Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

hasnyálmirigy-gyulladás

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A spanyol sebészet a Spanyol Sebészek Szövetségének (AEC) és a Spanyol Mellkassebészeti Társaság (SECT) hivatalos testülete, mindkét tudományos társaság felöleli a legtöbb általános és mellkasi sebészt, valamint a spanyol sebészet egyéb alágait. A magazin a spanyol sebészet technikai és koncepcionális fejlődésének legjobb képviselője, oly módon, hogy az oldalain, hasonlóan a világon a sebészet által tapasztalt evolúcióhoz, egyre nagyobb figyelmet fordítanak a sebészeti patológia biológiai és klinikai vonatkozásaira, így túllépve azon operatív aktust, amely a múltban az orvoslás ezen területén a figyelem középpontjába került. A folyóirat tartalma az Originals, Review, Clinical Notes és Letter to the Editor szakaszokban található, és a cikkeket szigorú elemzés után választják ki és teszik közzé, nemzetközileg elfogadott szabványok szerint.

Indexelve:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) etiológiai, klinikai, morfopatológiai, radiológiai, biokémiai és mikrobiológiai jellemzõk sorozatát foglalja magában, amelyek speciális diagnosztikai és terápiás megközelítést igényelnek. A Fitz által 1889-ben készített kezdeti leírást 1 követve, a klinikai expresszió, a szövődmények és a terápiás eredmények változékonysága a kórélettan fokozatos ismerete szerint jelentős változáshoz vezetett a betegség kezelésében. A klinikai megnyilvánulások a teljes BP körülbelül kétharmadában változhatnak enyhe és önkorlátozott vagy mérsékelt formák között, mások pedig súlyos helyi és szisztémás szövődményekkel a gyulladásos válasz miatt. Az előbbiek a hasnyálmirigyre korlátozott intersticiális ödémával rendelkező formáknak felelnek meg, az utóbbiak pedig a mirigyet (15-20%) 3,4 és a peripancreaticus szöveteket érintő nekrózissal járó folyamatok mellett, távoli szervi diszfunkciót vagy elégtelenséget okozva.

Az evolúció szintén változó, enyhe formákban a resolution ad integrum, amíg számos helyi és szisztémás szövődmény súlyos állapotban jelentkezik, magas morbiditással és mortalitással (20%), és ezekben a formákban is fennállhatnak a szerv változásai vagy működési zavarai, mind exokrin funkciója, mint endokrin 5,6 .

Az AP-ból való halálozás az esetek körülbelül 80% -ában összefügg a mirigy kiterjedt nekrózisával járó, 50% -ot meghaladó formákkal, és a halálokok globálisan összefüggenek az esetek 80% -ában is ennek a mirigy és extrapancreaticus nekrózis szeptikus szövődményeinek.

A korai hasnyálmirigy-reszekcióból álló AP-ban végzett sebészeti kezelést Senn kezdetben 1886-ban javasolta 7. Ranson 1979-ben három alapvető indikációban foglalta össze a célkitűzéseket és a műtéti technikákat 8: a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának korlátozása (beavatkozások a fő- és kiegészítő epevezetékre, lithiasikus formákban), a szövődmények patogenezisének megszakítása (peritonealis mosás, peripankreaticus elvezetés, hasnyálmirigy-reszekció), mellkasi csatorna elvezetése) és szupportív kezelés és szövődmények (jejunostomia táplálása és hasnyálmirigy-tályogok elvezetése).

A súlyos formák kezelése, amely kiterjedt nekrózissal és szisztémás gyulladásos válasz szindrómával jár, amely többszervi elégtelenséghez (MOF) vezet, továbbra is ellentmondásos. Egyes szerzők a hasnyálmirigy-nekrózis korai műtéti beavatkozását szorgalmazták. A betegség természetes lefolyására gyakorolt ​​tényleges jótékony vagy káros hatások értékelése azonban számos értelmezési hatásnak van kitéve, és különböző sorozatokban eltérő eredményekkel jár. Az elmúlt években a legtöbb sebészeti iskola csak a nekrózis másodlagos szuperinfekciójának különböző formáira fenntartja a beavatkozást, mivel a terápiás előny gyakorlatilag egyetemes egyetértésben áll csupán a konzervatív kezeléssel.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos fogalmak

Ami az AP fertőző szövődményeit illeti, amelyek ebből az okból a halálesetek 80% -át okozzák, nagy volt a terminológiai zavar, ami nagy bizonytalanságot vetett fel a különböző szerzők sorozatainak eredményeinek összehasonlításában. Ennek a helyzetnek egyértelmű kifejezése az 1966 és 1987 között megjelent 45 cikk 12-ből származó Lumsden-áttekintés 12, amely több mint 1100 betegről szól. Közülük csak 11-ben határozták meg a hasnyálmirigy-tályog fogalmát, és ez a meghatározás csak két vizsgálatban volt következetes. A fennmaradó 34 előzetes meghatározás nélkül használta a fogalmakat. Ezen aggodalom eredményeként Beger közzétette az első kísérletet a 13. kritérium egységesítésére, és az atlantai szimpózium 1992-ben 14 konszenzust fogadott el, kiemelve a következő definíciókat:

