Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A Colombian Journal of Cancerology a National Cancer Institute (INC) hivatalos kiadványa. Időszakosan negyedéves, célja ennek az orvosi szakterületnek az ismereteinek bővítése és terjesztése. A Journal cikkeket közöl: a karcinogenezis molekuláris mechanizmusai és a kezelésre adott válasz; rák epidemiológia; a daganatos betegségek klinikai jellemzői és kezelése, valamint a rák elleni küzdelem közegészségügyi intézkedései.

Indexelve:

Scielo, DOAJ, Publindex, Imbiomed, orgonák, Latindex, Embase és ScienceDirect

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • A sugárterápia történeti alakulása
  • A sugárzás okozta károsodás kórélettana
  • Klinikai mérés
  • A xerostomia megelőzése
  • Összeférhetetlenség
  • Bibliográfia

nyak

A fej és a nyak sugárterápiájában a nyálmirigyek általában nagy dózisú sugárzást kapnak, ami progresszív csökkenést és egy bizonyos dózisból visszafordíthatatlan nyálelválasztást okoz többek között. A Xerostomia vagy a szájszárazság a leggyakoribb mellékhatás a fej és a nyak sugárterápiája után, amely rontja a betegek életminőségét az olyan funkciók akadályozása révén, mint a fonálás és a nyelés. Tekintettel e tünet összetettségére és korai megjelenésére, megelőzése a leghatékonyabb megoldás. Az elmúlt évtizedek fejlődésének alapvető szerepe van: az intenzitás által modulált sugárterápia, a citoprotektív anyagok beadása és a submandibularis mirigy autotranszplantációja a jelek szerint bizonyos mértékben korlátozza a sugárzás hatását, és ezáltal csökkenti a szájszárazság érzését.

A sugárterápia kulcsfontosságú eleme a fej-nyak rosszindulatú daganatok multidiszciplináris kezelésének. Ezekben az esetekben a nyálmirigyeket nagy dózisokkal besugározzák, ami egyéb mellékhatások mellett a nyáltermelés progresszív és visszafordíthatatlan csökkenését eredményezi. A sugárzás okozta xerostomia a fej- és nyaki régió leggyakoribb mellékhatása a sugárterápiás kezelés után, és nagymértékben rontja a betegek hosszú távú életminőségét, fenyegetve a fiziológiai funkciókat, lényegében szólva és lenyelve. Tekintettel e tünet összetettségére és korai megjelenésére, megelőzése a leghatékonyabb megoldás. Az elmúlt évtizedekben az új sugárterjesztési technikák, például az intenzitás-modulált sugárterápia (IMRT) kifejlesztése, a sugárvédő gyógyszerek és az autológ submandibularis mirigyátültetés mellett csökkenteni látszik a nyálmirigyeket elérő dózist, ami viszont javítja a betegek szájszárazságának észlelése.

A fej- és nyakrák sugárterápiájának célja a tumor lokoregionális kontrolljának megszerzése (a terjedés elkerülése, vagy ha bekövetkezett, a távoli áttétek elkerülése) azáltal, hogy korlátozza a környező szövetek toxicitását. A neoplazma és a különféle anatómiai struktúrák közötti szoros kapcsolat azonban korlátozza a hagyományos sugárterápia azon képességét, hogy csökkentse a szomszédos, veszélyeztetett szervek dózisát. .

A fej és a nyak sugárterápiájában a nyálmirigyek általában nagy dózisú sugárzást kapnak, ami - többek között - a nyál szekréciójának fokozatos csökkenését, és egy bizonyos dózisból visszafordíthatatlan. A nyál nedvesítő képessége csökken mind a mennyiségi, mind a minőségi változások miatt, amelyek mind hozzájárulnak a xerostomia 2 megjelenéséhez. A Xerostomia a leggyakoribb mellékhatás a fej és a nyak sugárterápiája, amelyet mucositis követ, 3 és mindkettő csökkenti a betegek életminőségét az olyan funkciók akadályozásával, mint a fonáció, a rágás és a nyelés, 4 ezért a megjelenésének megelőzése elengedhetetlen.

A munka célja az elmúlt tíz év irodalmának áttekintése a sugárterápia és a xerostomia kapcsolatáról.

A sugárterápia történeti alakulása

Bernier és mtsai. 5 említi, hogy Emil Grubbe orvos terápiás szándékkal ionizáló sugárzást alkalmazott egy emlőrák kezelésére 1896-ban, egy évvel a röntgensugarak felfedezése után. 1903-ban Albers-Schönberg kimutatta, hogy a sugárzás mögöttes változásokat okozhat a kezelés látszólagos helyén. Ennek ellenére Bergonie csak 1911-ben írta le először a nyálmirigyek sugárzás okozta károsodását. .

