Hosszú távon a májfibrózis progressziója a legfontosabb prognosztikai tényező a krónikus májbetegségekben.

Háttér és célok

Hosszú távon a májfibrózis progressziója a legfontosabb prognosztikai tényező a krónikus májbetegségekben. Kevéssé ismert a májfibrózis prevalenciája az általános populációban. A vizsgálat célja a májfibrózis prevalenciájának vizsgálata volt ismeretlen májbetegségben szenvedő általános felnőtt populációban.

Mód

Ez egy népességalapú keresztmetszeti vizsgálat, amelyet Barcelona fővárosában végeztek. A 18 és 75 év közötti személyeket véletlenszerűen azonosították az alapellátás egészségügyi nyilvántartásával. A 4866 meghívott alany közül 3076 (63,2%) vett részt. A májfibrózist a májmerevség (RH) átmeneti elasztográfiával (ET) történő mérésével becsültük meg. Májbiopsziát 92 alanyon végeztek, megnövekedett HR mellett.

Eredmények

Becslések a megnövekedett HR előfordulásáról (>6.8, >8.0 és >9,0 kPa) 9,0%, 5,8% és 3,6% volt. A májbetegség legelterjedtebb etiológiája a nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) volt, amelyet az alkohol toxicitása követett. A HR növekedésével függetlenül összefüggő tényezők a férfi nem, a hasi elhízás, a 2-es típusú cukorbetegség, a szérum glükóz, a nagy sűrűségű lipoproteinek és a triglicerid szint volt. Azoknál az alanyoknál, akiknél nem voltak kockázati tényezők a NAFLD szempontjából, vagy alkoholfogyasztás nélkül, nagyon alacsony volt a megnövekedett HR előfordulás. A szignifikáns májfibrózis (F2-F4) legjobb HR-határértéke 9,2 kPa volt, magas érzékenységgel és specifitással. Az elasztográfia vagy a FibroScan® pontosabb volt, mint az alanin-aminotranszferáz (ALT), a NAFLD fibrózis pontszám vagy a FIB-4 pontszám meghatározása. Algoritmust javasolnak a májfibrózis szűrésére elasztográfia vagy FibroScan® segítségével közösségi környezetben.

Következtetések

Az eredmények azt mutatják, hogy az előrehaladott fibrózisban szenvedő, néma májbetegség nagy gyakorisággal fordul elő, főleg a NAFLD-hez kapcsolódva, ismert májbetegség nélküli felnőtt európai alanyokban. A 9,2 kPa-nál kisebb RH-érték nagy pontossággal jelzi a jelentős májfibrózis hiányát, és szűrővizsgálatokra használható.

Bevezetés

Mód

Tanulmányterv és résztvevők

Ez egy populációalapú keresztmetszeti vizsgálat, amelynek célja a májfibrózis prevalenciájának vizsgálata, amelyet a máj merevségének (RH) átmeneti elasztográfiával (ET) vagy a FibroScan®, a nem klinikai szempontból széles körben elfogadott módszerével mérnek. értékelés: invazív májfibrózis. A vizsgálatot a barcelonai nagyvárosi terület északi részének több települése során végezték el 2012 áprilisa és 2016 januárja között, ismert májbetegség nélküli felnőtt felnőtt populációban, Katalónia városának délnyugati részén, egy délnyugati részen.

Katalóniában az egészségügyi rendszer nyilvános, és minden állampolgár bekerül egy egészségügyi nyilvántartásba, és egy olyan alapellátási orvost rendelnek hozzá, aki az otthonához legközelebb eső alapellátási központban van. A vizsgálatban résztvevőket összesen 162 950, 18 és 75 év közötti alany közül véletlenszerűen azonosították a vizsgálatba bevont önkormányzatok elsődleges egészségügyi központjainak nyilvántartásából. A véletlenszerűen azonosított alanyokkal telefonon felvették a kapcsolatot, és meghívták őket részvételre. A részvétel iránt érdeklődőket felkérték, hogy látogassanak el az elsődleges egészségügyi központjukba, ahol az alapellátás orvosából és egy kutatónőből álló kutatócsoportjuk egyik tagja gondosan elmagyarázta a vizsgálati protokollt.

