Eredeti hozzájárulások

Gustavo Gómez, orvos *; Álvaro Cuadros, orvos. MSc; MD Miguel Bueno; Carmenza Romero, orvos; Libardo Bravo, orvos; Clara Torres, orvos; Hoover Canaval, MD; Arlex Echeverri, orvos; Martha Cifuentes, NUTR.
Menopauza Klinika Tanulmányi Csoport Imbanaco Orvosi Központ (CMI) - Cali **

menopauza

* Levelezés: Carrera 38 No. 5A - 100 - E-mail: [e-mail védett]
** A kolumbiai Schering Laboratories támogatja.

Összegzés

A hormonpótló terápia (HRT) nyilvánvaló jótékony hatást vált ki a posztmenopauza idején. Alkalmazása általában jól tolerálható. A HRT egyik fő mellékhatása azonban a szabálytalan vérzés, amely szorongást okoz mind a beteg, mind az orvos számára. Különböző vegyületek és TRH beadási sémák vannak, amelyeket leírnak és elemeznek, valamint a vérzéskezelés alternatíváit.

Kulcsszavak: HRT, kóros méhvérzés, ösztrogének, progesztogének, beadási ütemtervek.

Összegzés

A hormonális terápiás terápia (HRT) nyilvánvaló egészségügyi előnyökkel jár a menopauza idején. Alkalmazása általában jól tolerálható. A rendszertelen méhvérzés azonban a HRT egyik fő mellékhatása, mind a beteg, mind az orvos számára problémás. Különböző adagolási rendszerek és vegyületek léteznek, amelyeket itt leírunk és elemezünk, valamint a vérzés kezelését.

Kulcsszavak: Hormonpótló terápia (HRT), rendellenes méhvérzés, kezelési vegyületek és kezelési rendek.

Bevezetés

Annak ellenére, hogy nőtt a menopauzás időszakba lépő nők száma, a születéskor várható élettartam növekedése és a korai mortalitás csökkenése miatt egyrészt a korábbi diagnózisok és a hatékonyabb terápiák, másrészt a felkeltett érdeklődés következménye másrészt az orvosok szerint sok olyan orvosi szakember van, aki még mindig nem használja a hormonpótló kezelést javallataival rendelkező betegeknél.

Azonban egyetértés van a HRT szív- és érrendszerre gyakorolt ​​védőhatását illetően, a CVD-mortalitás kockázatának akár 50% -kal is csökken, és a menopauza utáni csontvesztés szempontjából megkérdőjelezhetetlen védelem. A HRT alkalmazása alacsony (12) % a CMI Menopauza Klinikán, 25% Angliában és 2% Kelet-Európában), ami szintén magas a terápia elhagyása mellett.

A HRT elhagyásának okai mind a beteget, mind az orvosokat magukban foglalják. Az első, mert szenvednek a mellékhatásoktól vagy a negatív hatásoktól való félelemtől, a második, mert nem biztos, hogy eléggé tájékozottak, vagy ennek megfelelően határozott álláspontot foglalnak el egy bizonyos szövődmény kapcsán, vagy végül, mert nem érzik magukat képzettnek a megfelelően adott komplikáció megoldására.

Az Egyesült Államokban végzett felmérés-tanulmányban a betegek által a HRT alkalmazásának oka megadta ezeket az adatokat:

77% a vazomotoros tünetek enyhítésére.
3% -os csontvédelem.
55% -os szív- és érrendszeri védelem.
A szexuális diszfunkció 41% -os megelőzése.
41% a stroke megelőzése.
Az Alzheimer-kór 32% -os megelőzése.

Ugyanebben a tanulmányban a HRT alkalmazásának elmaradásának okai a következők voltak:

34% fél vagy vérzéstől.
22% fél a ráktól.
14% -os súlygyarapodás.
12% a tünetek enyhítésének hiánya.

Az Imbanaco Orvosi Központ menopauza klinikáján, FELMÉRÉSBEN
1450 leányvállalatnál végeztek, 27% valamilyen hormonterápiát alkalmazott, miután csak 8% tette ezt a felvételkor. A Klinika azon felhasználói közül, akik nem alkalmaztak hormonpótló kezelést, a felmérés azt mutatta, hogy 81% nem tette meg, mert az orvos nem fogalmazta meg őket.

