Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A gasztroenterológia és a hepatológia küldetése a gasztroenterológiával és a hepatológiával kapcsolatos témák széles skálájának lefedése, beleértve az emésztőrendszer patológiájának, a gyulladásos bélbetegségeknek, a májnak, a hasnyálmirigynek és az epeutaknak a legújabb fejleményeit, amelyek nélkülözhetetlen eszközök a gasztroenterológusok számára, hepatológusok, sebészek, belgyógyászok és háziorvosok, átfogó áttekintéseket és frissítéseket kínálva a speciális témákkal kapcsolatban.

A szigorúan válogatott, szisztematikus külső tudományos áttekintéssel ellátott kéziratok mellett, amelyeket a kutatási szakaszok tesznek közzé (kutatási cikkek, tudományos levelek, szerkesztőségek és a szerkesztőhöz intézett levelek), a folyóirat klinikai irányelveket és a tudományos főbb társaságok konszenzusos dokumentumait is közzéteszi. Ez a Spanyol Gasztroenterológiai Szövetség (AEG), a Spanyol Májkutatási Szövetség (AEEH) és a Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás spanyol munkacsoportjának (GETECCU) hivatalos folyóirata. A kiadvány a Medline/Pubmed, a Science Citation Indexben kibővített és az SCOPUS-ban.

Indexelve:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

gasztroenterológia

A hepatorenalis szindróma (HRS) a cirrhosisban és ascitesben szenvedő betegek súlyos szövődménye 1. A veseelégtelenség funkcionális jellegű, mivel a vese parenchymában nincs strukturális károsodás, ezért potenciálisan reverzibilis 2. Az előrehaladott cirrhosisban kórházba került betegek 10% -ában fordul elő 3. A cirrhosis mellett a HRS súlyos májelégtelenséggel járó egyéb májbetegségekben is előfordulhat, például alkoholos hepatitisben és akut májelégtelenségben 4,5 .

A HRS patofiziológiai alapja a vesekeringés vazokonstrikciója, amely a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) jelentős csökkenéséhez vezet. A vazodilatáció elmélete jelenleg a legszélesebb körben elfogadott a betegek hemodinamikai változásainak és a HRS 6 patogenezisének magyarázatára (1. ábra). Ezen elmélet szerint a portális hipertónia a HRS patogenezisének kezdeti eseménye, amely artériás értágulatokat indukál, főleg splanchnikusan. A splanchnikus értágulatért felelős mechanizmusok nincsenek teljesen meghatározva, de valószínűleg az értágító anyagok, például a nitrogén-oxid, a szén-monoxid, a citokinek és más értágítók szintjének növekedése miatt következnek be. A splanchnicus artériás vazodilatáció az effektív artériás térfogat csökkenését okozza, növelve az érszűkítő rendszerek (renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, szimpatikus idegrendszer) és az antidiuretikus hormon aktivitását, amely meghatározza a nátrium-visszatartást és a szabad vizet.

A cirrhosis kezdeti szakaszában a vese perfúzió a normális keretek között marad, az értágítók, különösen a prosztaglandinok vese szintézisének növekedése miatt. A májbetegség előrehaladtával a hatékony artériás hipovolémia súlyosbodik, ami az érszűkítő rendszerek extrém aktivációjához és az SHR kialakulásához vezet. Az érszűkítő rendszerek aktiválása meghatározza az érösszehúzódást más érrendszeri területeken is, például a felső és az alsó végtagokon, valamint az agy 7-9-ben (1. ábra). Az elmúlt években olyan szívműködési zavarok jelenléte is felmerült, amelyek részt vehetnek az SHR 10-12-hez kapcsolódó keringési változásban. Ezekben a tanulmányokban megfigyelték, hogy a keringési elváltozások súlyosbodása nemcsak az artériás értágulat előrehaladásával függ össze, hanem azzal is, hogy a szív nem képes növelni a szívteljesítményt az előterhelés csökkenésére reagálva (1. ábra).

1. ábra: A hepatorenalis szindróma patogenezise az értágulat elmélete szerint és lehetséges kezelési módjai. DPPI: perkután intrahepatikus portoszisztémás sönt.