Eljárások

Az elasztográfiát a FibroScan® rendszer (402; Echosens, Párizs, Franciaország) alkalmazásával végeztük. Csak az M szondát használták, mert az XL szonda nem volt elérhető.

A perkután májbiopsziát a Trucut tűvel, a szokásos eljárással végeztük. A máj szövettanát 2 májpatológus (N.O. és A.D.) értékelte, akik nem voltak tisztában a HR-mérés eredményeivel, és a fibrózis stádiumát F0-tól F4-ig osztályozták. A NAFLD és az alkoholos májbetegséget standard diagnosztikai kritériumok alkalmazásával határoztuk meg.

Statisztikai elemzés

A fő eredményváltozó a májfibrózis prevalenciája volt, amelyet az RH növekedésével (nagyobb vagy kevesebb, mint 6,8 kPa) értékeltek. Ezt a határértéket használták az elemzés fő kimeneti változójaként, mert azt előre meghatározták a vizsgálati protokollban. Mivel azonban a szignifikáns májfibrózis meghatározásához az optimális HR-határérték megváltozott a vizsgálati protokoll megírása óta, más értékeket is alkalmaztak, 8,0 kPa és 9,0 kPa, amelyek hasznosnak bizonyultak a szignifikáns májfibrózis meghatározásában nagy betegpopulációk, különösen a NAFLD-vel.

Eredmények

A vizsgált populáció jellemzői

A 4866 alkalmas alany közül 3076 beleegyezett abba, hogy részt vegyen a vizsgálatban (sikerességi arány, 63,2%). 52 beteget kizártak: 46 (1,5%) megbízhatatlan HR-mérés esetén, 16 pedig egyéb okok miatt. Ezért a vizsgált populáció 3014 alanyból állt.

A megnövekedett májmerevség előfordulása: kapcsolat a krónikus májbetegség kockázati tényezőivel

kimutatása

* 2. kiegészítő ábra: Klinikai gasztroenterológia és hepatológia. DOI: (10.1016/j.cgh.2017.12.048)

A zsírmáj index (IHG) és a HR alapján megbecsült kapcsolat volt a steatosis között. A megnövekedett HR előfordulása súlyos steatosisban szenvedő betegeknél (IHG 60) 20,3%, 13,7% és 8,9% volt, 6,8, 8,0 és 9,0 kPa cut-off értékekkel. A megfelelő értékeket az IHG 2 normál felső határának megfelelő betegeknél), és 179-et fogadtak el. Ebből a 179 alany közül 92 vállalta a májbiopsziát (az összes arra jogosult beteg 31% -a). Ebből a 92 betegből 81 NAFLD-vel, 7 pedig alkoholos májbetegségben szenvedett. A maradék 4 betegnél nem voltak szövettani rendellenességek. A máj biopszián átesett betegeknél a HR valamivel magasabb volt, mint azoknál, akik nem (10,1+5,3 vs. 8.9+3,5 kPa, p =, 024).

A HR fokozatosan nőtt, a májbiopsziában a fibrózis mértéke 8,4 volt+1,9 F0-tól F1-ig 10,7-es betegeknél+1.5, 14.2+1.6 és 30.8+10,8 kPa F2, F3 és F4 betegeknél (P 6,8 kPa, a betegek 32% -ában volt szignifikáns májfibrózis, ez az arány 45% -ra, illetve 65% -ra nőtt a FibroScan® 8,0 kPa és 9,0 kPa cut-off értékekkel.