A HRT-kezelés leállításának leggyakoribb mellékhatásai azonban a következők:

• Mellfeszültség.
• Fejfájás és migrén.
• A subdermális erek megjelenése.
• A visszeres dilatációk fokozódása.
• Rendellenes hüvelyi vérzés.
• Az emlőráktól való félelem.
• Súlygyarapodás.
• Hasfeszülés.

A fent leírt tünetek és jelek körülbelül felét a progesztogén okozza. Ezenkívül különböző szerzők arról számoltak be, hogy a nők a hormonpótló kezelés elhagyásának fő okaként nem akarják újraindítani a menstruációt.

A rendellenes peri és posztmenopauzális vérzés összefüggésbe hozható hormonális rendellenességgel és főleg az endometrium rákkal. Emiatt a rendellenes hüvelyi vérzés a HRT egyik fő szövődménye, és a ráktól való félelem mellett a kezelés elhagyásának gyakori oka.

A szövődmény megfelelő megközelítésének és kezelésének elsőbbséget kell élveznie, mivel ha megfelelő kezelése megfelelő megnyugtatást jelent a beteg és az orvos számára, aki felírta, elkerülve ezzel a HRT iránti bizalom elvesztését vagy elvesztését a nagyobb kardiovaszkuláris kockázat következményeivel, csont és agy, ahol az ösztrogéneknek védő szerepet tulajdonítottak.

Hagyományosan azt mondják, hogy a posztmenopauzás vérzés minden típusát meg kell vizsgálni, és erre az endometrium biopsziára széles körben alkalmazzák. A HRT növekvő használata azonban megváltoztatta ezt a megközelítést, és úgy gondoljuk, hogy az Indukált diszfunkcionális méhvérzés (HUDI) fogalmát újradefiniálni kell.

Definíciók

A normál menstruációs vérzés 21-35 naponként, 3-5 napig, 80 cc-t nem meghaladó mennyiségben (5 kendő/nap) fordul elő.

Szemiológiailag kóros vérzésnek minősül a következő helyzetekben:

• Oligomenorrhoea: Gyakori ciklusok, több mint 35 nap.
• Polymenorrhoea: Vérzés 21 napnál rövidebb időközönként.
• Hypermenorrhoea: Erős vérzés, több mint 80 cm3/nap mennyiségben (több mint 5 jól áztatott egészségügyi betét).
• Hypomenorrhoea: kevés vérzés, kevesebb mint 30 cm3 (2-3 enyhén foltos törülköző).
• Metrorrhagia: Intermenstruációs, szabálytalan vérzés normál ciklus alatt.
• Menorrhagia: A vérzés a napok számában nőtt, normál vagy megnövekedett mennyiségben.

Laboratóriumi vizsgák és tesztek a HRT megkezdése előtt

Bár ebben nincs egyöntetűség, a hormonpótló kezelés megkezdése előtt fontos, hogy rendelkezzen bizonyos információkkal a beteg egészségi állapotáról és a speciális laboratóriumi vizsgálatokkal kapott kockázati tényezőkről.

Nélkülözhetetlen: mammográfia, lipidprofil, tumor hüvelyi citológia, TSH.
Ajánlott: Transvaginalis kismedencei ultrahang, csontdenzitometria.
Opcionális: FSH.

Az endometrium biopsziát nem tekintik elengedhetetlennek a hormonpótló kezelés megalapozott menopauzában szenvedő nőknél. Míg azoknál a betegeknél, akik perimenopauzális menstruációs rendellenességeket mutatnak be, a biopszia alkalmazása egy korábbi transzvaginális ultrahang segítségével nyert adatoktól függ.

Hormonpótló terápiás sémák

A HRT beadására alkalmazott rendek a következők:

1. Csak ösztrogének (egyszerű)
a) Folyamatos
b) Ciklikus

2. Ösztrogének - Progesztogének (kombinált)
a) Folyamatos
b) Ciklikus

3. Csak progesztogének
a) Folyamatos
b) Ciklikus

A különböző THR-rendszerek főbb jelzései

A. Csak ösztrogének

Nőknél, akiknek nincs méhük, a csak ösztrogént tartalmazó kezelést alkalmazzák, akár folyamatosan, akár ciklikusan. Posztmenopauzában szenvedő betegeknél a folyamatos séma és a premenopauzában szenvedő betegeknél a ciklikus, mivel utóbbiban feltételezzük, hogy még mindig érezhető ösztrogénszintjük van, a legalacsonyabb hatásos dózis ideális. Alacsony hatású ösztrogének dózisain dolgozunk, amelyeket speciális esetekben lehet használni, például méh nélküli premenopauzában vagy nagyon késői postmenopauzában (70 év felett). Arra törekszik, hogy relatív ellenjavallatok esetén ne vonja el az ösztrogének jótékony hatását.