A megjelenítés formája (intenzitás, megjelenési forma és evolúció) szerint az SHR 2 típusba sorolható 13. Ez a besorolás fontos, mivel mindkét típusú HRS prognózisa és túlélése eltérő:

- SHR 1. típus. A vesefunkció markáns és gyorsan progresszív romlása jellemzi. A legtöbb esetben progresszív oliguria figyelhető meg. A nátrium-visszatartás súlyos, a plazma karbamid-, kreatinin- és káliumszintje megemelkedik, és általában dilúciós hyponatremia fordul elő. A kreatininémia kevesebb, mint 2 hét alatt éri el a 2,5 mg/dl-nél nagyobb értékeket. A veseelégtelenség más formáival ellentétben a metabolikus acidózis és/vagy a tüdőödéma nagyon ritka. Gyakran az 1. típusú HRS-t megelőzi valamilyen kiváltó tényező, például bakteriális fertőzések (különösen spontán bakteriális peritonitis), gyomor-bélvérzés, nagy mennyiségű terápiás paracentézis plazma tágulás nélkül, műtéti beavatkozások és/vagy akut májgyulladás cirrhosis esetén. A veseelégtelenséget előrehaladott májelégtelenség és portális hipertónia jelei kísérik.

- SHR 2. típus. A veseelégtelenség stabilabb formája (PRONOSTIC plazma kreatinin) jellemzi

Az SHR a cirrhosis szövődménye a legrosszabb prognózissal. A várható élettartam főleg az SHR típusától függ. Az 1-es típusú HRS-ben szenvedő betegek átlagos túlélése kezelés nélkül kevesebb, mint 2 hét. Ezzel szemben a 2-es típusú HRS-ben szenvedő betegek átlagos túlélése körülbelül 6 hónap 3. Nemrégiben egy tanulmány kimutatta, hogy a MELD pontszám (végstádiumú májbetegség modellje) és az SHR típusa hasznos a prognózis becslésére ebben a szindrómában szenvedő betegeknél 14 (2. ábra). A HRS-ben szenvedő betegek rosszabb eredményt mutatnak a MELD-pontszámban, mint a májtranszplantációra várakozó listán szereplő cirrhosisos betegek más kohorszai 14 .

2. ábra A hepatorenalis szindrómában (HRS) szenvedő betegek túlélésének valószínűsége típus (A) és MELD pontszám (B) szerint.

A túlélés másik meghatározó tényezője a HRS-ben szenvedő betegeknél a májfunkció: a Child-Pugh besorolás szerinti C osztályú HRS-es betegek prognózisa rosszabb, mint a B osztályba tartozóké 15,16 .

I. TÁBLÁZAT A hepatorenalis szindróma diagnosztikai kritériumai *

1. TÍPUSÚ HEPATORRENÁLIS SZINDRÓMA KEZELÉSE Általános intézkedések

Tekintettel arra, hogy a HRS-ben szenvedő betegek többségében dilációs hyponatremia (szérum nátrium 18.) Az eddig ajánlott terápiás intézkedéseket a II. Táblázat foglalja össze.

II. TÁBLÁZAT Ajánlások az 1-es típusú hepatorenalis szindróma kezelésére

III. TÁBLÁZAT Vizsgálatok eredményei, amelyekben érszűkítő szereket alkalmaztak a hepatorenalis szindróma kezelésében

Perkután intraepatikus portoszisztémás sönt

A perkután intrahepatikus portoszisztémás sönt (IPPD) egy olyan protézis, amely összeköti a portális vénát és a szuprahepatikus vénákat. Transzjugulárisan kerül elhelyezésre, és célja a portálnyomás csökkentése. Az 1-es típusú HRS-ben szenvedő betegeknél a DPPI javítja a keringési funkciót, csökkenti az érszűkítő rendszerek aktivitását, és a vesék perfúziójának és GFR-jének növekedésével jár együtt, a kreatinin-koncentráció csökkenésével a betegek akár 60% -ában is. A DPPI elhelyezése ellenjavallt súlyos májbetegségben szenvedő betegeknél (Child-Pugh pontszám meghaladja a 12-et vagy súlyos hepatikus encephalopathiában), a komplikációk kiváltásának kockázata miatt 36,37. A DPPI-t egymást követően vazokonstriktorokkal (midodrin plusz oktreotid) és albuminnal kezelték, előnyös eredménnyel 38. Ezeket az eredményeket azonban további vizsgálatokban össze kell hasonlítani. A mai napig nem végeztek vizsgálatokat az érszűkítők és a DPPI összehasonlítására az 1-es típusú HRS-ben.