A sugárzás okozta károsodás kórélettana

Noha a nyálmirigyek acináris sejtjeinek lassú a forgalma és erősen differenciálódnak, a besugárzásra csak egy hét elteltével élesen reagálnak 8. Viselkedése tehát a szokásosaktól eltérő hatásmechanizmust sugall, és a rendelkezésre álló szakirodalom kiterjedt és nem meggyőző az emberen végzett vizsgálatok hiánya miatt. Kezdetben azt hitték, hogy a sugárzás tönkretette az acináris sejtek szekréciós granulátumának membránjait, aminek következtében a proteolitikus enzimek kijutottak a citoplazmába és beindították a sejtek lízisét 9. Ezt követően megfigyelték, hogy morfológiai szinten degeneratív változások a vizsgált területek kevesebb, mint 20% -ánál jelentkeztek, ezért az előző hipotézist elvetették. Ez alapján a későbbi vizsgálatok megkísérlik meghatározni a nyál áramlásának korai csökkenéséért felelős mechanizmust 2,10 .

2001-ben Coppes és mtsai. A 2. ábra a besugárzott parotidok által kiválasztott nyáltérfogatot, az amiláz koncentrációját és az acináris morfológiát elemezte (fénymikroszkóppal) a besugárzást követő 10 és 240 nap közötti időszakokban. A megfigyelt evolúciós változásokat négy szakaszban írták le (1. ábra):

    1.

Akut károsodás (az első 10 nap), ahol a nyálelválasztás csökken, anélkül, hogy befolyásolná az amiláz koncentrációját vagy a sejtmorfológiát.

Korai károsodás (10-60 nap között), amelyben a nyál amilázszintje csökken, és interstitialis interstitialis ödéma jelenik meg.

Közbenső károsodás (60-120 nap), amelyet a fibrózis kezdete jellemez.

Késői károsodás (120-240 nap), a fibrózis és a sejtek számának progresszív növekedésével (akár 30 sejt/acinus, normál körülmények között 10 sejthez képest). Ezek azonban kisebbek és rendezetlenebbek.

A sugárzás okozta károsodás fázisai. Adaptálva: Coppes et al. két .

Normál körülmények között az összes nyálmirigy (akár nyálkahártya, akár serózus, akár kevert) víz és elektrolit szekrécióját az acetilkolin muszkarin M3 receptorokhoz való kötődése (és kisebb mértékben a noradrenalin α-hoz való kötődése) közvetíti. -adrenerg receptorok). A reakciók kaszkádja a Ca 2+ intracelluláris koncentrációjának növekedését okozza, ezáltal aktiválva a Cl - és Na + aktív transzportját a lumenbe, valamint az aquaporin-5 (transzmembrán fehérje, amely lehetővé teszi a víz áthaladását a sejten) transzlokációját. ) a sejtek közötti és az apikális membrán között. A kapott ozmotikus gradiens serkenti a víz transzportját a bazolaterális térből a lumenbe, ennek a fehérjének a hatására 11 .

Úgy tűnik, hogy a sugárterápia korai hatása némi hibát okoz a normál 2,10–13 jelátviteli folyamatban. A sejtmembránon lévő M3 receptorok száma és ligandumaik affinitása nem különbözik szignifikánsan a normál sejtekben jelenlévő 13-tól, de az aquaporin-5 apikális membránra történő transzlokációjának csökkenését figyelték meg, annak ellenére, hogy a mechanizmus, amellyel ez megtörténik, nem ismert, és nem a Ca 2+ 10,12 felszabadulásának hiánya miatt következik be .

A tumor nekrózis faktor α (TNF α) alkalmazása a tüdő hámsejtjeire in vitro úgy tűnik, hogy csökkenti az AQP-5 expresszióját. Mivel a besugárzás hatása növeli ennek a faktornak a koncentrációját a szérumban és a szövetekben, Asari és mtsai. 11 azt javasolta, hogy ez megmagyarázza az AQP-5 transzlokáció csökkenését a nyálmirigyekben a fej és a nyak sugárkezelését követően, bár ezt nem vizsgálták.

A mirigyekben keletkező károsodás mértékét azonban számos tényező befolyásolja, nem mindegyik függ a dózistól. Látták, hogy a kemoterápia egyidejű alkalmazása úgy tűnik, hogy nem befolyásolja a xerostomia megjelenését, de a xerostomizáló gyógyszerek elfogyasztása súlyosbíthatja a tüneteket 8. A leggyakrabban társított gyógyszerek: triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok, β-blokkolók és antihisztaminok 14. Másrészt a besugárzásra adott válasz nem biztos, hogy a mirigy teljes felületén egyenletes, azon belül pedig sugárérzékenyebb területek találhatók. Patkányokon végzett vizsgálatokban a fültőcső koponyaterületének besugárzása károsabb hatást feltételez, mivel a farokrészben termelődő nyál végül a koponya felében ürül ki, átjárva az egész mirigyet 8, és annak ellenére, hogy hogy az anatómiai ember bonyolultabb, hasonló jelenség fordulhat elő 8. Ezenkívül van egy nemrégiben készült tanulmány, amely nagyobb sugárterápiát sugall a sugárterápia utáni xerostomia bemutatására azoknál a betegeknél, akiknél a sejtek helyreállításában szerepet játszó XRCC3 gén polimorfizmusa 15 .

