KLINIKAI ESET
A Metacrill ® orrmodellációja és alkalmazása az orrhegyben: Az irodalom áttekintése és egy eset bemutatása
A töltőanyag orrplasztikája és a Metacrill ® alkalmazása az orrhegyben: Esettanulmány és az irodalom áttekintése
Lara Fernández R 1, Simona Minzer F 2, Diego Sarmiento A 3 .
1 Fül-orr-gégész rezidens. Chilei Egyetem Klinikai Kórház.
2 Sebész. Carabineros kórház. chili.
3 Fül-orr-gégész. Chilei Egyetem Klinikai Kórház.
A rhinomodelling olyan eljárás, amelyben injekciós töltőanyagokat használnak az orrprofil módosítására. A globális piacon több mint 150 dermális töltőanyag volt, de egyik sem képes megfelelni az összes ideális tulajdonságnak. A polimetil-metakrilátot (PMMA) több mint 50 éve használják az orvostudományban dermális töltőanyagként, és az FDA jóváhagyta a nasolabialis redők korrekciójára. A PMMA injekciója után a mikrogömbök gyulladásos választ váltanak ki egy idegen testre, mivel makrofágok vagy óriássejtek nem képesek fagocitózni, méretük miatt, változatlanul maradva a szövetben. A granulációs szövet és a kollagén rostok a mikrogömbök körül nőnek, beburkolják őket. Tartós terméknek tekinthető, mivel a PMMA az idő múlásával nem bomlik le. Az orrhegy olyan terület, ahol injekciós töltőanyagokkal jó eredményeket lehet elérni, de kis mennyiségekkel kell kezelni, hogy elkerüljék a lehetséges káros hatásokat, elsősorban a bőr érrendszeri kompromisszumait. Bemutatjuk annak a betegnek az esetét, aki nem műtéti rhinoplasztikán esett át PMMA (Metacrill®) injekcióval az orrhegybe, és annak másodlagos műtéti felülvizsgálatával.
Kulcsszavak: Orrplasztika, dermális töltőanyagok, polimetil-metakrilát.
A kitöltő orrplasztika olyan eljárás, amelynek során dermális töltőanyagokkal invazív műtét nélkül megváltoztatják az orrprofilt. A globális piacon több mint 150 töltőanyag volt, bár egyiket sem tekintik ideálisnak. A polimetilmetakrilátot (PMMA) az orvosi gyakorlatban több mint 50 éve használják bőrkitöltő anyagként, és az FDA jóváhagyta a nasolabialis redők korrekciójára. Az injekció beadása után a PMMA mikrogömbök idegentest gyulladásos reakciót idéznek elő, ugyanakkor fagocitózis révén nem távolíthatók el nagy méretük miatt, időben változatlanok maradnak. A granulációs szövet és a kollagén rostok növekszik és befogják a mikrogömböket. Ez tartós töltőanyagnak tekinthető a PMMA mikrogömbök bőrben való megmaradása miatt. Az orrhegy egy olyan terület, amelyet könnyen lehet töltőanyagokkal kezelni, bár kis mennyiségekkel kell kezelni, hogy elkerüljék a káros reakciókat, elsősorban a bőr érrendszeri kompromisszumait. Bemutatjuk egy olyan beteg esetét, akinek PMMA-val (Metacrill®) töltött orrplasztikát és egy ezt követő másodlagos revíziós orrplasztikát vetettek be.
Kulcsszavak: Orrplasztika, dermális töltőanyagok, polimetil-metakrilát.