A szignifikáns májfibrózis jelenlétét legjobban megjósló RH értéke 9,2 kPa volt, érzékenysége 93%, specificitása 78% és prediktív pontossága 83%. A HR prediktív pontossága a szignifikáns májfibrózis kimutatásában jobb volt, mint az ALT szinteké, és a NAFLD és FIB-4 fibrózis pontszám, 2 pont, amelyek korreláltak a májfibrózissal.

Algoritmus kidolgozása a májfibrózis kimutatására a közösségben

Ezután egy olyan algoritmust dolgoztunk ki, amely hasznos lehet a májfibrózis szűrésére közösségi alanyokban, a FibroScan® szűrővizsgálati módszerrel. Az alkalmazott határérték 9,2 kPa volt, mivel ennek az értéknek volt a legnagyobb prediktív pontossága a szignifikáns májfibrózis esetén, nagyon magas negatív prediktív értékkel és ésszerűen magas pozitív prediktív értékkel.

Először a jelentős májfibrózis prevalenciáját elemeztük olyan betegeknél, akiket a májfibrózis kockázati tényezőinek (elhízás, 2-es típusú cukorbetegség, hiperlipidémia, artériás magas vérnyomás, metabolikus szindróma vagy alkoholfogyasztás) jelenléte vagy hiánya alapján osztályoztak. Összességében az alanyok 57,9% -ának volt egy vagy több kockázati tényezője. Nevezetesen az RH elterjedtsége> A 9,2 kPa a kockázati tényezők nélküli betegeknél csak 0,4% volt, szemben az 1 vagy több kockázati tényezővel rendelkező betegek 5,0% -ával (p 60. Az RH prevalenciája> 9,2 kPa ebben a magas kockázatú csoportban 8,7%. Ezzel a megközelítéssel a 18–75 éves lakosság körülbelül kétharmada nem igényelne májfibrózis-szűrést. Az algoritmus ugyanolyan jól teljesített 45-75 éves korú személyeknél, és ha az alkoholfogyasztást szenvedő alanyokat kizárták (az adatokat nem közöljük).

Vita

Jelen tanulmány kimutatta a májfibrózis magas prevalenciáját, amelyet a FibroScan®-nal mért HR-növekedés becsült, 3014 18 és 75 év közötti európai alanycsoportban, akiknek az általános populációból korábban ismeretlen és véletlenszerűen azonosított májbetegsége volt. A kutatás erősségei a következők voltak: (1) népességalapú vizsgálat; (2) a támogatható tantárgyak magas részvételi aránya (majdnem kétharmada); és (3) a HR-leletek és a májfibrózis közötti összefüggés, amelyet májbiopsziával értékeltek a megnövekedett HR-vel rendelkező betegek közel egyharmadában.

Nagyon kevés tanulmány vizsgálja a májfibrózis prevalenciáját az általános populációban. Az RH pontos határértékét ebben a populációban nem határozták meg; ezért a prevalencia becslések a választott RH értéktől függően változnak. Koehler és mtsai. 5,0% -os májfibrózis prevalenciáról számolt be, 8,0 kPa-os határérték mellett, 3040 45 évnél idősebb, Rotterdamból származó alanynál. Egy hongkongi tanulmányban a becsült prevalencia 922 18–72 éves alany között 2% volt, a határ 9,6 kPa volt. Májbiopsziát ebben a 2 vizsgálatban nem végeztek; ezért ideális RH-vágást nem sikerült megállapítani. Végül egy franciaországi tanulmányban, amely 1358 45 évesnél idősebb személyt vett fel, a becsült prevalencia 7% volt, előre meghatározott 8 kPa-os határértékkel. A májfibrózis szövettanilag igazolódott egyes betegeknél, akiknek megnövekedett a HR-je. Mindhárom vizsgálatban a májbetegség leggyakoribb oka a NAFLD volt.

