Szakértői orvosi cikk.

Jelenleg a diffúz toxikus golyva kezelésének három fő módszere létezik: gyógyszeres terápia, műtéti beavatkozás: a pajzsmirigy részleges reszekciója és radioaktív jódkezelés. A diffúz toxikus golyva összes rendelkezésre álló terápiás módszere a keringő pajzsmirigyhormonok normális szintre történő emelkedését eredményezi. Ezen módszerek mindegyikének megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai, és ezeket az egyes betegeknél meg kell határozni. A módszer megválasztása a betegség súlyosságától, a pajzsmirigy méretétől, a betegek életkorától, kísérő betegségektől függ.

golyva

A diffúz toxikus golyva farmakológiai kezelése

A jódkészítmények terápiás alkalmazása ma már szigorúan korlátozott. Azoknál a betegeknél, akiknél diffúz toxikus golyva (Graves-betegség) következik be, ha ezeket a gyógyszereket hosszan tartó kezelés folytatja, a pajzsmirigy megnagyobbodik és tömörödik a tirotoxicosis megfelelő kompenzációjának hiányában. A gyógyszer hatása átmeneti, a tirotoxikózis tüneteinek fokozatos visszatérése gyakran megfigyelhető a jóddal és pajzsmirigy-ellenes gyógyszerekkel szembeni refrakteritás kialakulásával. Az előbbi alkalmazása nem befolyásolja a diffúz toxikus golyvával küzdő betegek vérének aktivitását. A jódkészítmények ritkán alkalmazhatók önálló kezelési módszerként.

A diffúz toxikus golyva a terhesség mesterséges megszakításának orvosi indikációja, legfeljebb 12 hétig. Jelenleg, amikor a terhesség és az enyhe vagy közepesen súlyos diffúz toxikus golyva és a pajzsmirigy kismértékű növekedése kombinálódik, antitireoid gyógyszereket írnak fel. Súlyosabb tirotoxikózis esetén a betegeket műtéti kezelésre irányítják. Terhesség alatt a tirosztatikus gyógyszerek adagját a minimumra kell csökkenteni (legfeljebb 20 mg/nap). A tirosztetikumok (a propitsila kivételével) ellenjavallt szoptatás alatt. A terhesség alatt a pajzsmirigy-készítmények hozzáadása a tirosztatikus gyógyszerekhez ellenjavallt, mivel a pajzsmirigy-ellenes szerek a tiroxinnal ellentétben áthaladnak a placentán. Ezért az euthyroid állapot eléréséhez az anyának meg kell növelnie a Mercazolil adagját, ami nem kívánatos a magzat számára.

A diffúz toxikus golyva kezelésére használt antitireoid gyógyszerek közé tartozik a kálium-perklorát, amely gátolja a jód bejutását a pajzsmirigybe. A kálium-perklorát dózisait a 131 I pajzsmirigy általi lefoglalásától függően választják meg. Enyhe formákkal 0,5-0,75 g/nap, közepes súlyosságú formákkal - 1-1,5 g/nap. A kálium-perklorát alkalmazása néha dyspepsiát és allergiás bőrreakciókat okoz. A gyógyszer alkalmazásával járó ritka szövődmények közé tartozik az aplasztikus vérszegénység és az agranulocitózis. Ezért használatának kötelező feltétele a perifériás vérkép szisztematikus ellenőrzése.

Enyhe vagy közepesen súlyos tirotoxikózis független terápiájaként bizonyos esetekben lítium-karbonátot alkalmaznak. Kétféle módon lehet befolyásolni a lítiumot a pajzsmirigy működésében: a mirigyben lévő hormonok szintézisének közvetlen gátlása és a tironinok perifériás anyagcseréjére gyakorolt ​​hatás. A lítium-karbonátot 300 mg-os tablettákban 900-1500 mg/nap sebességgel írják fel, a tünetek súlyosságától függően. Ebben az esetben a lítiumionok hatékony terápiás koncentrációja a vérben 0,4-0,8 meq/l, ami ritkán vezet nemkívánatos mellékreakciókhoz.

