Az Actas Dermo-Sifiliográfica a Spanyol Bőr- és Venerológiai Akadémia (AEDV) hivatalos kiadványa. Az 1909-ben alapított Actas Dermo-Sifiliográfica a legrégebbi a Spanyolországban megjelent havi orvosi folyóiratok közül. 2006-ban indexelték a Medline adatbázisban, és a spanyol orvoslás kifejezésének egyik legfrissebb és legmodernebb eszközévé vált. Minden cikket szigorú szakértői felülvizsgálati eljárásnak vetnek alá, és gondosan szerkesztik őket, mind irodalmi, mind tudományos szempontból. Az eredeti és a klinikai esetek klasszikus szakaszai mellett kiemelkednek a Vélemények, a diagnózis esetei és a Könyvszemle. Összefoglalva: az Actas Dermo-Sifiliográfica nélkülözhetetlen kiadvány azok számára, akiknek naprakésznek kell lenniük a spanyol és a világ bőrgyógyászatának minden vonatkozásában.
Indexelve:
Medline, IME, Embase/Excerpta Medica, Embase, Toxline, Cab Abstracts, Cab Health, Cancerlit NIm, Serline: Biomed, Bibliomed, Pascal, Scopus, IBECS
Kövess minket:
A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább
Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.
A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.
A fekélyek a bőr anyagának olyan veszteségeinek felelnek meg, amelyek legalább a dermishez jutnak. A legfelületesebb elváltozásokat eróziónak vagy exulcerációnak nevezzük. A definíciót figyelembe véve kétségtelen, hogy dermatológiai folyamatról van szó, bár néha más típusú rendellenességek (érrendszeri, neurológiai, endokrin stb.) Következményei. Annak ellenére, hogy gyakori folyamat vagyunk, az a benyomásunk, hogy egyre kevesebben mennek el a bőrgyógyász irodájába, sőt szakterületünk ritkán tartozik a multidiszciplináris csoportok közé, amelyek ezt a betegséget kezelik. Érdeklődés hiánya, elhanyagolása vagy behatolása olyan betegségben, amely klasszikusan kitöltötte a dermatológiai ambulanciák konzultációját?
A fekélyek kezelése nem olyan egyszerű, helyes diagnózist és kezelésük folyamatos frissítését igényli; valójában a piac tele van különféle kötésekkel, gyógyító krémekkel vagy olyan módszerekkel, amelyek az elveszett szövetek gyors helyrehozását ígérik. Hányszor látja konzultációval a látogatókat ezekből a kereskedelmi házakból? Meg vagyunk győződve arról, hogy ez egy olyan terep, amely elkerül bennünket, és ami még rosszabb, sokszor hajlandóak vagyunk hagyni, hogy elmeneküljön, ezért hisszük, hogy az ACTAS szerkesztőségének bizottsága áttekinti a jelenlegi terápiás helyzetet, és ez Az áttekintés megerősítette a gyanúnkat, mivel a hivatkozott művek közül keveset végeznek bőrgyógyászok, vagy publikálnak a Bőrgyógyászati folyóiratokban; szinte mindig szakkiadványokban, az Általános sebészetben és különösen az ápolásban teszik.
Amint azt már megjegyeztük, a fekély anyagvesztés, amely a bőr teljes szerkezetére hatással van, az erózió és a kiszorítás kifejezés ugyanazoknak a felszínesebb agresszióinak felel meg. Klasszikusan a "seb" kifejezést exogén okokból eredő, általában traumás fekélyek, a "fekély" kifejezést pedig az endogén eredetű fekélyek jelölésére használják, de az igazság az, hogy felcserélhető módon használják őket. A fekély kifejezés ezért pusztán leíró, következésképpen mindig együtt kell járnia etiológiai okával: vaszkuláris, poszt-phlebitikus, diabéteszes, nyomásos stb.
Nem foglalkozunk ezzel a fekélyek diagnosztizálásával foglalkozó munkával, hanem közvetlenül a kezelésükkel foglalkozunk, de kétségtelen, hogy az etiológia és/vagy a helyes diagnózis felállítása abszolút prioritás. Évekkel ezelőtt a „lábfekélyek” diagnózisával foglalkoztunk egy monográfiában, amely még mindig hasznos lehet az avatatlanok számára. 1 .
A bőrfekély lehet akut vagy krónikus. Az előbbiek általában traumatikusak, és általában sebészeti technikákkal vagy második szándékú granulálással javulnak meg. A krónikusak azonban stagnálási jelenséget szenvednek gyógyító mechanizmusaikban, ami képtelenné teszi őket ennek kiteljesítésére; bennük a különféle technikákkal végzett külső manipuláció elengedhetetlen a javítás sikeres lezárásához. Ezt a fajta technikát említjük meg.