Egyéb terápiás intézkedések

A hemodialízist az 1-es típusú HRS kezelésére használták, különösen azoknál a betegeknél, akik májtranszplantációra jelentkeznek. A legtöbb beteg nem tolerálja jól ezt az eljárást, és jelentős káros mellékhatásokat, például hipotenziót, vérző diatezist és fertőzéseket okoz. A mennyiségi túlterhelés, a metabolikus acidózis és a hiperkalémia a hemodialízis indikációja. Más technikákat alkalmaztak elszigetelt esetekben, például hemodiafiltrálást vagy folyamatos arteriovenózus vagy venovenosus hemofiltrációt, és hasznosak lehetnek súlyos anasarcában szenvedő betegeknél, mivel ezek negatív folyadékegyensúlyt eredményeznek hipotenzió nélkül. Albumin dialízissel (MARS) 40 kezelt HRS-betegek kis sorozatában a vesefunkció és a túlélés némi javulását írták le. Ezeket az eredményeket azonban nagyobb betegsorozatokban kell megerősíteni. Az N-acetil-ciszteint kevés betegnél is alkalmazták, 41 de ezeket az eredményeket meg kell erősíteni.

2. TÍPUSÚ HEPATORRENÁLIS SZINDRÓMA KEZELÉSE

A 2-es típusú HRS-ben szenvedő betegeknél a leggyakoribb klinikai megállapítás a refrakter ascites jelenléte. A nátrium étrendben való korlátozása (40-80 mEq/nap) fontos az ascites és az ödéma képződésének csökkentése érdekében. A diuretikumok csak akkor javallnak, ha jelentősen növelik a natriuresist (a vizelettel történő nátrium-kiválasztás meghaladja a 30 mEq/nap értéket). A választott terápiás módszer feszültségi ascites esetén a periodikus paracentézis elvégzése az albumin 42 terjeszkedésével. Hígító hyponatraemia esetén a napi folyadékbevitelt kb. 1000 ml-re kell korlátozni. A bakteriális fertőzéseket korán kell diagnosztizálni és kezelni az 1. típusú HRS kialakulásának megakadályozása érdekében. A 2. típusú HRS kezelésére vonatkozó ajánlásokat a IV. Táblázat foglalja össze.

A májtranszplantáció a választott kezelés a 2-es típusú HRS-ben szenvedő betegeknél. Ideális esetben a beteget fel kell venni a májtranszplantációs listára a HRS kialakulása előtt.

A vazokonstriktorok 2-es típusú HRS-ben történő alkalmazására vonatkozó információk korlátozottabbak, mint az 1-es típusú HRS-ben rendelkezésre álló adatok, de a rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy használatuk javítja a veseműködést ezeknél a betegeknél .

Perkután intraepatikus portoszisztémás sönt

A DPPI alkalmazása 2-es típusú HRS-ben szenvedő betegeknél a vesefunkció javulásával, az ascites visszaszorításával és az 1-es típusú HRS kialakulásának alacsonyabb kockázatával jár együtt, 35,42,44-47. Azonban egy randomizált vizsgálatba bevont 2-es típusú HRS-ben szenvedő betegek szubbanalízise, ​​amely refrakter ascites betegeknél összehasonlította az IPPD-t a periodikus paracentézissel és az albuminnal történő terjeszkedéssel, nem mutatta a túlélés javulását 42 .

Két randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a HRS kialakulása megakadályozható olyan speciális helyzetekben, amelyeknek cirrhosisban szenvedő betegek vannak kitéve: spontán bakteriális peritonitis (SBP) és súlyos alkoholos hepatitis 5,48. SBP-ben szenvedő betegeknél a cefotaxim beadásával társított albumin (1,5 g/kg iv a diagnózis idején plusz 1 g/kg iv 48 órán belül) beadása a HRS (cefotaxime + albumin [ 10%] albumin nélküli cefotaximhoz viszonyítva [33%]. Jelentős különbségeket figyeltek meg a kórházi halálozás incidenciájában (10% vs 29%) és a 3 hónapos halálozásban (22% vs 41%) is, illetve 48-ban. Alkoholos májgyulladásban szenvedő betegeknél a tumor nekrózis faktort gátló pentoxifyllin (1200 mg/nap po) adagolása jelentősen csökkentette a HRS előfordulását a kontrollcsoportban (8% vs. 35%) és a kórházi halálozásban (24 % vs 46%), illetve 5) .

IV. TÁBLÁZAT Ajánlások a 2-es típusú hepatorenalis szindróma kezelésére

Levelezés: M. Guevara. Hepatológiai Szolgálat. Kórházi Klinika. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Spanyolország. Email:

2006.12.28-án kapott; közzétételre elfogadva 2007-11-11.