Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
A spanyol sebészet a Spanyol Sebészek Szövetségének (AEC) és a Spanyol Mellkassebészeti Társaság (SECT) hivatalos testülete, mindkét tudományos társaság felöleli a legtöbb általános és mellkasi sebészt, valamint a spanyol sebészet egyéb alágait. A magazin a spanyol sebészet technikai és koncepcionális fejlődésének legjobb képviselője, oly módon, hogy az oldalain, hasonlóan a világon a sebészet által tapasztalt evolúcióhoz, egyre nagyobb figyelmet fordítanak a sebészeti patológia biológiai és klinikai vonatkozásaira, így túllépve azon operatív aktust, amely a múltban az orvoslás ezen területén a figyelem középpontjába került. A folyóirat tartalma az Originals, Review, Clinical Notes és Letter to the Editor szakaszokban található, és a cikkeket szigorú elemzés után választják ki és teszik közzé, nemzetközileg elfogadott szabványok szerint.
Indexelve:
SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME
Kövess minket:
Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.
A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább
Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.
A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.
A nyelőcsőműtét, különösen a reszektív műtét, magas morbiditást és mortalitást okoz. A nyelőcsőműtét szövődményei 17% és 58% között vannak, 2 a posztoperatív halálozás fő oka. Tapasztalataink szerint elérik a 45% -ot.
A megjelenését befolyásoló tényezők különbözőek:
1. Idős betegek, akár fizikai korukban, akár a parenchyma funkcionális helyzete miatt.
2. A dohányzás és az alkoholizmus szinte állandó története.
3. Gyakori szervi rendellenességekkel rendelkező betegek: légzőszervi, szív-, érrendszeri, máj- és anyagcsere-betegségek.
4. A nyelőcsőműtétek magas előfordulási gyakorisága nyelőcső neoplazmás betegeknél.
5. Jelentős mértékű alultápláltság.
6. Immun depresszió.
7. A nyelőcsőben rejlő topográfiai tényezők. Mély anatómiai helyzet, szorosan kapcsolódik a létfontosságú és kiterjedt struktúrákhoz, amelyek a nyaki, mellkasi és hasi területeken helyezkednek el.
8. A nyelőcső anatómiai felépítésétől függő tényezők, például a serosa hiánya és a viszonylag gyenge vaszkularizáció.
9. Nagy érzéstelenítő-műtéti trauma, különösen kiterjedt oesophagectomia és radikális lymphadenectomia esetén.
10. Az érzéstelenítő-műtéti-újraélesztési csapat tapasztalata.
A posztoperatív szövődmények minimalizálása érdekében elengedhetetlen a helyes műtéti javallat, a beteg teljes preoperatív előkészítése, az egyes eseteknek megfelelő taktikai tervezés, az aprólékos technikai kivitelezés és a magasan képzett posztoperatív kezelés. Mindez az összetett tervezés igazolja, hogy ezt a műtétet speciális csoportoknak kell elvégezniük.
Anyag és módszerek
Megjegyzéseinket 150 mellkasi nyelőcsőrákban szenvedő beteg személyes áttekintésére összpontosítjuk.
Betegeink átlagos életkora 55 év volt, minimális életkoruk 37 év, maximum 75 év volt.
A nemhez viszonyítva 97% férfi és 3% nő volt.
A tünetek megjelenése átlagosan 4 hónap volt.
A dohányzás és az alkoholizmus történetét 91% -ban mutatták be.
A Karnofsky-index: H0 3%, H1 42%, H2 45%, H3 10% és H4 10%.
A tumor elhelyezkedése a következő volt: a) felső harmad (12%);
b) középső harmad (67%) és c) alsó harmad (21%).
A daganat átlagos hossza 5,4 cm volt, minimum 1 cm és legfeljebb 11 cm.
A 150 beteg részösszeges ezophagectomián esett át a következő rekonstrukcióval: a) Lewis típusú esophagogastroplasty (67%), b) Akiyama típusú esophagogastroplasty (25%) és c) esophagocoloplasty (8%).
A szövettani típus a pikkelyes karcinóma volt, a következő fokú differenciálódással: a) jól differenciált (40%); b) mérsékelten differenciált (40%) és c) differenciálatlan (20%).