A másodlagos hasnyálmirigy-fertőzés (IPS) a baktériumok vagy gombák szaporodásából áll a hasnyálmirigyben vagy a hasnyálmirigy szöveteiben, amelyek kóros elváltozásokat okoznak a mirigyben. Ez utóbbi kétféle lehet, fertőzött nekrózis és hasnyálmirigy-tályog, néha nehezen megkülönböztethető és hasonló klinikai evolúcióval:

Fertőzött nekrózis. A hasnyálmirigy nekrotikus magmájának baktériumok vagy gombák általi fertőzéséből áll. Diagnózisához pozitív kultúrára van szükség, mivel nincsenek érzékelhető morfológiai különbségek a nem fertőzöttekkel.

Hasnyálmirigy tályog. Ez egy lokalizált gyűjtemény, amelyben a genny túlsúlyban van a nekrózissal szemben, amely a hasnyálmirigyből vagy annak környékéről származik. Megjelenése általában későbbi, az evolúció negyedik hetétől kezdődik.

Néhány szerző ehhez a két helyzethez hozzáadta a fertőzött akut hasnyálmirigy-pseudocystát. Úgy tekinthető azonban, hogy ez egy másik komplikáció másodlagos szövődménye, általában távol áll a BP evolúciójának legkritikusabb pillanataitól és kevésbé súlyos viselkedéssel.

Az IPS előfordulása a különböző szerzőktől függően változik. Ha az AP összes formáját figyelembe vesszük, akkor az 5 és 10% között van. A nekrózishoz kapcsolódó súlyos AP csoportot figyelembe véve az incidencia jelentősen megnő (30-88%) 4,15-18. Jelenleg elfogadott, hogy az IPS eredete baktériumok transzlokációjával következik be az emésztőrendszerből 2,19 .

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás műtéti kezelésének szövődményei

Figyelembe kell venni, hogy a betegség természetes történetében számos szövődményt írnak le, mind lokális (szervi) vagy regionális (hasi), mind szisztémás (MOF), amelyek súlyos formában halálhoz vezetnek. A betegség lefolyásának megváltoztatását célzó terápiás célkitűzésnek a lehető legtávolabb kell lennie tőlük, de más, önmagában vagy a természetesekhez hasonló komplikációkat okozhat. Először is érdemes kiemelni a műtét indikációjával járó mortalitást különböző helyzetekben. A súlyos AP-ben végzett válogatás nélküli műtéti beavatkozások (pancreatectomia, egyszerű vízelvezetés, nekrosectomia, lemosás) tekintetében a szerzők többsége felhagyott, mivel ezek összefüggésben vannak a mortalitás növekedésével (60% -ot meghaladó) és a származtatott morbiditással, főként septic 17, húsz. Még a súlyos AP-ban jelentkező korai MOF-et, bizonyított fertőzés nélkül, nem szabad kezelni laparostomia 21-vel .

Elfogadva, hogy a műtét az AP szövődményeire korlátozódik az akut fázisban, és ezek többnyire szeptikus jellegűek (IPS), a javasolt terápiás lehetőségek 19 különbözőek:

Az Altemeier és Alexander 22 által javasolt hagyományos vízelvezetést a szeptikus szövetek kiürítése után 42% -os (24-82%) átlagos halálozás követi, amely a betegek 30-70% -ában tartós fertőzés miatt igényel újbóli beavatkozást, átlagosan Betegenként 3-4.

Nekrosektómiás technikák, amelyeket laparostomia (Davidson és Bradley) 23 követ, részleges lezárásokkal, gézzel vagy cipzárral csomagolva 24, 21% -ra (14-55%) csökkentik a mortalitást, bár ezek az intenzív intenzív egységben való hosszan tartó tartózkodással és ismételt manipulációval is összefüggenek. operatív területe növeli a beleket, hasnyálmirigy-sipolyokat és vérzéseket érintő helyi szövődmények kockázatát.

A nekrosectomia, valamint a kisebb tasak zárt intra- és posztoperatív átmosása esetén egyes sorozatokban (Beger és Büchler) 15% -os halálozási arány figyelhető meg, bár 40% -os újrakezdési arány mellett (betegenként átlagosan 1,5-nél átlagosan) és szövődmények, például fertőzés (21%), hasnyálmirigy-sipoly (27%), bélfistula (23%) és vérzés (21%) 19. E technika más szerzők általi általánosítása magasabb halálozási arányt eredményez (20-30%).