BEVEZETÉS
A rhinomodeláció vagy a nem műtéti orrplasztika olyan eljárás, amelyben injekciós töltőanyagokat használnak az orr invazív műtét nélküli módosítására 1. Fő előnye a deformitások korrekciója anesztetikus kockázat nélkül, a műtét utáni helyreállítási idő nélkül és alacsonyabb gazdasági költség mellett 2,3. Az első nem műtéti orrplasztikákat a 19. század elején írják le, amikor Corning és Gersuny először leírják az 1,4-es paraffin-töltőanyagok használatát. Később, a 80-as években szilikon gélt és szarvasmarha-kollagént használtak, azonban súlyos szövődményekkel jártak, amelyek arra kényszerítették őket, hogy abbahagyják használatukat. Azóta új, félig állandó töltőanyag-formulákat gyártottak, amelyek jó eredményeket mutattak az archibák kijavításában 5 .
A nem műtéti orrplasztika fő indikációi azok a betegek, akik orrplasztikát szeretnének elvégezni, de nem akarnak műtéten átesni, korábbi orrplasztikában szenvedő betegek, akik nem akarják, hogy a deformáció korrigálják a másodlagos orrplasztikát, a műtétre nem jelölt betegek és a betegek, akik inkább várakozási idő a másodlagos orrplasztika előtt 6. A töltőanyag-injekciókkal korrigálható orrterületek a következők: az orr háta, radix, az orr falának deformitása, az orr hegyének vetülete és elfordulása, nasolabialis szög, orr aszimmetriák 5. Az orrhegy olyan terület, ahol injekciós töltőanyagokkal jó eredményeket lehet elérni. Az orrcsúcsot minden egyéb területen kisebb mennyiségekkel és a bőr perfúziójának folyamatos felülvizsgálatával kell kezelni a lehetséges káros hatások elkerülése érdekében 6. Az orrcsúcson a bőr érrendszeri kompromisszumának kockázata magas, ezért kerülni kell a töltőanyag injektálását nyomás alatt az érelzáródás megelőzése érdekében. Az orrcsúcs injekciós síkja mély - supraperichondrium vagy supraperiosteum, ellentétben más arcterületekkel 5 .
Az ideális töltőanyagnak biztonságosnak, biokompatibilisnek, nem karcinogénnek, fertőzésre nem hajlamosnak, hosszan tartónak kell lennie, minimális immunválaszt kell stimulálnia, nincs szüksége korábbi bőrpróbára, nem függhet az immunválasztól. klinikai hatás, térfogata Injektálva a korrekcióhoz szükséges térfogatnak kell lennie, nem vándorolhat, simán tapinthatónak és természetesnek kell lennie, olcsónak, könnyen használhatónak, könnyen tárolhatónak és természetesen visszafordíthatónak kell lennie 4.7. A globális piacon több mint 150 dermális töltőanyag volt, de az FDA csak körülbelül egy tucatot hagyott jóvá. Egyetlen töltőanyag sem éri el az összes ideális jellemzőt, azonban az egyes kezelendő területekhez az ideális töltőanyagot kell kiválasztani. Fontos, hogy használat előtt tájékoztassa a beteget a lehetséges káros hatásokról, mivel egyesek súlyosak és visszafordíthatatlanok lehetnek. Az arcfeltöltők lehetnek állandóak vagy ideiglenesek, és három kategóriába sorolhatók: 1. kollagének, 2. hialuronsav és 3. bioszintetikus polimerek (poli-L-tejsav, kalcium-hidroxilapatit, polimetil-metakrilát, poliakrilamid-gél) 8 .
Nincs olyan lágyrész-töltőanyag, amelyet az FDA jóváhagyott volna kifejezetten a műtét nélküli rhinoplasztikára, azonban a töltőanyagokat a gyártó jelzésein kívül használták változó eredménnyel rendelkező protokollokban 9. Jelenleg a nem műtéti orrplasztikákban a két leggyakrabban használt töltőanyag a hialuronsav és a kalcium-hidroxi-apatit 5. A polimetil-metakrilátot (PMMA) több mint 50 éve használják az orvostudományban. Bőrkitöltő anyagként való felhasználása több évtizede folyik, és különféle készítményeken ment keresztül. Az FDA 2006-ban hagyta jóvá a nasolabialis redők korrekciójára, nem pedig rhinomodelációban történő alkalmazására. Az alábbiakban egy olyan beteg esetét mutatjuk be, aki nem műtéti rhinoplasztikán esett át PMMA injekcióval az orrhegyben és annak másodlagos műtéti felülvizsgálatával.