A diffúz toxikus golyva kezelésében a kortikoszteroidokat széles körben használják. A kortikoszteroidok pozitív hatása kompenzált relatív mellékvese-elégtelenséget okozott a diffúz toxikus golyvában, a pajzsmirigyhormonok metabolizmusára gyakorolt ​​hatást (tiroxin az R T 3 -vá átalakult glükokortikoidok hatására), valamint immunszuppresszív hatásokat. A mellékvese-elégtelenség kompenzálására a prednizolon fiziológiai dózisaiban történő alkalmazásának súlyosságától függően - 10-15 mg/nap. Súlyosabb esetekben a glükokortikoidok parenterális beadása ajánlott: 50-75 mg hidrokortizon, intramuszkulárisan vagy intravénásan.

A kezelést együttesen végzik endokrin szemészeti endokrinológus és szemész a betegség aktivitásának súlyosságával és az immungyulladásos folyamatgal, a pajzsmirigy rendellenességeinek klinikai tüneteinek jelenlétével. A diffúz toxikus golyvában (Graves-kór) az oftalmopátia sikeres kezelésének elengedhetetlen feltétele az euthyroid állapot elérése. Az EOC kezelésének patogenetikai módszere glükokortikoidokkal történő kezelés, amelyek immunszuppresszív, gyulladáscsökkentő és ödémaellenes hatásúak. A prednizolon napi 40-80 mg-os adagja 2-3 hét alatt fokozatosan csökken, és 3-4 hónap elteltével teljes lemondással jár. A prednizolon retrospuláris injekciója nem praktikus a hegszövet kialakulása szempontjából a retrobulbar területen, ami megnehezíti a vér és a nyirok menekülését. Ezenkívül a HA hatása az EOC-ra inkább a szisztémás hatásához kapcsolódik, mint lokálishoz.

Az irodalomban ellentmondásos adatok találhatók az exophthalmos és a myopathia immunszuppresszánsokkal (ciklofoszfamid, ciklosporin, azathiaprin) történő kezelésének hatékonyságáról. Ezeknek a gyógyszereknek azonban számos mellékhatása van, a mai napig nincs meggyőző bizonyíték hatékonyságukra. Ebben az értelemben nem szabad széles körű alkalmazásra ajánlani őket.

A pályákon a kóros folyamat egyik lehetséges mediátora az inzulinszerű I. növekedési faktor, amelyre egy hosszú hatású szomatosztatin analóg oktreotidot javasoltak a szemészeti kezelés kezelésére. Az oktreotid, amely elnyomja a növekedési hormon szekrécióját, csökkenti az inzulinszerű növekedési faktor I aktivitását és gátolja annak hatását a periférián.

Az oftalmopátia szteroidrezisztens formáival plazmaferezist vagy hemoszorpciót hajtanak végre. Plazmaferezis: a plazma szelektív eltávolítása a testből, majd a frissen fagyasztott donor plazma későbbi cseréje. A hemoszorpció széles spektrumú: immunszabályozó, méregtelenítő, növeli a sejtek glükokortikoidokkal szembeni érzékenységét. Általános szabály, hogy a hemoszorbció kombinálva van a szteroid terápiával. A kúra 2-3 szekcióból áll, 1 hét intervallummal.

A szembetegség súlyos formáiban, amelyek kifejezett exoftalmussal, a kötőhártya duzzanattal és vörösséggel, a szem korlátozásával, a konvergencia gyengülésével, a kettős látás megjelenésével nyilvánulnak meg, fájdalmat fejeznek ki a szemben, távoli sugárterápiát végeznek a pálya területén a szemvédelem elülső szegmensének közvetlen és oldalsó mezőivel. A sugárkezelésnek antiproliferatív, gyulladáscsökkentő hatása van, ami csökkent citokintermeléshez és szekréciós fibroblaszt aktivitáshoz vezet. Az alacsony dózisú sugárterápia markáns hatékonysága és biztonságossága (16-20 Gy/tanfolyam minden nap, vagy minden második nap 75-200 F dózisban). A legjobb terápiás hatás akkor jelenik meg, ha a sugárterápiát glükokortikoidokkal kombinálják. A röntgen terápia hatékonyságát a kezelés befejezését követő 2 hónapon belül értékelni kell.