A PROBLÉMA ÁTJÁRÁSA
Kétségtelen, hogy a krónikus fekélyek jelentős problémát jelentenek, ha figyelembe vesszük előfordulásukat, a betegek életminőségében bekövetkező romlást és gazdasági hatásukat. A vaszkuláris eredetű fekélyek előfordulása az Egyesült Államokban 600 000 és 1 500 000 között van 2; évente a cukorbetegek 3% -ánál lábfekély alakul ki, 15 és 20% között egész életen át; közülük 90% -nál végtag amputációra van szükség 3,4 .
A krónikus fekélyben szenvedő betegek életminőségére vonatkozó különböző tanulmányok jelentős romlást mutattak ki, elsősorban a sérülések fájdalma, az ellátáshoz szükséges időveszteség, a fizikai, a munkára és a társadalmi tevékenységre gyakorolt hatás 5 alapján. .
A krónikus fekélyek gazdasági hatása valóban fontos, nemcsak az egészségügyi költségek, hanem az elveszett munkaidő miatt is. A közelmúltban Eisenbud és mtsai 6 becslése szerint az Egyesült Államokban ez évi 5 milliárd dollár költséget jelent.
A sebek javításának mechanizmusa
Amint bekövetkezik az anyagvesztés, komplex mechanizmusok sora indul, amelyek csak részlegesen ismertek, és amelyek három, 7,8 fázisban szintetizálhatók: gyulladásos, proliferatív és érési. Az első szakasz, amely körülbelül 72 órán át tart, a seb eldugulására (alvadékképződés) és megtisztítására irányul; vérlemezkék és különféle gyulladásos sejtek vesznek részt benne, főleg granulociták és makrofágok. Szintén ebben a szakaszban oldható mediátorok sora szabadul fel, amelyek elindítják a gyógyulási folyamatot. A proliferációs szakasz alapvető küldetése a kollagén és az angiogenezis növelése a granulációs szövet kialakításában; ebben a szakaszban az endoteliális sejtek részvétele nagy jelentőséggel bír. Az érési szakasz évekig tarthat, és főként a kollagén termelésén és az azt követő megsemmisítésén alapul. Mindezen szakaszokban olyan keratinociták vesznek részt, amelyek a seb széléből és a hámmaradványaiból egyaránt szaporodási és érési rendszereken keresztül hajlamosak vándorolni.
Krónikus fekélyeknél megváltoznak a gyógyulási mechanizmusok; Tehát az ezen elváltozásokból származó váladékból végzett vizsgálatok során a metalloproteináz szint növekedését mutatták ki, ami meghatározza a proteolitikus aktivitás növekedését és a gyógyuláshoz szükséges növekedési faktorok inaktiválódását. .
A kollagén a dermis és néhány extracutan struktúra, például inak, csontok vagy szalagok fő alkotóeleme. A kollagén termelése elengedhetetlen az új heg létrehozásában. Sajnos ebben a folyamatban a bőr nem nyeri vissza rugalmasságát, amely a legjobb esetekben eléri az eredeti helyzet 70 vagy 80% -át. A dermális fehérje szintézise és lebomlása közötti egyensúly elengedhetetlen a heg tulajdonságai szempontjából. Cukorbetegeknél megváltozik a kollagén szintézise, ami befolyásolja a gyógyulási mechanizmusokat.
A gyulladásos fázisban nagy a rezidens sejtek (hámsejtek, fibroblasztok, dendritikus sejtek) sejtaktivitása, valamint különböző mediátorok termelődése, amelyek a vérlemezkéket, a neutrofileket, a limfocitákat és a makrofágokat vonzzák a seb területére, és kedveznek a angiogenezis és végső soron granulációs szövet termelése.
Sok tényező szabadul fel a fekélyen belül, de csak azokat kommentáljuk, amelyek terápiás alkalmazásuk szempontjából érdekesek lehetnek:
A GYÓGYÍTÁS TÍPUSAI
Klasszikusan kétféle gyógyulást hoznak létre, amelyek korrelálnak a hiba nagyságával, és viszonoznak a gyógyulási idővel és az ebből eredő javítás minőségével.
Az első szándékú gyógyulást olyan sebekben hajtják végre, amelyekben az élek közelítenek, akár azért, mert kicsiek, akár azért, mert ezt a közelséget műtéti úton érik el. A gyógyulást rövid idő alatt érik el, és az esztétikai és funkcionális eredmény jó. Ez a fajta gyógyulás általában apró sebekben, tiszta élekkel és nekrotikus maradványok nélkül fordul elő.