KLINIKAI ESET
Női beteg, 48 éves, allergiás náthában szenvedett. Konzultáció az otolaryngológiai szolgálatban az orr elzáródása és az orr esztétikai korrekciójának vágya miatt. 24 hónappal ezelőtt a metacrill® orrcsúcsának infiltrációjáról számolt be. A fizikális vizsgálat feltárta az oszteo-porcos púpot, az orrcsúcs aszimmetriáját, megkeményedett konvexitással a bal oldali ékszer porcában, amely a bal oldali, a nasolabialis és a nasofrontalis szöget a normál tartományban adja le, a csúcs nevetve ereszkedik le és a a septum farokszéle jobb, orrelzáródással, amely Cottle manőverével javul.
Tekintettel a nem felszívódó termék előzetes behatolására, a műtét előtti képalkotás és laboratóriumi vizsgálat mellett puha szöveti ultrahangot kértek; antiallergén kezelést is elkezdenek. Az ultrahangon az orrhegy szubkután síkjában szinte teljes vastagságát elfoglaló echogén anyag látható, a bal oldalon nagyobb, a szárnyporcok mellett (1. ábra). Más szektorokban nem figyelhető meg anyaglerakódás. A leírt előzmények ismeretében meg kell magyarázni a nyílt orrszeptoplasztika elvégzésének lehetőségét, megemlítve a lehetséges kockázatokat és szövődményeket, meghatározva annak lehetőségét, hogy a dermissel és/vagy a porccal nincs egyértelmű hasítási sík, amely pitvari porcgraftokat igényelhet. Megalapozott beleegyezését megszerezték, és úgy döntöttek, hogy beavatkoznak.
1. ábra: A képen echogén anyag látható a síkban
szubkután, vastagabb a bal oldalon (fehér nyilak).
Idegen testre vagy anyaglerakódásra nem reagál
a porcok vastagságában, néhány gócot kivéve
pontok, amelyek megfelelhetnek a
vándorolt anyag (fehér nyíl).
A septoplasztikát Rethi metszéssel hajtják végre, nyitott megközelítés céljából. A szárnyakat gondosan díszítik. A hát bőrén, a szárnyakhoz viszonyítva, lágy, exogén anyag figyelhető meg, amelynek hasítási síkja van a porc és a szubkután zsír között (2. ábra). Ezt az anyagot kivonják és biopsziára küldik (3. ábra). Az alsó turbinák hát- és lábujját, valamint elektrokauterizálását végzik. Az eljárás zökkenőmentesen zajlik.
2. ábra A tapadt anyag megfigyelhető
alakban boncolt szubkután szövetre
részleges, porc érintettség nélkül
szárnyak, nagyobb vastagságban
bal szárny felett.
3. ábra Az anyag reszekciója.
A soros kontrollokat idézik, jó körülmények között fejlődnek. A műtét utáni 30. napon a beteg kielégítő esztétikai és funkcionális eredményeket mutat (4. ábra).
4. ábra. A preoperatív (a) és a kontroll összehasonlítása 60 napon
műtét utáni (b).
A PMMA töltőanyagok gyártói többek, az ebben a klinikai esetben bemutatott Metacrill ®. A PMMA-t széles körben alkalmazták a brazíliai Laboratorio Nutricel által gyártott műtétekben 11. fogászati és ortopédiai, mint biokompakt cement - a Metacrill ® egy injektálható töltőanyag, amely a 7. táblából áll. Esztétikai célokra főleg 40 μm átmérőjű mikrogömbökben használják. Az arc barázdájának korrekcióját és az ajakfeltöltést mutatjuk be 10. karboximetil-cellulózból álló kémiai kolloidban szuszpenzióban. Biológiailag inert és nem szívódik fel. A karbantartása nem igényel hűtést, és legfeljebb egy évig használható 11 .