Az oftalmopátia sebészeti kezelését a fibrózis szakaszában végzik. A műtéti beavatkozásoknak 3 kategóriája van:

  1. A szemhéj műtéte a szaruhártya vereségével kapcsolatban;
  2. Az okulomotoros izmok korrekt műveletei diplopiával;
  3. Pálya dekompresszió.

A tirotoxikus válságkezelés elsősorban a pajzsmirigyhormonok vérszintjének csökkentésére, a mellékvese-elégtelenség kezelésére, a kiszáradás megelőzésére és leküzdésére, a kardiovaszkuláris és neuro-vegetatív rendellenességek kiküszöbölésére irányul. A tirotoxikus reakciók láz, izgalom, tachycardia formájában történő kialakulásával intézkedéseket kell kezdeményezni a fenyegető tünetek kiküszöbölésére.

A betegek növelik a tirosztatikus gyógyszerek adagját, kortikoszteroidokat írnak fel. Amikor a roham kialakul, intravénásan injektáljon 1% Lugol-oldatot (a kálium-jodidot nátrium-jodiddal helyettesítve).

A hypokorticizmus tüneteinek leállításához nagy dózisú kortikoszteroidokat (hidrokortizon 400-600 mg/nap, prednizolon 200-300 mg), Doxa készítményeket alkalmaznak. A hidrokortizon napi adagját a beteg állapotának súlyossága határozza meg, és ha szükséges, növelhető.

A béta-adrenoblokátorokat a hemodinamikai rendellenességek és a szimpatikus-mellékvese hiperreaktivitás megnyilvánulásainak csökkentésére használják. A propanololt vagy inderalt intravénásán adják be: 1-5 mg 0,1% -os oldat, de legfeljebb 10 mg 1 napig. Ezután átállnak az orális gyógyszerekre (obzidan, anaprilin). A béta-blokkolókat óvatosan kell alkalmazni, a pulzus és a vérnyomás ellenőrzése alatt, fokozatosan törölni kell.

A barbiturátok és a nyugtatók csökkentik az ideges izgatás tüneteit. Intézkedéseket kell tenni a szívelégtelenség előfordulása ellen. A nedvesített oxigén bevezetése látható. A kiszáradás és a hipertermia ellen küzdenek. A fertőzés megkötésekor széles hatásspektrumú antibiotikumokat írnak elő.

Beszámoltak arról, hogy a tirotoxikus krízisben szenvedő betegek kezelésére plazmaferezist alkalmaztak olyan módszerként, amely lehetővé teszi a vérben keringő nagy mennyiségű pajzsmirigyhormon és immunglobulin gyors eltávolítását.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Diffúz toxikus golyva műtéti kezelése

A Graves-kór műtéti kezelésének javallata a golyva nagysága, a légcső, a nyelőcső és a nagy erek beütése vagy elmozdulása, retrosternális golyva, súlyos tirotoxikózis, amelyet pitvarfibrilláció bonyolít, stabil kompenzáció hiánya a gyógyszeres kezelés hátterében, valamint a visszaesésre való hajlam, a tirotoxikus gyógyszer intolerancia.

A betegeket műtéti kezelésre utalják, miután előzetesen tirotoxikus gyógyszerekkel, kortikoszteroidokkal és béta-blokkolókkal kombinálva készültek fel. Amikor allergiás reakciók és a Mercazolil-intolerancia jelentkezik, a szükséges preoperatív előkészítést nagy dózisú kortikoszteroidokkal és béta-blokkolókkal végezzük. A páciens műtéti felkészülésének fő klinikai mutatói az euthyreosishoz közeli állapot, a tachycardia csökkenése, a vérnyomás normalizálása, a testtömeg növekedése, a pszicho-emocionális állapot normalizálása.

