12.1. Kórházi kritériumok feltételezett UTI esetén

Válaszolandó kérdés:

nevezési

  • Milyen kórházi feltételeknek kell lennie a gyanús UTI esetén a gyermekpopulációban?

A lázas húgyúti fertőzésben (UTI) szenvedő gyermek kórházi kezelése az elmúlt évtizedekben szokásos gyakorlat volt, két szempont alapján: a súlyos fertőző szövődmények leküzdése és a maradandó vesekárosodás kialakulásának elkerülése. A posztulátumon alapult, hogy a korai és intravénás antibiotikum-kezelés előnyt jelenthet a fertőzés gyors ellenőrzésében, csökkentve az akut szövődmények és a tartós parenchymás vesekövetkezmények kockázatát.

A gyermek kórházi felvételét meg kell fontolni azokban a helyzetekben, amikor ez feltétlenül szükséges és egyértelmű előnyöket jelent az egészségük számára. Nem csak a hatékonyság gazdasági megfontolásai, hanem a pszichológiai hatások minimalizálása, a családdinamika megváltoztatásának csökkentése és a kórházi gyermekosztályra történő belépéshez kapcsolódó kórházi fertőzések kockázatának elkerülése a kérdés. Ezért logikus egy járóbeteg-kezelési stratégia kidolgozása minden gyermekkori patológia esetén, ha a kórházi felvétel nem jelent egyértelmű előnyt a beteg számára.

Amint később látni fogjuk, különböző klinikai vizsgálatok nemrégiben azt mutatták, hogy a lázas húgyúti fertőzésben szenvedő fiú vagy lány orális antibiotikus kezelése ugyanolyan hatékony, mint az intravénás kezelés az akut fázis fertőzésének klinikai és bakteriológiai ellenőrzése szempontjából, valamint a védettség szempontjából vese hegek megjelenése ellen 212 231–233. Ezen adatok alapján korlátozták a kórházi felvétel ajánlását a lázas UTI-ben szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegek ellenőrzésére 6,11,73,126 .

A lázas vizeletfertőzésben szenvedő gyermekkorú betegek kórházi felvételének kritériumai meghatározása érdekében 3 fő szempontra összpontosítunk: a bakteraemia, a vesefunkció károsodásának és a gyenge terápiás kontroll kockázatának.

A bakterémia kockázata

A húgyúti fertőzésnek a legtöbb esetben bakteriális etiológiája van, ezért fennáll annak hematogén terjedésének veszélye, különösen a vaszkuláris parenchima fertőzése esetén, amely erősen vaszkularizált. Az epidemiológiai vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy ez a kockázat gyermekkorban alacsony. Egy finn tanulmány kimutatta, hogy a súlyos vizelet-bakterémia előfordulása 16 év alatti fiúkban és lányokban éves, 1,5/100 000 fő/év korábbi UTI nélkül történt. Az esetek 88% -a egy évnél fiatalabb, 66% -a 3 hónapnál fiatalabb volt. A fiúk kockázata megnövekedett a majdnem kétszeres lányokhoz képest, bár ez a túlzott kockázat 59 éves korukkal csökkent. A bakteriémia megjelenésének becsült kockázata a lonephritis lábánál 1/150 epizód lehet 59 234, bár a 2 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél 22% -ot, a 36 hónapos 235 év alatti gyermekeknél pedig 3% -ot érhet el. Ezért a csecsemőknél fokozott a bakterémia kockázata, különösen azoknál, akik 2 hónaposnál fiatalabbak, 59 234–236 .

Az életkor mellett a klinikai megjelenés formája súlyos bakteriális szövődmények kialakulásához vezethet. Ezért ajánlott kórházi felügyeletet folytatni minden olyan fiú vagy lány esetében, akinek "általános állapota" vagy "mérgező megjelenése" van, mivel ez nagyobb bakteriémia kockázatával jár. A fókusz nélküli lázzal járó gyermekek kezelésére szolgáló klasszikus Yale-skála 237 mellett a lázas gyermek kezelésével kapcsolatban közzétett NICE klinikai gyakorlati útmutató, különféle kohorszvizsgálatok alapján, meghatározza a súlyosság mérlegelésének kritériumait: dehidráció, hipoaktivitás, ingerekkel szembeni alacsony reaktivitás jelei, a bőr sápadtsága, gyenge perifériás perfúzió vagy toxikus megjelenés. További magas kockázati tényezők lehetnek az ingerlékenység, hányás vagy görcsrohamok. A leírt helyzetek bármelyikében a beteg kórházi ellenőrzése ajánlott, mivel ezek fokozott szepszis-kockázattal járnak 238. Ezek a lázas gyermekeknél általánosan alkalmazott kritériumok, amelyek lehetővé teszik számukra a vizeletfertőzésben szenvedő gyermek kezelésére történő extrapolálást 11 .

A lázas húgyúti fertőzés jelenlétében magas bakteriémia kockázatú fiúk és lányok profilján belül figyelembe kell venni mindazokat, akik az immunrendszer diszfunkciói miatt súlyos fertőzéseknek vannak kitéve: elsődleges vagy másodlagos immunhiányos betegek, rákos betegek, cukorbetegek vagy nephrotikus szindrómás betegek.

A vesefunkció károsodásának kockázata

A lázas húgyúti fertőzés során különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknek károsodott vesefunkciója van, és a kreatinin- vagy elektrolit-rendellenességek jelentősen megemelkednek. Ezeknek a változásoknak a jelenléte összefüggésben lehet a vese parenchyma kiterjedt érintettségével vagy a normális kiterjesztés elváltozásával olyan betegeknél, akiknél alacsony a vesefunkciós tartalék, diszplázia, hipoplazia vagy krónikus glomerulonephritis miatt. Mindezen esetekben körültekintő kórházba engedni a beteget, hogy szükség esetén korrigálják ezeket a változásokat, és az antibiotikum-terápiát a jelen veseelégtelenség mértékéhez igazítsák.