A PMMA-t a dermis és a szubkután szövet találkozásánál injektálják lineáris injekciós technikával, a tűt 20-40 fokos szögben helyezik be a hajtás 12 alá. Mint fent említettük, különös gonddal kell eljárni az orrhegyben, a töltőanyagot mélyebb síkba, supraperichondriumba injektálni. Retrográd módon kell alkalmazni, állandó nyomással, az egységes lerakódás biztosítása érdekében. A PMMA viszkozitása háromszorosa a kollagénének, ezért nagyobb nyomásra van szükség az injekció során 12. A szuszpenziós kolloid hordozóként működik a PMMA mikrogömbökben, egyenletesen elosztva a szövetben 1,7,12 .
A kezelés megkezdése előtt a beteget tájékoztatni kell az injekció beadásával kapcsolatos javallatokról, ellenjavallatokról, óvintézkedésekről és lehetséges mellékhatásokról, mivel a PMMA nem biztos, hogy visszafordítható. Az arcfeltöltők klinikailag és szövettanilag biztonságos anyagok, mindennapi használatra az orvosi rendelőben. Mindazoknak azonban lehetnek káros hatásai. A gazda védekező képességei különböző módon reagálnak a különböző anyagokra, a PMMA vagy bármely más injektálható injekció beadása után komplikációk széles skáláját mutatják be .
A PMMA és más töltőanyagok használatával kapcsolatos szövődmények főként a korai és késői 15,16 kategóriába sorolhatók. A korai szövődmények közé tartozik a fájdalom, a túlérzékenység, az anafilaxiás reakciók, az ödéma, az erythema, az ecchymosis, a viszketés, a fertőzések, a hiba túlkorrekciója, a bőr nekrózisa, a termék mély vagy felületes injekciója, aszimmetriák, amaurosis, Tyndall-effektus, többek között 2,5,7, 8.12-16. A késői szövődmények elsősorban a csomók és granulomák képződését, a HSV aktiválódását és a hipertrófiás hegek kialakulását eredményezik, 2,5,8,12-16 .
Bármilyen típusú töltőanyag injektálása után granulómák fordulhatnak elő, 0,01% -1% sebességgel. A test sejtvédelmének túlreagálása miatt fordulnak elő, jellegzetes megjelenésük 12,14. Jellemzően néhány évvel az injekció beadása után fordulnak elő, és az összes kezelt területet érintik. Kemény textúrájú, jellegzetes kékes felületű. Intralesionális kortikoszteroidokkal kezelik őket, változó eredménnyel 12,15 .
A legféltettebb szövődmény a szöveti nekrózis, az orrcsúcs olyan terület, amely különösen hajlamos ennek a komplikációnak a bemutatására. 3 mechanizmuson keresztül fordulhat elő: artériás embolizáció vagy elzáródás, érrendszeri kompromisszum az artériás erek külső kompressziójával vagy a dermis és az epidermis 5,14,16,17 torlódásával. Az artéria külső kompressziója könnyen előfordulhat olyan területeken, mint az orrcsúcs és a szárnyak, ahol van egy subdermális plexus, amely az egész területet öntözi, kevés 5,16 fedéllel. A dermis és az epidermis torlódása, amelyet az injektált intradermális töltőanyag okoz, vénás ectasiahoz vezethet, következésképpen dermális nekrózist okozhat. Ez elkerülhető az injekcióval a supraperichondriális vagy supraperiostealis síkba 5 .
A PMMA injekcióval végzett nem műtéti orrplasztika fontos előrelépést jelent, de nem helyettesíti a hagyományos műtétet. Világosnak kell lennie, hogy ez egy állandó töltet, amely évekig változatlan marad a szövetben, nagyon nehéz eltávolítani.