A sugárterápiával előidézett xerostomia mértékét meghatározhatjuk a tüneteket felmérő kérdőívekkel, vagy objektív kritériumok alapján, akár a nyál szekréciójának mérésével (nyugalmi állapotban vagy stimulálva), akár képalkotó technikákkal (szcintigráfia).

Az életminőség azoknak az érzelmi, társadalmi és funkcionális hatásoknak a szubjektív értéke, amelyeket egy betegség és annak kezelése jelent a beteg számára 16. A daganatos betegek életminőségének kérdőívét a legszélesebb körben a QLQ-30 készítette, amelyet az RTOG/EORTC (Sugárterápiás Onkológiai Csoport/Európai Rákkutatási és Rákkezelési Szervezet) csoportok fejlesztettek ki. kategorikus skálán az általános életminőség alapján, amelyet elemzés céljából 1-től 100-ig terjedő pontszámokká alakítanak át. Fej- és nyakrákban szenvedő betegek számára a QLQ-H & N35 modult tervezték, amely 35 kérdésből áll, amelyek felmérik a kezelés tüneteit és mellékhatásait, valamint elemzik a fogakkal, a szájnyílással, a xerostomiával, a vastag nyállal kapcsolatos tünetek jelenlétét. és köhögés 17 .

Lehetőség van a szakember által validált toxicitási skálák használatára is. Az e csoport által kifejlesztett RTOG/EORTC skála első verzióját 1984-ben tette közzé, míg a CTCAE v3.0 skálát (Common Terminology Criteria for Adverse Events, kidolgozta a Nemzeti Rákkutató Intézet) 2003-ban tették közzé, és annak 4.0 verziójában módosították. 2009-ben, bár a publikált tanulmányok többsége a 3.0 verziót használja. (2. ábra). Mindkettő megtalálható az interneten 18,19 .

A xerostomia súlyossága az RTOG/EORTC és a CTCAE v3.0 skála szerint. RSV = nyál térfogata nyugalmi állapotban. A https://www.rtog.org és a http://ctep.cancer.gov oldalakról adaptálva. 41.42

A mirigyfunkció mérésének objektív kritériumai a szialometria (nyugalmi állapotban vagy stimuláció után) vagy képalkotó technikák. A szcintigráfia mint képalkotó technika jó mutatója a mirigy működésének, és lehetővé teszi a nagyon alacsony nyál tartalékértékek kimutatását, bár invazívabb technikát képvisel, mint a CT vagy a mágneses rezonancia képalkotás. Alkalmazását fej- és nyaki rákban szenvedő betegeknél a mirigyműködés objektiválása érdekében többször is alkalmazták 20,21, és a technécium-99 (Tc-99) injekciójából áll, amely után a gamma kamerával rögzítik a képeket. rögzítse a mirigy aktivitását. Bár mindkét módszer lehetővé teszi a fültőmirigy aktivitásának külön és különböző körülmények között (stimuláció vagy pihenés) történő rögzítését, a szcintigráfia reprodukálhatóbb és pontosabb módszernek tekinthető, mint a szialometria, mivel csak 5 parenchimális funkciójának változását képes kimutatni. -10% 22. A szialometriák segítségével praktikusabb módon is kimutathatjuk a nyál áramlásának csökkenését. Hyposialiáról vagy nyál hyposekrécióról beszélünk, amikor a teljes nyál áramlás kevesebb, mint 0,1-0,2 ml/perc nyugalmi állapotban, vagy kevesebb, mint 0,4-0,7 ml/perc stimulált teljes nyálban 23 .

A sugárterápia utáni szájszárazság rögzítésének legjobb módját azonban még nem határozták meg, és úgy tűnik, hogy a szubjektív skálák alkalmazásával a szakemberek általában alábecsülik a xerostomia súlyosságát, ezért gyenge összefüggés van ezen klinikai mérőeszközök és a valódi a szárazság érzése, amelyet a beteg a 24–26 .

A xerostomia megelőzése

A normális fültőműködésnek azonban nem kell együtt járnia a szájszárazság érzésének csökkenésével (amint azt az előző szakasz említi). Ebben az értelemben Dijkema et al. A kezelés befejezése után egy évig követték, és felhívták a figyelmet a xerostomia éjszakai fennmaradására, annak ellenére, hogy jelentősen csökkentették a fültőmirigyek dózisát, hasonló eredmények, mint két retrospektív vizsgálat kérdőívében 32, 33. Ennek oka, hogy a submandibularis, sublingualis és minor mirigyek által kapott dózis szintén megjósolja a xerostomia 34-et, és fej- és nyaki rák esetén általában elkerülhetetlen. Éppen ezért a sugárterápia technikai fejlődésén túl az amifosztint és a pilokarpint 35–43-as sugárvédő hatású gyógyszerként, vagy sebészeti technikák (submandibularis mirigy autotranszplantáció) alkalmazásával vizsgálták a submandibularis mirigyek védelmében 6. .

Az amifosztin hatásmechanizmusa egészséges sejtekben a keringési rendszerből történő felszívódása után.