Ezzel szemben a második szándékú gyógyulást nagy sebekben, anfraktív éllel és általában szennyezetten végzik. A gyógyulás lassú, mivel hosszú és összetett folyamatot igényel, és az esztétikai és funkcionális eredmény gyenge, mivel a hámbélés általában törékeny és nagyon eltér az eredeti megjelenésétől. A nyomásfekélyek és az erek általában azok, amelyek általában ilyen típusú gyógyulást végeznek.
Az első szándékú gyógyulás kevés orvosi beavatkozást igényel. A torpid vagy krónikus fekélyeket azonban elősegíti a helyes kezelés, és valójában ezekről lesz szó a jelen munkában.
A sebgyógyító folyamathoz kapcsolódó tényezők
A seb gyógyulása hosszú, összetett és dinamikus folyamat, amelyet számos tényező befolyásolhat, amelyek közül néhány ismert, mások nem. Még az ismertként felcímkézett személyek sem értenek egyet teljes egyetértéssel, és nem támasztják alá tudományos bizonyítékok tanulmányai. Fontos ismerni őket, mivel a legtöbb esetben a mi kezünkben van, hogy kijavítsuk őket. Áttekintjük a legnevezetesebb 12-et .
A beteg általános helyzete
Általában egy jól táplált, egészséges és fiatal betegnek nagyobb lehetősége van a megfelelő gyógyulás elérésére.
Minden táplálkozási hiány késlelteti a fekély gyógyulását, de a hypoproteinemia és a hypovitaminosis állapotok, különösen az A, C és K. Az alkoholizmus szintén a krónikus fekélyek kockázati tényezője.
Az idősebb embereknél kisebb a sejtproliferáció, a neovaszkularizáció és a kollagenogenezis képessége, ezért a szövetek helyreállítási képessége egyértelműen csökken.
A C- és S-fehérje hiányai és általában a véralvadási rendellenességek egyértelműen akadályozzák a gyógyulást.
Az elhízás, a cukorbetegség, az agyalapi mirigy és a mellékvese rendellenességei megváltoztatják a sebgyógyulás intim mechanizmusait.
A fekélyek jelenléte központi idegrendszeri és perifériás neurológiai betegeknél egyaránt jól ismert.
Néhány gyógyszer, például szteroidok, ciklosporin, kolchicin és néhány antiszeptikum, amelyeket paradox módon széles körben alkalmaznak a sebek kezelésében, mérgezőek lehetnek a makrofágokra, és gátolhatják a neovaszkularizációt és a kollagén szintézist, késleltetve ezzel a gyógyulást.
A nedves környezet a legmegfelelőbb a sebgyógyuláshoz, amint később megjegyezzük.
Oxigénfeszültség
A hipoxia a 14,15 sebgyógyulást részesíti előnyben, amely meghatározza, hogy a zárt kúra hasznosabb, mint a nyitott. Ez a szempont ellentmondásos, mivel egyes szerzők hiperbarikus kamrákat alkalmaznak a sebek, különösen az artériás sebek kezelésében.
A savtartalom előnyös a 15 gyógyulásához, mivel kiváló gátat jelent a baktériumok inváziója ellen. Következésképpen az egyik leggyakoribb sebkezelési manőver, házi szappannal és ezért lúgos mosás káros a gyógyulási folyamatra.
A csírák jelenléte a sebekben ellentmondásos kérdés. Kétségtelen, hogy a sebeket - különösen a krónikusakat - baktériumok gyarmatosítják, és nem mindig könnyű eldönteni, hogy ez a jelenlét kolonizáció vagy fertőzés eredménye-e. Számos szerző klasszikus klinikai tünetek, például erythema, ödéma, hő, gennyes váladék és fájdalom jelenlétét tartja a fertőzés jelének, amelyhez késleltetett gyógyulást, a granulációs szövet elszíneződését vagy morzsolódását, zacskók képződését képezik az alap fekélynél. és kellemetlen szag 16 .
Ezen jelek közül a fokozott fájdalom és a késleltetett gyógyulás a legmegbízhatóbb 17. Az értékeléshez a tenyésztést nem ecseteléssel kell elvégezni, mint általában, hanem tűszívással vagy biopsziával, figyelembe véve a fertőzés jelenlétét, amikor 105 baktérium/g-nál több izolálódik 18,19 Egy másik fontos probléma az antibiotikumok alkalmazása a krónikus fekélyek kezelésében, mivel ez általában bakteriális rezisztencia kialakulásához vezet. Másrészt a helyi antiszeptikumok alkalmazása nemcsak nem hasznos, hanem kontraproduktív is. A helyi antibiotikumok alkalmazása profilaktikusan hiányzik, ami könnyen levezethető, hasznos és kockázati tényező a rezisztencia kialakulásában. Ezért bakteriális fertőzés gyanúja esetén az 1. táblázatban felsoroltak szerint kell eljárnunk.