Az IPS műtéti kezelésével közvetlenül összefüggő szövődmények 12,21,26-31 időnként kihívást jelentenek a korai diagnózis felállításához, olyan terápiás cselekvéseket igényelnek, amelyek súlyosbítják a beteg állapotát, például újbóli operációkat (sorozatban változó eszközök: betegenként 3-7; tartomány, 2-45) és a halálozás növekedésével járnak. Kiemeljük a következőket:

1. A fertőzés tartósságát vagy kiújulását maradék tályogok formájában, amelyek súlyosbítják a szeptikus képet és az MOF-et, 25-40% -ban ismerik fel, sok esetben más helyi szövődményekhez kapcsolódik, gyakori ok az újbóli működés és jelentősen növeli a halálozást.

2. A vérzés (10-30%) terápiás vészhelyzetet jelent és magas mortalitással jár, ha nem oldódik kielégítően (90%). Ezek a hasnyálmirigy és a hasnyálmirigy erekből, a retroperitoneumból, a lépes erekből és még nagyobb erekből, például az alsó vena cava-ból származnak. A BP-hez kapcsolódó pszeudoaneurizmák a lép (45%), a gasztroduodenális (18%) és a máj (18%) artériákban találhatók. Masszív formában sebészi beavatkozást igényelnek a hemosztázis elérése érdekében, míg ha a beteg hemodinamikai stabilitást mutat, akkor perkután embolizációval lehet beavatkozni radiológiai beavatkozással.

3. A hasnyálmirigy-sipolyok 10-27% -ában figyelhetők meg, konzervatív kezeléssel, a hasnyálmirigy-szekréció gátlóinak beadásával és általában spontán záródnak.

4. Az emésztőrendszeri fistulák 15-30% -ban, egyes sorozatokban akár 55% -ban is megjelennek 21. Kezdetben konzervatív módon kezelhetők (parenterális táplálás, szomatosztatin vagy analógjaik), de perzisztenciájuk vagy nagy teljesítményük műtéti újrabevezetést igényel, ami növeli a halálozást az őket megjelenő betegek 30% -áig.

5. A vastagbél szövődményeit, mind nekrózis, szűkület és fistulizáció következtében, 25-50% -ban írják le, növekvő mortalitás (50%), mind súlyosságuk, mind a műtéti kezelés szükségessége miatt (reszekció, ostomiák).

6. A leírt egyéb ritkább (kevesebb mint 5%) szövődmény a léptrombózis és az epefistulák, amelyeknél a lépmûtét elvégzéséhez újbóli mûtétre, illetve megfelelõ vízelvezetésre lehet szükség.

7. Az FMO szindróma részeként számos szövődmény kapcsolódik mind a betegséghez, mind a műtéti kezeléshez. A Lumsden 12 sorozatban a szepszishez kapcsolódó MOF volt a leggyakoribb utolsó epizód. Légzési elégtelenség 9-61% -ban, vese 5-30% -ban, máj 6-12% -ban, gyomor-bél vérzés 5-60% -ban, peritonitis 12-17% -ban és bélelzáródás/ileus 25-30% -ban fordul elő.

8. A hosszú távú következményeket a sérv alkotja, néhány sorozatban akár 73% -ig is 21, amelyek elektív sebészeti kezelést igényelnek. A glükóz átmeneti intoleranciája az esetek 30-35% -ában, az 1-es típusú cukorbetegség legfeljebb 13% -ában mutatkozik meg 32. Ennek a következménynek nagyobb előfordulását írták le operált betegeknél (7/17), mint nem operált betegeknél (2/11) 21, bár ez ritka helyzet, mivel a mirigy exokrin vagy endokrin elégtelenségének klinikai megnyilvánulásához van szükség., amelynek pusztulása meghaladja a 80% -át 12. Az exokrin elégtelenség gyakrabban fordul elő enolikus eredetű súlyos AP esetén (68%), mint az epeúti (30%) 6 .

Tapasztalat a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében

Tapasztalataink szerint az AP-vel kezelt betegek kezdeti sorozatából a szeptikus szövődmények számára fenntartott szelektív műtéti indikációval igazoltuk az alacsonyabb morbiditást és mortalitást 33-35. A sorozat 506 betegéből 68 súlyos formának felel meg (13,4%) és 36 műtéten esett át, 14 beteg halálozásával (összességében 2,8% és súlyos formák 20,6% -a). Ami a műtéti kezelés indikációját illeti, egy 18 esetből álló első csoportban szisztematikusan "a kezdetektől fogva" hajtották végre a súlyos akut pancreatitis diagnózisa után, 55,5% -os szeptikus morbiditással (10/18) és 27,8% -os mortalitással ( 5/18), míg a fennmaradó 50 csoport második csoportjában csak IPS gyanúja esetén volt műtéti kezelés, 18 esetben. Annak ellenére, hogy ebben az operált betegek kiválasztott alcsoportjában a szeptikus morbiditás 66,7% (12/18) és a mortalitás 50% (9/18) volt, a szeptikus morbiditásban mindkét csoport között 56,7% -os csökkenést figyeltek meg. mint 35,2% a halálozásban, ha szelektív és nem válogatás nélküli műtéti megközelítést alkalmaznak súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban (1. táblázat).