Diffúz toxikus golyva esetén a pajzsmirigy subtotalis subfascialis reszekcióját O. Nikolaev technika szerint hajtják végre. A komplex patogenetikailag indokolt preoperatív előkészítés, az operatív beavatkozás minden részletének megfigyelése garantálja a posztoperatív időszak kedvező lefolyását és a műtét jó eredményét.

Terápiás alkalmazás 131 I

A radioaktív 131 I orvosi célú felhasználása széles körű elismerést kapott mind a nemzeti, mind a külföldi orvosi gyakorlatban.

A terápia javallatai 131 I: a kezelést legalább 40 éves korban kell elvégezni; súlyos szívelégtelenség olyan betegeknél, akiknél a műtéti kezelés kockázatos; diffúz toxikus golyva (Graves-betegség) kombinációja tuberkulózissal, súlyos hipertóniával, miokardiális infarktussal, neuropszichiátriai rendellenességekkel, vérzéses szindrómával; thyrotoxicosis visszaesése subtotal thyreoidectomia után, a beteg kategorikus elutasítása a mirigyen végzett műtéti beavatkozás miatt.

A kezelés ellenjavallatai 131 I: terhesség, szoptatás, gyermekek, fiatalok és fiatalok; a pajzsmirigy nagyobb mértékű megnagyobbodása vagy a golyva pikkelyes helye; a vér, a vesék és a peptikus fekély betegségei.

A kórházban végzett előzetes előkészítés magában foglalja a szív- és érrendszeri elégtelenség, a leukopenia és az idegi ingerlékenység elleni intézkedések végrehajtását. A hormonok fokozott bevitelével a véráramba történő kezelés időszakában túlérzékenységre szánt gyógyszereket kell felírni néhány nappal az I. beadása előtt és 2-4 héten belül. Azonban a Natural forma ezen kombinációja bizonyos mértékig, csökkenti a 131 I terápiás hatását, de nem fejti ki kifejezett mellékhatásait. Ezért LG Alekseev és munkatársai a kombinált kezelést alkalmazva a betegek mindössze 0,5-2,1% -ában észlelték a pajzsmirigy alulműködését, míg csak 131 I bevezetésével a hypothyreosis százalékos aránya 7,4% -ra nőtt.

Ezen kombináció mellett lehetséges a 131 I kombinálása béta-blokkolókkal, amelyekről ismert, hogy a tirotoxicosis számos tünetét befolyásolják. A betegek ésszerű felkészülésében a kezelésre 131 jelentős jelentőséget tulajdonítok a vitaminterápiának, különös tekintettel a B-vitaminok és az aszkorbinsav komplexének használatára.

A terápiás dózis kiválasztásakor fontos a betegség súlyossága. Adataink szerint tehát az átlagos dózis mérsékelt hyperthyreosisban szenvedő ballisztikus betegeknél 4-7,33 mCi, súlyos betegeknél pedig 11,38 mCi volt. Ugyanilyen fontos a mirigy tömege, amelyet a letapogatási módszer határoz meg. A dózis kiválasztásában meghatározott szerepet játszanak a vasban lévő 131 I diagnosztikai indexek. Megjegyezzük, hogy minél nagyobbak, annál nagyobb dózisokat kell alkalmazni. Számításukkor a tényleges felezési időt veszik figyelembe. Jelentősen felgyorsul a súlyos, tirotoxicosisban szenvedő betegeknél. A dózis megfelelő megválasztása érdekében a betegek életkorát is figyelembe kell venni. A mirigy sugárérzékenysége időseknél ismert. A terápiás dózis megválasztását befolyásoló okok sokféleségével kapcsolatban számos képletet javasolnak a feladat megkönnyítésére.