A jelenlegi vizsgálatban a szignifikáns májfibrózis prevalenciájának becslése nem változott 9% -tól 6,8 kPa-os határértékkel, 5,8% -ig 8,0 kPa-val és 3,6% -tól 9,0 kPa-val. A legmagasabb arányt a NAFLD rizikófaktorokkal rendelkező alanyok és a magasabb alkoholfogyasztású alanyok között tapasztalták. A megnövekedett HR-hez kapcsolódó független prediktív tényezők a férfi nem és a metabolikus szindróma komponensei voltak. A jelenlegi vizsgálat becslései azt mutatják, hogy a jelentős májfibrózis (F2-F4) prevalenciája a 18–75 éves kaukázusi származású európai populációban, ismert májbetegség nélkül, 2,61%, a cirrhosis prevalenciája pedig 0,4%. . Ezeknek az adatoknak az egész európai lakosságra történő extrapolálása (738 millió 2016-ban) azt mutatja, hogy körülbelül 10 millió ismeretlen májbetegségben szenvedő európai polgár jelentős májfibrózisban szenved, és körülbelül 1,5 millióan néma (nem diagnosztizált) cirrhosisban szenvednek.

A jelenlegi vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a FibroScan®-nek nagyobb a prediktív pontossága, mint a NAFLD fibrózis pontszámhoz vagy a FIB-4-hez képest, ami arra utal, hogy ezek a fibrózis markerek nem használhatók a jelentős májfibrózis kimutatására az általános populációban. Ez némileg várható volt, mert ezeket a teszteket úgy tervezték, hogy vagy előrehaladott fibrózisos esetek diagnosztizálására vagy kizárására szolgáljanak, és a jelentős májfibrózisos teljesítményük korlátozott. Májenzimeket (ALT) is javasoltak a májbetegségek kimutatására olyan személyeknél, akiknek feltételezhető a NAFLD. Jelen eredmények azt mutatják, hogy az LR-vel rendelkező alanyok csaknem 75% -a> A 9,2 kPa-nak normális az ALT-szintje, ami azt jelzi, hogy sok jelentős májfibrózisban szenvedő alany diagnosztizálhatatlan maradhat, ha májenzimszintet használnak a májfibrózis szűrésére.

Jelen tanulmány eredményei alapján egy algoritmust javasoltak a májfibrózis szűrésére a közösségben, amely 3 lépést tartalmaz: (1) a májfibrózis kockázati tényezőivel rendelkező alanyok azonosítása; (2) az IHG értékelése; és (3) végezzük a FibroScan®-ot az RH mérésére. A májfibrózis prevalenciájának becslése a NAFLD rizikófaktor nélküli vagy kockázatos alkoholfogyasztás nélküli alanyok között nagyon alacsony volt (0,4%); ezért ezen eredmények szerint a kockázati tényezők nélküli alanyokat nem szabad értékelni. A második lépést kockázati tényezőkkel rendelkező alanyokra kell alkalmazni, és abból áll, hogy magas negatív prediktív értékű pontrendszert alkalmaznak olyan alanyok azonosítására, akiknek nagyon alacsony a valószínűsége a jelentős májfibrózisnak, és akiknek nem lenne szükségük a kimutatásra. Ebben a tekintetben a legjobb pontszám az IHG volt, amely pontszám nem invazív értékelést nyújt a máj zsírmennyiségéről, míg a NAFLD fibrózis pontszáma és a FIB-4 alulteljesít. Végül a harmadik lépés a FibroScan® elvégzése minden esetben (életkor, 18-75 év) a májfibrózis és a HGI kockázati tényezőivel.> 60.

Az alacsonyabb életkori küszöböt 40-50 évre lehet emelni a májfibrózis alacsony előfordulása miatt ennél a kornál fiatalabb személyeknél, a jelenlegi eredmények szerint. RH-val rendelkező alanyok 9,2 kPa-t kórházba kell utalni hepatológiai konzultációra.