Méhben szenvedő betegeknél, akik ezért hajlamosak abnormális vérzésre és endometrium rákra, a progesztogénekkel nem rendelkező ösztrogének ellenjavallt.
Használatának esetleges jelzései azonban a következők lennének:

1. Súlyos progesztin intolerancia: (túlzott súlygyarapodás, puffadás, súlyos depresszió).
2. Atrófiás vérzés, nehezen kezelhető.
3. Jelentős antiösztrogén hatás a lipidprofilra (alacsony HDL, emelkedett LDL-koleszterin, emelkedett összkoleszterinszint). Ezekben az esetekben, ha rendellenes vérzés lép fel, ultrahanggal kell értékelni a beteget, hogy kizárják az endometrium patológiáját és a megfelelő megfelelő.

Kóros méhvérzés és egyszerű ösztrogén sémák

Az ösztrogének alkalmazásának következménye a progesztogén ellentéte nélkül az endometrium hyperplasia akinek klinikai megnyilvánulása az hypermenorrhoea, amelyek folyamatos vagy ciklikus sémákban jelenhetnek meg. A vérzés közvetlenül függ az ösztrogén adagjától és annak használatának időtartamától. Ez függ a receptorok sajátos és egyedi érzékenységétől is a hormon iránt.

A szövődmény időben történő diagnosztizálása és megfelelő kezelése érdekében szem előtt kell tartani az ellenálló ösztrogénterápia és az endometrium carcinoma közvetlen kapcsolatát. A kóros vérzés előfordulása ciklusos ösztrogénekkel, progesztációs ellentét nélkül, megközelítőleg 24%. Másrészről, az 1970-es években végzett vizsgálatok az ellenálló ösztrogénterápiában részesülő nőknél az endometrium adenokarcinóma relatív kockázatának 8 vagy 9-szeres növekedéséről számolnak be.

A vérzés diagnosztizálása és kezelése szempontjából a transzvaginalis kismedencei ultrahang és az endometrium biopszia-curettage nagyon fontos eszköz. Ultrahangon 5 mm-nél nagyobb vagy azzal egyenlő endometrium vonal egy menopauzás nőnél, akinek hüvelyi vérzése rendellenes, és még mindig nincs hormonterápián, a kurettageopszia indikációja.

A kezeléshez hasznos lehet a progesztogének folyamatos orális vagy intravénás alkalmazása depó gyógyszerrel (Depo-provera). Ha azonban abszolút ellenjavallatok vannak a progesztinnel szemben, mérlegelni kell az endometrium ablációját vagy a méheltávolítást.

A méheltávolítás elvben nem ajánlott a hormonpótló kezelés során kóros vérzés kezelésére, kivéve, ha az endometrium rák diagnózisát felállítják, és ennek a patológiának a kezelési protokolljai szerint.

Ami az endometrium ablációját illeti, néhány szerző javasolta annak alkalmazását, még a klasszikus diszfunkcionális méhvérzés kezelésére is, hasonló javallatokkal és ellenjavallatokkal. Az abláció indikációja például az ellenjavallatok megléte a nagy műtéteknél (előrehaladott életkor vagy magas érzéstelenítési kockázat).

A csak ösztrogént tartalmazó kezelés alkalmazásának másik klinikai megnyilvánulása a metrorrhagia, amelynek kezelése hasonló a hypermenorrhoea kezeléséhez.

A folyamatos csak ösztrogént tartalmazó kezelés alkalmazásával amenorrhoea is előfordulhat.

A csak ösztrogént tartalmazó rendszer esetében évente egyszer vagy kétszer ajánlott transzvaginális ultrahang monitorozás.