BIBLIOGRÁFIA
1. Rvkin A. Prospektív vizsgálat nem műtéti primer orrplasztika alkalmazásával, injekcióval bevihető polimetilmetakrilát implantátum felhasználásával. Dermatol Surg 2014; 40, 305-13. [Linkek]
2. El-Khalawany M, Fawzy A, Saied A, Al Said M, Amer A, Eassa B. Dermális töltőanyag-szövődmények: Klinikopatológiai vizsgálat szövettani reakcióminták spektrumával. A diagnosztikai patológia évkönyvei 2015; 19: 10-5. [Linkek]
3. Humphrey C, Arkins J, Dayan S. puha szövet töltőanyagok az orrban. Esztétikai Sebészeti Lap 2009; 29 (6): 477-84. [Linkek]
4. Kontis T, Rivkin A. Az injekciós arcfeltöltők története. Arcplasztisz műtét 2009; 25 (2): 6772. [Linkek]
5. Jasin M. Nonsurgical Rhinoplasty Dermal Fillers segítségével. Arcplasztikus sebészeti klinika N Am 2013; 21: 241-52. [Linkek]
6. Kurkjian T, Ahmad J, Rohrich R. lágyszöveti töltőanyagok az orrplasztikában. Plasztikai és rekonstruktív sebészet 2014; 133 (2): 121e-126e. [Linkek]
7. Solomon P, Sklar M, Zener R. Arc lágy szövetnagyobbítás az Artecoll segítségével: Nyolc éves klinikai tapasztalat áttekintése 153 betegben. J Plast Surg 2012; 20 (1): 28-32. [Linkek]
8. Bray D, Hopkins C, Roberts D. A bőrfeltöltők áttekintése az arcplasztikai sebészetben. Jelenlegi vélemény az Otolaryngology & Head and Neck Surgery témában 2010; 18: 295-302. [Linkek]
9. Bitar G, Osusade O, Devabhaktuni A. Injection/Filler Rhinoplasty. Esztétikai orvoslás. Springer-Verlag, Berlin 2011. 33: 371-89. [Linkek]
10. Mok D, Schwarz J. A polimetil-metakrilát (Artecoll) alkalmazása az arcrekonstrukció kiegészítőjeként. J Plast Surg 2004; 12 (1): 39-42. [Linkek]
12. Alam M és mtsai. Az ellátás irányelvei: Injekciós töltőanyagok. Dermatol Surg 2008; 34: S115-S148. [Linkek]
13. Lemperle G, Knapp T, Sadick N, Lemperle S. Artefill tartósan injektálható lágy szövetnagyobbításhoz: I. Hatásmechanizmus és injekciós technikák. Aesth Plast Surg 2010; 34: 264-72. [Linkek]
14. Lemperle G, Sadick N, Knapp T, Lemperle S. Artefill tartósan injektálható lágy szövetnövekedésre: Ii. Jelzések és alkalmazások. [Linkek]
15. Lemperle G, Rullan P, Gauthier-Hazan N. A dermális töltőanyag-szövődmények elkerülése és kezelése. Plast Reconstr Surg 2006; 118 (Kiegészítő): 92S-107S. [Linkek]
16. Kang M, Park E, Shin H, Jung S, Kim Y, Kim D. Az orr-ala bőrelhalása bőrtöltőanyagok injekciója után. Dermatol Surg 2011; 37: 375-80. [Linkek]
17. Lacerda D, Zancanaro P. Filler orrplasztika. Dermatol Surg 2007; 33: S207-S212. [Linkek]
2015. április 27-én kapott.
Elfogadva 2015. május 27-én.
* Cím: Lara Fernández R.
Fül-orr-gégészeti szolgálat, a Chilei Egyetem Klinikai Kórháza
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago.
E-mail: [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Nueva Los Leones 7, Depto. 801, Providencia
Tel .: (56-2) 2335 9236
Fax: (56-2) 2335 9237