їHogyan definiálható SÚLYOS alak?
Ma az akut hasnyálmirigy-gyulladást enyhe vagy súlyosként kell meghatározni a klinikai kép, a prognosztikai kritériumok szerint: Ranson (1. táblázat), Imrie (2. táblázat), APACHE II, egyes anyagok adagolása a nekrózis indikátoraként (C-reaktív fehérje), elasztáz, interleukin 6 stb.), a peritoneális lemosás 29 és a dinamikus számítógépes tomográfia.
Az első 48 óra során bármikor kapott adatok
SÚLYOS AKUT PANCREATITIS ÉRTÉKELÉSE ÉS KÖVETÉSE
Előrejelzési kritériumok:
AZ EVOLÚCIÓ ELŐREJELZÉSE TÖBB TÖBB RENDSZERREL
A prognosztikai kritériumnak a lehető leghamarabb meg kell jósolnia a klinikai formát (enyhe vagy súlyos), könnyen megszerezhető paraméterekkel és nagy hatékonysággal, vagyis minimális számú hamis pozitív és hamis negatív értékkel. A tökéletes rendszert még nem találták meg. A prognosztikus pontrendszerek két alapvető célt teljesítenek:
- Különböztesse meg azokat a betegeket, akiknek enyhe állapota lesz, és azokat, akiknek súlyos lesz. Ha enyhe, a beteget felveszik az általános osztályra, és kerülik az intenzív osztályra való belépést, valamint a diagnózis és a kezelés invazív módszereit, amelyek növelik a morbiditást és a költségeket. Éppen ellenkezőleg, súlyos eseteket kell beengedni az intenzív osztályra, ahol szigorúan ellenőrzik őket, elkerülve a hipovolémia, tartós artériás hipotenzió, oliguria, hipoxémia stb. Állapotát, ami hozzájárulna a páciens további romlásához azáltal, hogy nem kap megfelelő kompenzációt. és korán.
- Képes osztályozni a betegeket a kezelések protokollálása érdekében, és összehasonlítani az eredményeket.
A felvétel egyszerű klinikai értékelése jelentős számú hamis negatívummal rendelkezik: vagyis olyan betegeknél, akiknek klinikailag nem tűnik súlyos állapotban, és akik végül így fejlődnek. 48 óra múlva nagy pontosságot ér el. Nyilvánvaló, hogy a prognosztikus pontozási rendszernek pontosabbnak kell lennie, és kevesebb időre van szüksége a kialakulásához, mint a klinikai vizsgálat, hogy megjósolja a támadás típusát. A Ranson és Imrie (vagy Glasgow) kritériumok megkövetelik, hogy az adatokat 48 órán keresztül gyűjtsék össze. Az APACHE II ebben a tekintetben is hasznos, és megvan az az előnye, hogy a beteg felvételétől kezdve használható. A 3. és 4. táblázat bemutatja a súlyos roham előrejelzésének hatékonyságát a klinikai vizsgálat, az APACHE II, a Ranson és Imrie kritériumok alapján.
V P P: pozitív prediktív érték; V P N: negatív prediktív érték.
Az 5. táblázat a súlyos forma prediktív hatékonyságának különbségét mutatja az akut pancreatitis etiológiájától függően, akár litias, akár alkoholos.
APACHE II: 9 pontnál magasabb pontszámot az első 3 napban.
Összegzésképpen elmondhatjuk, hogy még mindig nincs olyan rendszerünk, amely hatékonyan megjósolná a beteg klinikai formáját, de a betegek osztályozásához legalább egyet kell használnunk, ebben az értelemben az APACHE II rendszer felé hajolunk, amely amellett, hogy segít megjósolni a roham típusát (és pontosabb, mint a Ranson a liasia eredetű akut hasnyálmirigy-gyulladásban, a környezetünkben túlsúlyban lévő etiológia), segít a betegség lefolyásának napról napra történő nyomon követésében és korán észlelje a szövődményeket, amelyek nem hajthatók végre a Ransonnal vagy az Imrie-vel.