Maga a seb összetettsége, nem megfelelő gyógymódok stb.
ÁLTALÁNOS FOGALMAK A KRÓNIKUS ULCEREK KEZELÉSÉRŐL
Klasszikusan két gyógyító rendszert hoztak létre a krónikus fekélyek esetében: a hagyományos gyógymódot vagy a száraz gyógymódot, amely antiszeptikumok alkalmazásán alapul és "a sebet a szabad levegőn hagyja", és a gyógyítást nedves környezetben vagy nedves kúrán, amely a olyan termékek használata, amelyek nedves környezetet teremtenek a seb ágyában, ellenőrzik az exudátumot és serkentik a fiziológiásabb gyógyulást. A legtöbb szakértő véleménye szerint ez utóbbi módszer a legmegfelelőbb, és helyettesítenie kell az előbbi 20,21-et .
A krónikus fekélyek kezelésének két aspektusa van: az alapbetegség és a helyi kezelés. Etiológiai kezelésre van szükség, de ez nem mindig oldja meg a krónikus fekélyek jelenlétét, mivel ezek gyakran visszafordíthatatlan érelváltozások, például diabéteszes fekélyek következményeként jelentkeznek.
Hulladék eltávolításra van szükség olyan törmelék, nyálkahártya vagy nekrotikus maradványok esetén, amelyek táptalajt jelentenek a baktériumok fejlődéséhez, és fagocita reakciót igényelnek, amely káros a sebgyógyulásra. Megtehető mechanikai, enzimatikus, kémiai, sebészeti vagy akár biosebészeti módszerekkel, lárvák felhasználásával. Bár ezt a lépést széles körben elfogadták és gyakorolják, nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek igazolnák valódi hatékonyságát 23 .
Az exudátum ellenőrzése fontos, mivel bár tanácsos a nedves környezet megléte a sebbe, ennek nem szabad túlzottnak lennie, mivel ez okozhatja az élek, sőt maga a granulációs szövet macerációját. Ez a túlzott váladék a fertőzés jele is lehet. Ma különböző típusú kötszerek vannak a piacon, amelyek segítenek a fekély váladékozásának ellenőrzésében. A fertőzés elleni védekezésről már volt szó.
A gyógyulási és az újbóli hámlasztási fázis alatt tanácsos nedves és aszeptikus környezetet fenntartani, ami a gyorsabb helyreállításnak kedvez. Célszerű olyan kötszereket is használni, amelyek lehetővé teszik a kúrák egymástól való elosztását, mert így elkerülhető az újonnan kialakult szövetek károsodása.
Amint azt már kommentáltuk, úgy tűnik, hogy bizonyítékok vannak arra, hogy a nedves környezet fenntartása a fekélyen belül kedvez az angiogenezisnek, a sejtek migrációjának, a granulációnak és az epithelializációnak (3. táblázat). Ezért ésszerűnek tűnik a klasszikus száraz gyógymódot helyettesíteni, ha az elváltozásokat a levegőben hagyjuk, és nedvszívó kötésekkel fedjük le, amelyek nagy mennyiségben vannak a piacon, anélkül, hogy nagy különbségeket állapítottak volna meg közöttük 12. .
A kötszerek elengedhetetlenek a nedves kúra elvégzéséhez. Nagyszámú van a piacon, és fő hátrányuk a magas árban rejlik, bár vannak még egy olyan erénysorozatok, amelyek használatukat tanácsossá teszik, és nem feltétlenül drágítják a krónikus fekélyek kezelését. Nincs ideális öltözködés (4. táblázat), de a rendelkezésre álló különféle típusokat megvitatjuk. A kötszerek három csoportba sorolhatók: passzív, aktív és interaktív. A passzív öltözködésnek csak védő funkciója van, míg a többiek megfelelő környezetet, mikroklímát teremtenek, amely elősegíti a sebgyógyulást, elősegíti a sebek eltávolítását, elkerüli a fertőzéseket és megkönnyíti a gyógyulást. Megpróbáljuk szintetizálni a különböző típusú kötéseket, hangsúlyozva azok jelzését (5. táblázat) 4,12,24:
1. TÁBLÁZAT KRONIKUS ULCER KEZELÉSE GYAKOROLT FERTŐZÉSBEN