B. Folyamatos progesztogén ösztrogének

Méhben szenvedő betegeknél a kombinált HRT elengedhetetlen séma a fent említett esetek kivételével. Az endometrium hiperplázia és/vagy endometrium carcinoma indukciója a kizárólag ösztrogént tartalmazó kezeléssel és a progesztogének által bizonyított védelem miatt ezt a kezelési rendet egyhangúlag alkalmazzák.

Néhány progesztogén ajánlott napi dózisa a méhnyálkahártya védelmére, 12-14 naptári napig beadva, a következő:

5-10 mg medroxiprogeszteron
Noretisteron 0,7-1,0 mg
D-Norgestrel 150 mcg
Ciproteron-acetát 1-2 mg
Orális mikronizált progeszteron 300 mg

A folyamatos kombinált séma ajánlott menopauzában szenvedő és több évig vérzés nélküli betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknél a vérzés újrakezdése szorongást (ráktól való félelmet), kényelmetlenséget (előrehaladott életkorban vérzést) és további költségeket (a kosárcsalád növekedése) okoz . Olyan nőknél is javallt, akik nem akarnak többet menstruálni, vagy akik a menopauza korai szakaszában vannak, és akiknél a menstruáció felfüggesztése nem fontos feltétel nőiességük és önbecsülésük rovására.

Rendellenes vérzési és folyamatos kombinált sémák

A folyamatos kombinált sémában a kóros vérzés egyértelműen metrorrhagia, menorrhagia és hypermenorrhoea formájában jelentkezik.

A hipermenorrhoea az ösztrogén relatív növekedésének következménye. Főleg akkor fordul elő, ha a kombinált terápiát külön dózisokban adják be. Azokban az előadásokban, amelyek mindkét összetevője ugyanabban a tablettában található, ez a fajta vérzés ritkább.

A vérzés kezelése ezekben az esetekben az ösztrogén dózisának csökkentésére vagy a progesztogén adagjának növelésére irányul, ami könnyebb megtenni, ha az ösztrogént és a progesztogént külön dózisban adják be.

Folyamatos terápiában kombinált gyógyszeres kezeléssel egy adagban metrorrhagia és menorrhagia fordul elő gyakrabban. Az endometrium szövettana proliferatív volt ezeknél a betegeknél, ezért a progesztogén növekedése javasolt.

Ezzel a sémával a betegek 56% -a atrófiát mutat hat hónapos kezelés után.

Laboratóriumunkban egy multicentrikus kooperatív vizsgálatban, 2mg 17 bétaösztradiol és 1mg norestisteron alkalmazásával, egyéves folyamatos kezelés után az endometrium biopsziák 80% -os atrófiát mutattak; proliferatív 12,5% és késői szekréciós 4%. Felidézzük, hogy az atrófia időnként nagyobb intenzitású vérzés oka, mint a hypermenorrhoea másodlagos. A különbség ultrahangvizsgálattal állapítható meg.

Az amenorrhoea néhány hónapos kezelés után, a gyógyszer megkezdése után három-kilenc hónap múlva várható.

Összefoglalva: a rendellenes vérzéssel kapcsolatban a folyamatos kombinált sémában:

nak nek. A kezelés megkezdése után az első három-négy hónapban várható.
b. Ezután csökkenni kezd, amíg tizenhárom hónapos terápia után el nem éri az 5% -ot.
c. Magasabb az amenorrhoea előfordulása, mint más HRT kezeléseknél.
d. A leggyakoribb szövettani minta az endometrium atrophiája.
és. Ezért a tünetek kezelésében ösztrogén-kiegészítést kell adni.
F. Ha a progesztációs hatásoknak tulajdonítható tünetek jelentkeznek, ezek adagját csökkenteni kell.
g. Az endometrium biopsziával történő kezelést, még a „Pipelle” típusú extra vékony kürettákkal is, szabálytalan és elhúzódó vérzés esetén kell fenntartani.
h. Kismedencei ultrahang, mint indikátor az endometrium biopsziához folyamatos kombinált terápia esetén, referenciaként 5 mm vastagságú vagy annál nagyobb endometriumot tartalmaz.
én. A csak ösztrogént tartalmazó kezelés, legyen az folyamatos vagy ciklikus, nem javasolt a méhben szenvedő betegeknél, kivéve, ha a progesztogének alkalmazásának abszolút ellenjavallata van, ebben az esetben az endometrium ablációja jó lehetőség.