Peritoneális lemosás: Mc Mahon kritériumok
A 28.29 peritonealis mosást egy köldökmetszésen keresztül behelyezett és a medencébe irányított peritonealis dialízis katéter segítségével hajtjuk végre. Először is szabad aszkéta folyadékot kívánnak elérni, ellenőrizve a térfogatot, színt, az amiláz adagolását, majd később azt a mikroszkópos vizsgálatot, amely rostok vagy csírák jelenlétét tárhatja fel (üreges zsigerek perforációja). Ha az aspiráció negatív, 1 liter fiziológiai oldatot vezetnek be a hasüregbe, módosítva a beteg helyzetét úgy, hogy az a teljes hashártyaüreget megfürdesse; végül összegyűjtik az anyagot. A súlyos támadás előrejelzésére a Mayer és McMahon 28 által használt kritériumok a következők:
- 20 ml vagy annál több szabad folyadék felszívása az üregben, színétől függetlenül.
- Sötét színű szabad aszkéta folyadék felszívása.
- Visszatért vöröses színű hashártya-öblítő folyadék.
A 6. táblázat mutatja a halálozás és a peritonealis üregből leszívott szabad aszkéta folyadék jellemzői közötti kapcsolatot.
Az amiláz koncentrációja a peritoneális folyadékban mindig magasabb, mint a szérum, és nincs összefüggésben a beteg evolúciójával.
A módszer alkalmazásának ellenjavallata a korábbi hasi bemetszések, hasi duzzanat, hasi aorta aneurysma és kóros elhízás. Mindig fennáll annak a veszélye, hogy egy üreges zsigerek perforálódnak. Ezzel az eljárással nem figyelték meg a fertőző hasnyálmirigy-szövődmények előfordulásának növekedését. A peritonealis dialízis katéter később alkalmazható a mosás elvégzésére a peritonealis dialízis oldatának infúziójával azoknál a betegeknél, akiknek e módszer szerint súlyos akut pancreatitis kritériumai vannak. A peritoneális mosás gyors technika, mint prognosztikai kritérium, amikor adatokat kapunk a beteg esetleges evolúciójáról a kórházba kerüléskor, de véres és nem olyan hatékony az epeúti etiológia akut hasnyálmirigy-gyulladásában, mint az alkoholos etiológiában.
Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás lefolyása
Korán található meg, és saját falának hiánya jellemzi. A hasnyálmirigy közelében helyezkedik el, és képalkotó módszerekkel diagnosztizálják. Körülbelül fele halad a visszaszívódásig, a többi pedig pszeudocysta vagy tályog felé.
Ez egy életképtelen hasnyálmirigy-parenchima, amely szinte mindig összefüggésben áll a peripancreaticus zsír nekrózisával. A dinamikus CT a diagnózis "arany standardja", mivel a sűrűsége nem haladja meg az 50 Hounsfield-egységet, míg a nem nekrotikus hasnyálmirigyet kontrasztanyag (50–150 Hounsfield-egység) fokozza, hasonlóan a lép parenchymaéhez. jó paraméter a devaskularizált hasnyálmirigy-területek összehasonlítására és azonosítására). Ezek a 3 cm-t meghaladó, vagy a mirigy 30% -át meghaladó fejlesztéshiányos területek követelmények a hasnyálmirigy-nekrózis tomográfiai diagnosztizálásához: a dinamikus CT diagnosztikai bizonyossága 90%, azon peripancreaticus zsírszövet szintjén, amely nem azonosítható ez a pontosság a peripancreatic necrosis jelenléte, mivel ezen a szinten a heterogén sűrűség képei megfelelnek a folyadékgyűjteményeknek, a vérnek és a nekrózisnak.
Ez egy gennyes gyűjtemény, kevés vagy egyáltalán nem hasnyálmirigy-nekrózissal. Általában az epizód negyedik hete után következik be. Fontos a megkülönböztetés a fertőzött nekrózis és a hasnyálmirigy tályog között, mivel az előbbieknél a halálozás kétszerese van, mint a tályognak, és különböző kezelési módokkal rendelkeznek.
A hasnyálmirigy-lé gyűjteménye, amelyet granulációs szövetből és fibrózisból álló fal korlátoz. Kialakulásához legalább 4 hét kell, ha megfertőződik, hasnyálmirigy-tályognak minősül.
A szerzők szerint más jelentése van, függetlenül attól, hogy ödémás vagy nekrotikus szövetekről van szó, steril vagy fertőzött, folyékony vagy vérzéses gyűjtemények jelenlétével vagy anélkül. Nem szabad használni.
