai elemzést a kezelés szándékával végeztük; A 20. és 21. időadatok elemzéséhez log-rank tesztet alkalmaztunk .

A statisztikai elemzéseket a STATA szoftverben (STATA 10.0 verzió, College Station, Tx, USA), grafikonokat pedig a GraphPad PRISMR 5.0 Mac verzióban hajtottuk végre (GraphPad szoftver, San Diego Kalifornia, USA). A becsült mintanagyság 96 beteg volt, és STATA-ban számolták az STpower 18 (Survival time power) alapján, figyelembe véve a hatás időtartamát, amely kétszerese az ideális súlyhoz viszonyított valós súly adagolásának idejével, I. típusú hibával. 5% és 90% -os teljesítmény.

Eredmények

A vizsgált mintát a női túlsúly jellemezte, az ASA II besorolás, a BMI nagyobb, mint 35 Kg · m-2, a magas zsírmáj (több mint 80%). A legtöbb beteg gyomorhüvelyen esett át, és a sevoflurant főleg halogénezettként használták (1. táblázat). A vizsgálati csoportok abszolút összehasonlíthatók voltak.

asztal 1 Demográfiai és egyéb jellemzők

TBW: tényleges tömeg szerint; IBW: ideális súly szerint; * Átlag ± SD; **Középső; minimum maximum; *** 13 betegnek 1 vagy több erősítőre volt szüksége a TBW csoportban és 19 IBW-re (ezekre az értékekre számított százalékok).

Művelet kezdési ideje

A hatás kezdetének ideje lényegesen hosszabb volt az ideális súly szerint adagolt csoportban; középső; (IQR): 180 s (120-270) a tényleges súly szerint adagolt csoporthoz viszonyítva; 120 s (90-150) (1. ábra).

Ábra 1 A hatás kezdetének ideje az alkalmazott dózis típusához viszonyítva.

A TBW-ben szenvedő betegek közül kettő (4%) nem érte el az egyetlen inger 100% -os depresszióját (első válasz a TOF-re), szemben az IBW csoport 4 betegével (9%), de ez a különbség nem volt szignifikáns (p = 0,410). Meg kell jegyezni, hogy a kezdési idő meghosszabbodása ellenére az intubáció után közvetlenül az oxigéntelítettségben nem volt különbség mindkét dóziscsoport között (2. ábra), 2 beteg oxigéntelítettsége kevesebb, mint 90% (88%) volt, mindkettő a valós súlycsoport (TBW).

Ábra két Oxigéntelítettség intubálás után az alkalmazott dózis típusának megfelelően.

Klinikai időtartam

A T1 25% -ának visszanyerésére fordított időt jelentősen befolyásolta a dózis; Medián (IQR): 79,5 (67-105) perc azoknál a betegeknél, akiket a valós testsúly alapján adagoltak, szemben a 44,5 (33-63,5) percekkel, amelyekben az ideális súlyra alapozott dózist alkalmazták (3. ábra). A 2. táblázat összefoglalja a rokuronium időtartamát a különböző betegcsoportok esetében.

Ábra 3 Klinikai időtartam az alkalmazott dózis típusától függően.

asztal két Rocuronium látencia és időtartam elhízott betegeknél az adag szerint; Medián (IQR)

Felépülési arány

A helyreállítási arány hosszabb volt azoknál a betegeknél, akik a tényleges súly szerint rokurónium-dózist kaptak. Ez a különbség azonban nem volt szignifikáns: a TBW csoportban a betegek 35% -a nem ért el 75% -os gyógyulást, szemben az IBW csoport 33% -ával (p = 0,786). Ezeket a betegeket helyes cenzorálási adatokként, vagyis olyan betegekként vonták be az elemzésbe, akik nem érték el a kitűzött célt.

Booster adag

Az IBW-vel kezelt betegek 41,3% -ának volt szüksége rocuronium emlékeztetőre, szemben a TBW-vel kezelt betegek 24% -ával. Ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns; Az esély aránya = 2,2 (0,9-5,2), p = 0,068. A rokurónium fokozásának időtartama a T1 25% -os helyreállításának eléréséig nem változott szignifikánsan a TBW vagy az IBW adagolásakor (4. ábra).

Ábra 4 Az emlékeztetők időtartama a tényleges vagy ideális súly szerinti dózis szerint.

