Összegzés

Bevezetés és célok:

gracilis

A rectovaginalis fistula (VRF) terápiás kihívást jelenthet, különösen azoknál, amelyeknél többszörös visszatérés fordul elő, olyan kórképekkel, mint például a gyulladásos bélbetegség, valamint a korábban kismedencei sugárkezelésben szenvedő betegeknél.

Bonyolult és többszörösen visszatérő VRF javítási technikáját kívánjuk bemutatni a gracilis izom átültetésével, különös tekintettel a technikai részletekre.

Klinikai eset:

50 éves, a végbél alsó harmadának daganatos betegségben szenvedő nője, akit 2010-ben teljes mesorectalis excízióval és kézi coloanalis anastomosisos műtéten estek át CT-RT-vel végzett neoadjuváns kezelés után. Az elterelő ileostomia lezárása után egy VRF debütált, két javítást hajtottak végre hüvelyi előretöréses fedéllel, egyet pedig bulbocavernosus izomszárnyával (Martzius). A műtét után 6 évvel daganatos betegségektől mentes beteg gázszivárgással és alkalmi ürülékkel folytatódik a hüvelyből. Az anális záróizom működése mind klinikailag, mind funkcionális vizsgálatok során normális.

Úgy döntöttek, hogy ugyanazon eljárás során új javítást hajtanak végre védő ileostomiával, amelyet a jobb Iliac Fossa (trephine stoma) egyszerű bemetszésével hajtanak végre.

Sebészeti technika:

A vastagbél mechanikus és orális antibiotikum-előkészítését és a szokásos megelőző intézkedések többi részét elvégzik. A kolorektális és plasztikai sebészek multidiszciplináris csoportjával az RV septum boncolását a fistuláris traktus szakaszával, a végbél és a hüvely elválasztásával végbélnyílás bezárásával végzik.

Ezt követően a jobb gracilis (belső rectus) izom felszabadul vaszkuláris pedikuluma, az idegágnak az obturator idegből történő szakaszának aprólékos boncolásával, a comb plasztikai, proximális és disztális izomrészének jobb elmozdulásához, a izom, amely átkerül a lakóautó szeptumába, ahol rögzül, és a hüvelyi fistuláris nyíláson keresztül külsővé válik. A beavatkozás során helyi mosást végeznek szérummal és gentamicinnel.

Eredmények:

Amoxicillin/klavulanát antibiotikum-terápiát kapott a beavatkozás után 48 órával a komplikációk nélkül. A műtét után egy évvel, mivel tünetmentes volt, a protektív ileostomia szövődmények nélkül, fizikai vizsgálat (normál) és gastrographin beöntés (szivárgás nélkül) után lezárult. A sztóma lezárása után 6 hónappal beszámolt a folyékony széklet napi szennyeződéséről, amelyhez borogatás szükséges (Wexner, 8). Jelenleg három és fél év telt el, Pilates-szel és a diétával kontrollálja a szennyeződést anélkül, hogy megváltoztatná életmódját vagy borogatást (Wexner 2). Nem mutat dyspareuniát vagy nehézséget az ambulációban.

A visszatérő VRF kezelését minden beteg esetében egyedileg kell meghatározni, figyelembe véve a fistula etiológiai történetét és a korábbi műtéteket.

A gyógyulási arány csökkenését mutatták, amikor nő a műtétek száma és/vagy ha a helyi szövetek "rossz minőségűek", például a korábbi besugárzás miatt. Ezért az egészséges autológ szövet beültetése az egyik fő lehetőség. Szintetikus vagy biológiai háló, biomateriális anyagok, sőt őssejtek használata is értékelés alatt áll.

A gracilis fedél használatát megvalósítható és biztonságos technikaként írták le, kevés komplikációval. Egyes szerzők számára ezt kell tekinteni az első kezelési lehetőségnek komplex rectourethralis és VRF-ben szenvedő betegeknél.

Bár a bizonyíték kevés, mert ritka kórkép, az ezzel a technikával leírt hosszú távú gyógyulási arány ígéretes, és a betegek életminősége jó.

Következtetések:

A végbélműtétet és a korábbi besugárzást követő VRF-et különösen nehéz kezelni, különösen, ha azok már megismétlődnek. A beavatkozás sikeréhez elengedhetetlen a technikai aprólékosság és az anatómiai-műtéti részletekre való odafigyelés, valamint a derivatív sztóma megvalósítása és a más szakemberekkel való közös fellépés lehetősége.

Bibliográfiai hivatkozások:

(1) Picciariello A, Papagni V, De Fazio M, Martines G, Memeo R, Vitarelli A és mtsai. A graciloplasztika funkcionális eredménye és életminőségének értékelése komplex recto-vaginalis és recto-urethralis fistulák kezelésére. Frissíti a Surg 2020 márc. 72 (1): 205-211.

(2) Kersting S, Athanasiadis CJ, Jung KP, Berg E. Operatív eredmények, szexuális funkció és életminőség a gracilis izom transzpozíciója után komplex rectovaginalis fistulákban. Colorectal Dis 2019 december; 21 (12): 1429-1437.

(3) Byrnes JN, Schmitt JJ, Faustich BM, Mara KC, Weaver AL, Chua HK és mtsai. A rektovaginális fisztula helyreállításának eredményei. Női medence Med Reconstr Surg 2017; 23 (2): 124-130.

(4) Ommer A, Herold A, Berg E, Furst A, Schiedeck T, Sailer M. német S3-irányelv: rectovaginalis fistula. Ger Med Sci 2012; 10: Doc15.

(5) Fürst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J, Iesalnieks I, Schwandner O, Agha A. Gracilis transzpozíció Crohn-betegségben visszatérő anovaginális és rectovaginalis fistulák javítására. Int J Colorectal Dis 2008; 23 (4): 349-353.

(6) Korsun S, Liebig-Hoerl G, Fuerst A. Gracilis izomtranszpozíció visszatérő anovaginális, rectovaginális, rectourethralis és tasak-hüvelyi sipoly kezelésére gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. A koloproktológia technikái 2019; 23 (1): 43-52

(7) K W A Göttgens, J Heemskerk, W van Gemert, R Smeets, L P S Stassen, G Cékla, C G M I Baeten, S O Breukink. Rektovaginális fisztula: új technika és előzetes eredmények a kollagén mátrix biomez felhasználásával. Tech Coloproctol 2014. szeptember; 18 (9): 817-23.

(8) Mariano García-Arranz, Maria Dolores Herreros, Carolina González-Gómez, Paloma de la Quintana, Héctor Guadalajara, Tihomir Georgiev-Hristov, Jacobo Trébol, Damián Garcia-Olmo. A Crohn-féle rektovaginális sipoly kezelése allogén tágult zsírszármazékból származó szársejtekkel: I-IIa fázisú klinikai vizsgálat. Őssejtek Transl Med 2016 nov; 5 (11): 1441-1446.

Szerző

Alejandra de Andrés Gómez (1), María José García Coret (1), Alexo Carballeira Braña (2), José Vicente Roig Vila (3).

Munkahely

(1) Általános és emésztőrendszeri osztály. Valencia Általános Egyetemi Kórház. (2) Plasztikai sebészeti szolgálat. Valencia Általános Egyetemi Kórház. (3) Európai Koloproktológiai Központ. Nisa Kórház október 9., Valencia.