A javasolt algoritmus költséghatékonysági elemzését az általános populáció szűrésére nem végezték el. Az ilyen közegészségügyi beavatkozás megvalósíthatósága azonban kizárólag a vizsgálandó konkrét csoporttól függ. Ha általános populációs környezetben alkalmazzák, akkor körülbelül 36,7 egyének száma, akiket tanulmányozni kell a szignifikáns fibrózis új esetének helyes diagnosztizálásához. A jelenlegi prevalencia-becslésekkel és a javasolt algoritmuson belül azonban ez a szám 13,8-ra csökken, ami az első forgatókönyvhöz képest 2,65-szer nagyobb hatékonyságot jelent.

Ennek a tanulmánynak volt néhány korlátozása, amelyeket meg kell említeni. Először is, a vizsgált populáció elsősorban kaukázusi volt, az egyéb etnikai származású alanyok csupán 5% -a volt. Ezért nem tudjuk, hogy a talált eredmények más etnikai csoportokra is vonatkoznak-e. Másodszor, az XL szonda nem volt elérhető. Ennek a szondának a használata csökkentheti a nem mérhető HR-mérések számát, különösen az elhízott alanyok körében, és számos hamis pozitív eredményt is eredményezhet. Érdekes lett volna számszerűsíteni a máj zsírmennyiségét egy szabályozott csillapítási paraméter alkalmazásával, egy olyan rendszerrel, amely párosul az RH mérésével; ez az eszköz azonban nem volt elérhető. Végül, amint azt a fentiekben említettük, ideális lett volna, ha nagyobb számú máj-szövettani vizsgálattal rendelkező alany van; bár korábban ismeretlen májbetegségben szenvedő, tünetmentes alanyok esetében végzett populációs vizsgálat során a májbiopszia 31% -a meglehetősen magas.

Összefoglalva, ennek a népességalapú vizsgálatnak az eredményei azt mutatják, hogy a jelentős, főként a NAFLD-hez kapcsolódó májfibrózis váratlanul magas prevalenciát mutat 18–75 éves kaukázusi eredetű európai városi populációban, ismert májbetegség nélkül. Ezek az adatok kiemelik a NAFLD, mint fontos egészségügyi probléma jelentőségét, és azt sugallják, hogy hatékony megelőző és felderítő intézkedéseket kell hozni a betegség népességre gyakorolt ​​jelenlegi és jövőbeni hatásának csökkentése érdekében.

Az ASSCAT megjegyzései a jelen tanulmányhoz:

Ez a barcelonai környéken végzett kutatás egy olyan tanulmány, amely azt mutatja, hogy a FibroScan® az általános populációban ismert májbetegség nélkül végzett vizsgálat jó szűrési módszer lenne a NAFLD (alkoholmentes zsírmájbetegség) kimutatására.

A tanulmány hozzájárulása szilárd, mivel összehasonlítja a FibroScan® eredményét a májbiopszia eredményeivel azoknál az embereknél, akiknél azt elvégezték.

Ezenkívül a szerzők megterveznek egy olyan algoritmust, amely nagyon hasznos lehet annak felismerésére, hogy mit kell tenni az elsődleges orvoslás szintjén, és milyen típusú betegeket kell speciális konzultációra irányítani azoknál az embereknél, akiknél a NAFLD kimutatható (zsírbetegség májbetegség) alkoholmentes eredetű) enyhe vagy haladóbb.

Tudomásul kell venni, hogy a NAFLD előfordulása növekszik a nyugati országokban, és ez a cirrhosis és a hepatocarcinoma (HCC) felé haladhat, ezért kulcsfontosságú kezdeményezéseket kezdeményezni jobb ismeretei és kezelése érdekében, mivel jelenleg nincsenek speciális terápiák. Raktáron, elérhető.

A mi részünkről csak gratulálhatunk a tanulmányhoz és felismerhetjük, hogy információs és képzési kampányokra lesz szükség az általános iskolai csapatok és az érintett szakemberek számára.

Azt is meg kell jegyezni, hogy ez a csapat támogatást kapott az EIT európai ügynökségtől, hogy tanulmányt készítsen a FibroScan®-nal rendelkező lakosság 20 000 emberéről Európa különböző városaiban.