Vita

Azt ajánlották, hogy az elhízott betegeknél az izomlazítók adagját az ideális súly (IBW) alapján számítsák ki, mert a teljes testtömeg (TBW) alkalmazásakor tartani kell a hatás időtartamának túlzott meghosszabbításától 14, 17. A szakirodalomban a neuromuszkuláris blokkolók időtartamának klinikai tanulmányai nem alkalmazták a túlélési elemzést (idő-esemény elemzés), kivéve Sluga 23-at, aki a Log-rank tesztet használta. Ez a statisztikailag helyes módszertan, mivel az időbeli adatok általában torzak, és korántsem normálisak 20, ezért helytelen azokat átlagokkal, standard eloszlásokkal és hallgatói t-vel elemezni, amelyek feltételezik a normális eloszlás kiigazítását.

Eredményeink túlságosan hosszú időtartamot mutattak az irodalomban leírtakhoz képest, még akkor is, ha ideális súly szerint adagoltuk. Ez annak tulajdonítható, hogy a tényleges testsúly szerint adagolt betegek 1 mg kg-1 rokuróniumot kaptak (ideális súlyuk alapján számolva), ami hasonló ahhoz a klinikai időtartamhoz, amelyet a Magorian 29 és Wright 30 jelentett 1,2-es dózis alkalmazása esetén. mg · kg-1. Nem találtunk különbséget a gyógyulási arányban, amikor összehasonlítottuk azokat a betegeket, akik dózisokat kaptak a tényleges testsúly és a tényleges súly arányában. A helyreállítási index dózisának a dózisszámítási képlethez viszonyított függetlenségét a szakirodalom írja le 31. Figyelemre méltó, hogy a gyógyulási index időtartama betegeinknél kétszerese volt a Leykin 26 által leírtnak, és általában hosszabb, mint a szakirodalomban leírt 29–31, hasonlóan a hosszú távú neuromuszkuláris blokkolókhoz 31 .

Ennek oka lehet a zsírmáj magas előfordulása, amelyet pácienseink szenvedtek (86%), ami szerepet játszhat a klinikai időtartam ezen megnyúlásában, mivel a rokuróniumot a máj veszi fel, és az epével ürül. 32. Ehhez járul még az intraabdominális nyomás növekedése, amely önmagában növekszik az elhízott betegeknél, és növeli a pneumoperitoneum is, amelyről kiderült, hogy a hipoperfúzió miatt bizonyos mértékű májkárosodást okoz 33. Noha a rokurónium csak részben metabolizálódik a májban, az epe kiválasztása megköveteli a hepatocita 34 kártalanítását, és a máj steatosisát kísérik, vagy 35, 36 gyulladássá alakul. A Magorian 37 összehasonlította a rokuronium hatásait májbetegekben és normál betegeknél, 73 ± 43 perces klinikai időtartamot állapítva meg májbetegeknél, hasonlóan a TBW-vel kezelt csoport eredményeihez.

Nem volt különbség az első rokurónium-emelés klinikai időtartamában a TBW vagy IBW dózisa szerint, rövidebb időtartamú, de statisztikailag nem szignifikáns az IBW csoportban. Tekintettel arra, hogy a betegek csak 32% -ának volt szüksége megerősítésre (13 beteg TBW-ben és 19 beteg IBW-ben), a tanulmány alulteljesíthetõ következtetések levonására. Az első emelés időtartama a betegeinknél hasonló volt a Servin 38 által cirrhotikus betegeknél leírtakhoz: 30,9 ± 1,7 perc (0,15 mg kg-1 dózis esetén, hasonlóan az erősítőkhöz).

Más szerzőktől eltérően nem a TIVA-t alkalmazzuk érzéstelenítő módszerként. Nem zárhatjuk ki, hogy az inhalációs anesztézia befolyásolhatta a 39, 40-es neuromuszkuláris blokk lefolyását, és talán ez egy másik oka annak, hogy a rokuróniummal végzett klinikai időtartamunk hosszabb volt, mint a legtöbb olyan vizsgálatban, amelyben a TIVA-t használták. érzéstelenítés, amely legkevésbé erősíti a neuromuszkuláris blokkot, 39 így finomabb információk megszerzését teszi lehetővé. Úgy gondoljuk azonban, hogy fontos ismerni a tényleges időket normál munkakörülmények között.

Következtetések

Ha a rokuróniumot elhízott betegeknél a tényleges súly szerint adagolták, klinikai időtartamának meghosszabbodását és a hatás kezdetének rövidített idejét figyelték meg, összehasonlítva az ideális súly alapján történő adagolással.

Az elhízott betegek nagyobb érzékenységet mutattak a rokuróniumra, ezért azt javasoljuk, hogy az ideális súly alapján adják be, a tényleges testsúly alapján adagolva olyan helyzetekre, amelyek gyors indukciót igényelnek.

Hivatkozások