A VUR és a tartós vesekárosodás megjelenésének fokozott kockázata (208 224 225) közötti összefüggés mellett más helyzeteket is figyelembe kell venni a lázas UTI-ben szenvedő gyermekek kezelési stratégiájának eldöntésekor. Így a krónikus veseelégtelenség lehetséges előrejelzőjeként kimutatták, hogy a krónikus veseelégtelenségben a VUR-ban szenvedő csecsemőknél a kreatininszint jelentős emelkedése a lázas UTI során 223 .

A visszatérő lázas húgyúti fertőzések fennállása összefüggésbe hozta a maradandó vesekárosodás kockázatát a VUR-val és anélkül szenvedő fiúkban és lányokban. Ezen adatok alapján körültekintő lehet ezeket az adatokat figyelembe venni, amikor a jobb kontroll érdekében a betegek kórházi felvételét javasolják 204 241 242 .

A rossz terápiás kontroll kockázata

Azok a betegek, akiket nem lehet ambulánsan kezelni, kórházi felvételt is igényelnek, mivel nem tudják garantálni az orális antibiotikus kezelés megfelelő betartását. Közöttük lesznek olyan fiúk és lányok, akik nem képesek szájon át bevenni, vagy tartós hányás vagy dehidratált betegek vannak, akik intravénás injekciót kívánnak. Ezenkívül gondosan elemezni kell a beteg szociális helyzetét a megfelelő nyomon követés biztosítása érdekében. Ha ez nem garantálható, az internálást jelezhetjük a 11,73,126,243 kontroll javítása érdekében .

A klinikai kontroll ajánlott 48 órán belül a lázas húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekek körében a járóbeteg-kezelésben 244. Ha ebben az időszakban nincs javulás, a terápiás stratégiát újra kell értékelni, figyelembe véve a csíra rezisztenciáját a vizeletkultúrában, fel kell mérni a fertőző szövődmények lehetséges jelenlétét és a beteg általános állapotát. .

Ezen adatok alapján a GEG konszenzussal a következő kritériumok alkalmazását javasolja a lázas vizeletfertőzésben szenvedő gyermekek kórházi felvételének jelzésére.

ajánlások

√ Kórházi kezelés ajánlott lázas húgyúti fertőzésben szenvedő gyermek számára, aki megfelel az alábbi kritériumok bármelyikének:
- 3 hónapnál fiatalabb életkor.
- Az általános állapot érzékenysége, toxikus szempont.
- hányás vagy intolerancia az orális úton.
- Dehidráció, gyenge perifériás perfúzió.
- A húgyúti rendellenességek: VUR, obstruktív uropathia, vese dysplasia, single vese.
- Gyenge gondozás vagy nehézség a megfigyelésben.
- Elsődleges vagy másodlagos immunhiány.
- Elektrolit- vagy veseműködési zavarok.
√ A kórházi felvétel fontolóra vehető, bár a lázas húgyúti fertőzésben szenvedő gyermekek felügyelet mellett ambulánsan kezelhetők, ha a következő tényezők bármelyikét felmutatják:
- Magas láz (≥ 38,5 ºC) 3-6 hónapos fiúknál és lányoknál.
- Láz tartós fennmaradása 48 órás kezelés után.
- A szokatlan csíra kockázati tényezői (legutóbbi antibiotikum-terápia, nemrégiben kórházi kezelés, katéterezés).
- A VUR családtörténete vagy a veleszületett ultrahang veleszületett hidronephrosisban.
- Ismétlődő lázas húgyúti fertőzések.
- Az akut fázisú reagensek jelentős emelkedése.
√ Minden más esetben a beteg járóbeteg-kezelése ajánlott.

A NICE CPG-től adaptált kritériumok a lázas gyermekek kezelésére és értékelésére 238 .

12.2. Beutalás a szakemberhez

Válaszolandó kérdés:

  • Mikor kell az UTI-ben szenvedő fiút vagy lányt az alapellátásból a szakellátásba irányítani?

A NICE CPG konszenzussal javasolja a gyermek nefrológiájának nyomon követését, ha kétoldali tartós parenchymás vesekárosodás, károsodott vesefunkció, magas vérnyomás és/vagy proteinuria van 11 .

Más szerzők megfontolják a beutalást nephrourológiai rendellenességekkel, visszatérő APN-vel, vesehegekkel, artériás hipertóniával, VUR vagy vesebetegség családi kórtörténetében és hólyag-diszfunkciós szindrómában szenvedő betegek esetén általános intézkedésekre adott válasz nélkül vagy VUR- és/vagy thoracolumbalis régió rendellenességekkel társulva 244 245 .

Röviden: az UTI-ben szenvedő fiú vagy lány szakorvoshoz történő továbbításának kritériumai azon alapulnak, hogy kiegészítő diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni a diagnosztikai megerősítéshez, vagy amelyek nem állnak rendelkezésre az alapellátásban; meghatározott kezelés előírása, vagy a rendellenességek vagy szövődmények monitorozásának szükségessége.

UTI-ben szenvedő fiú vagy lány szakorvoshoz történő beutalását akkor kell feltüntetni, ha a felfedezett vesebetegség progressziójának lassítása vagy a vesekárosodás megerősítésének megkövetelése szükséges azokban a helyzetekben, ahol a társulás kockázata nagyobb: strukturális vagy a traktus húgyúti traktusának funkcionális rendellenességei, atipikus vagy visszatérő UTI, 2 évesnél fiatalabb beteg stb.