Ugyanilyen fontos az alkalmazás módja. Vannak, akik úgy gondolják, hogy a teljes adag egyszer bevihető, mások - töredékesen - 5-6 nap alatt, végül kissé több. Az első módszer támogatói úgy gondolják, hogy a 131 I alkalmazása gyorsan kiküszöböli a pajzsmirigy túlműködését és kiküszöböli a pajzsmirigy-rezisztencia kialakulásának lehetőségét 131 I. A frakcionált és frakcionált kiterjesztett módszerek hívei azzal érvelnek, hogy az ilyen alkalmazás figyelembe veszi a szervezet egyéni jellemzőit, ezért megakadályozhatja a pajzsmirigy alulműködés kialakulását. Az első és a második kúra közötti intervallum - 2-3 hónap - lehetővé teszi a csontvelő és más szervek működésének helyreállítását a jód sugárterhelésének kezdeti dózisa után, és megakadályozza a pajzsmirigy gyors pusztulását és a test maximális elárasztását. pajzsmirigyhormonokkal. A pajzsmirigy alulműködés megelőzése érdekében a legjobb, ha a gyógyszert töredékesen adják be. Ezenkívül a súlyos tirotoxikózisban szenvedő betegek javasolják a megelőzés és egyéb szövődmények (tirotoxikus krízis, krónikus hepatitis stb.) Megelőzésére alkalmazott gyógyszeres kezeléseket is. P.).

Mérsékelt kórlefolyással rendelkező betegeknél a 131 I egyszeri bevezetésére lehet korlátozni. Az ismételt vétel 2-3 hónap után a legjobb. Az ismételt dózis értékének gyakorlati értéke is van. 25-50% -kal kell növelni, a kezdeti, frakcionált bevezetéshez képest, és felére kell csökkenteni egyetlen dózis esetén.

A terápiás dózis kiszámításakor adataink szerint a pajzsmirigy 1 g tömegére jutó mérsékelt túlműködő hyperthyreosisban szenvedő betegeknél 60-70 mCi-t kell bevinni, míg a fiatalabbak súlyos és 100 mCi-t, abban az esetben, ha a kezdő dózis kiszámítása a betegség minden formájára nem haladhatja meg a 4-8 μCi értéket. A kezelési eredmények 2-3 hét után befolyásolják: izzadás, csökkent tachycardia, csökkent hőmérséklet, súlycsökkenés. 2-3 hónap elteltével a szívverés és a gyengeség teljesen eltűnik, és a munkaképesség helyreáll. A kezelés utáni teljes remisszió az esetek 90-95% -ában fordul elő. A tirotoxikózis visszaesése az esetek legfeljebb 2-5% -ában lehetséges. Gyakran előfordul kevert golyvában szenvedő betegeknél, és DTZ-ben a betegek legfeljebb 1% -a.

A terápiás hatás értékelésének kritériuma a pajzsmirigy I. funkcionális állapota, amelyet a tiroxin, trijód-tironin, pajzsmirigy-stimuláló hormon teszt tartalma határoz meg thyreoidoliberinom vagy beépül a pajzsmirigybe 99mTc.

A kezelés után a következő komplikációk már a 131 I bevezetése utáni első órákban jelentkezhetnek (fejfájás, szívdobogás, a test egészében fellépő hőérzet, szédülés, hasmenés és az egész test fájdalmai). Nem tartanak sokáig, és nem hagynak következményeket. A késői szövődmények az 5. és 6. nap között jelentkeznek, és kifejezettebb tünetek jellemzik őket: a szív- és érrendszeri elégtelenség kialakulása vagy fokozódása, ízületi fájdalom és duzzanat. A nyak térfogatának enyhe növekedése, a pajzsmirigy kipirosodása és fájdalom jelentkezhet - kezdődik az úgynevezett aszeptikus thyreoiditis, amely az esetek 2-6% -ában fordul elő. Sárgaság is kialakulhat, ami toxikus hepatitist jelez. A legsúlyosabb szövődmény a tirotoxikus válság, de legfeljebb 0,88% figyelhető meg. Az egyik gyakori szövődmény a hypothyreosis, amely az esetek 1-10% -ában figyelhető meg.

E. Eriksson és mtsai. Úgy véli, hogy ennek a szövődménynek a helyettesítő terápiával, a tiroxinnal történő kezelését el kell kezdeni, ha a vér TSH szintje a klinikai megnyilvánulásoktól függetlenül megduplázódik. Tartós hypothyreosis kialakulhat nagy és kis adagokkal.