Nevét hasnyálmirigy-tályoggal kell felváltani.
Ezt a kifejezést a nekrotikus hasnyálmirigy-gyulladással szinonimában használják, és nem szabad, mert a necrosis jelentős intraglanduláris vérzés hiányában jelen lehet. Ezenkívül leírja a hasnyálmirigy és a hasnyálmirigy szövetének durva megjelenését a műtéten vagy a boncoláskor.
A súlyosság biológiai markerei és a nekrózis jelenléte
Az a képtelenség, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladás evolúciós formáját a felvételkor helyesen azonosítsák a klinikai vizsgálattal, prognosztikai pontszámok kialakulásához vezetett (Ranson, Glasgow, APACHE II). A klinikai vizsgálat pontossága és a pontszámok jelentősen javulnak, ha a beteget 48 órában értékeljük.
Ideális lenne egy egyszerű és olcsó biológiai marker megtalálása, amely megkülönböztetné az enyhe és súlyos formákat a belépéskor, ily módon a súlyos formákat az intenzív osztályra irányítanák, amelyet CT-vel tanulmányoznak és kontrollálnak. pontszámok. Az alábbiakban tárgyalt számok értékelése érdekében emlékezzünk a diagnosztikai hatékonyságra a 3. és 4. táblázatban bemutatott súlyos formák előrejelzéséhez.
A 2-makroglobulin és 1-antiproteázok nem hasznosak; az első a plazma koncentrációjának csökkenését mutatja a 3. és 8. nap közötti súlyos rohamokban (az 1 antiproteáz értékei megnövelik a koncentrációját (> 3,5 g/l érték) a 4. és 8. nap között, diagnosztikai hatékonysága 72% és 69%. illetve késői és alacsony diagnosztikai hatékonyságú.
A komplement faktor adagolása (C3, B faktor, C4, C1f, C3d) nem sikerült 13,51,
az LDH-nak megfelelő érték 82% -ban pontos a súlyos formák azonosításában, ha az érték meghaladja a 270 NE/l értéket, és része a Ranson-pontszámnak.
A C-reaktív fehérje szignifikánsan magasabb súlyos, mint enyhe formában. Ez a különbség 48 óra elteltével észrevehető, amikor a 120 mg/l-nél nagyobb koncentráció a szerzők szerint 79–86% -ban megjósolja a súlyos formákat. A legnagyobb koncentráció-csúcs a harmadik és a negyedik nap között figyelhető meg: a 200 mg/l feletti értékek 90% -os pontossággal súlyos formát jeleznek, összefüggésben vannak szerves kudarcok (főleg légzési) kialakulásával, de nem feltétlenül nekrózissal 51 .
Azoknál a betegeknél, akiknél az első hét végéig tartósan magas a koncentráció, a legvalószínűbb a helyi szövődmények kialakulása, ezért egyes központok ezt használják indikátorként a teljes parenterális táplálkozás megkezdéséhez, és dinamikus CT-vizsgálatokat kérnek.
A korábbi és pontosabb markerek keresése a polimorfonukleáris elasztáz (PMN elasztáz) és az interleukin-6 (IL-6) vizsgálatához vezetett.
A PMN elasztáz magasabb koncentrációkat mutat súlyos, mint enyhe formákban, de érdekes az, hogy a maximális csúcs a tünetek felépülését követő első napon figyelhető meg; 84% -os pontossággal rendelkezik, ha a felvett referenciaérték nagyobb, mint 120 µg/l 48. Mivel a C-reaktív fehérje 48 órával késik, az IL-6-ot, a gyulladásos válasz korai közvetítőjét vizsgálták. A befogadáskor 120 NE/ml-nél nagyobb értékek 75% -os pontossággal rendelkeznek, a csúcs pedig 24 órán belül> 130 NE/ml 83% 22. A PMN elasztáz és az IL-6 hatékonysága hasonló a Ranson és a Glasgow pontszámokhoz, azzal az előnnyel, hogy a súlyos formákat az első 24 órában észlelik. A javaslat az lenne, hogy ezeket a paramétereket felhasználva megkülönböztesse a súlyos formákat a könnyűektől, amelyek lehetővé tennék a helyes megjelölést:
- A beteg korai beutalása az intenzív osztályra,
- Napi ellenőrzések az APACHE II-vel és
- Dinamikus CT.