A posztoperatív kóros osztályozás (pTNM): N0 (57%), N1 (43%), I. szakasz (5%), IIA szakasz (28%), IIB szakasz (2%), III. Szakasz (44%) és stádium IV (21%).
A nyelőcsőműtét szövődményeit, alapvetően a nyelőcső carcinoma esetén történő reszektív műtéteit, messze a leggyakoribbakat fogjuk felmérni a felülvizsgált, 150 betegnél subtotalis esophagectomiában szenvedő beteg felülvizsgált sorozatában.
A nyelőcsőműtét szövődményei műtött betegeink 45% -ánál fordultak elő, ezzel a megoszlással:
Légzési szövődmények. Ezek a leggyakoribbak, elérik a 39% -ot, ezen a helyen: parenchymás (21%) és pleurális (19%).
Varrat kiszáradás. 17% -ban vannak jelen ezzel a megoszlással: nyaki (11%) és mediastinalis (6%).
Chylothorax. 1,6% -os gyakorisággal.
Vérzés. 1,1% -os gyakorisággal.
Szeptikus szövődmények. Klinikailag, analitikusan és mikrobiológiailag meghatározva ez az előfordulásuk volt: lokalizált (25%) és szisztémás (4%).
Ismétlődő idegkárosodás. Radikális lymphadenectomia esetén gyakoriak: átmeneti (50%) és végleges (18%).
Tracheobronchialis sérülések. 1,7% -os gyakorisággal.
Szívbetegségek Aritmiák és hipotenzió (30%).
Vérzés 1,3% -os előfordulása.
Splenikus sérülések. Splenectomiák (8%).
Főleg a tályogok elvezetésére (gyakorisága 7,9%).
Ez a halálozás eléri a 8% -ot.
Az átlagos posztoperatív időtartam 13 nap volt.
A Kaplan és Meyer elemzés szerint az aktuáriusi teljes túlélés 5 év múlva 15%. A túlélés mediánja 21 hónap.
A nyelőcsőműtét szövődményei a betegek 45% -ában fordultak elő, és ezek voltak a halálozás fő okai.
Légzési szövődmények. Ezek a leggyakoribb szövődmények, és azok, amelyek magasabb posztoperatív mortalitást feltételeznek 3. Sorozatunkban a betegek 39% -ában fordultak elő. Az etiológia multifaktoriális. Három csoportba fogjuk őket csoportosítani.
1. Betegfüggő tényezők. Dohányzás, krónikus hörghurut és krónikus obstruktív tüdőbetegség gyakori ezeknek a betegeknek a történetében. Ehhez nagyon szigorúan kell kiválasztani a jelölt betegeket, vagy meg kell műteni, az esetleges hibákat kompenzálni kell antibiotikumokkal, hörgőtágítókkal és légzési fizioterápiával. A taktikai tervezés thoracotomia megközelítéssel vagy anélkül, transzhiatal vagy thoracoscopic, nagyban függ a beteg légzésfunkcióitól. A thoracotomia nélküli megközelítések kevésbé befolyásolják a légzéseket, különösen a thoracoscoposak.
A neoadjuváns kezelés, különösen a sugárterápia, jelentősen növeli a műtét utáni légúti szövődményeket.
2. A műtéttől függő tényezők. A többé-kevésbé kiterjedt mediastinalis disszekció hatással van a vegetatív beidegzésre, a bronchopulmonalis nyirokelvezetésre és ezért a légzési dinamikára. Maximális kifejeződése két vagy három mező radikális lymphadenectomiaiban fordul elő. A légzési funkcióra gyakorolt hatásuk miatt számos fontos technikai részlet van:
A jobb vagus ideg metszésénél néhány centiméterrel a jobb hörgő alatt kell elvégezni, hogy megőrizze a bronchopulmonalis vagális beidegződést.
Kerülje a jobb vagus ideg felső részének mediális disszekcióját, hogy ne sérüljön a jobb bronchopulmonalis vagus filé.
Az azygos nagyobb véna boltozatának metszésekor nem szabad megsérülni a bronchopulmonalis öntözést biztosító jobb hörgőartériát.
A jobb felső visszatérő csomópont-csoport boncolása során ne sértse meg a jobb visszatérő ideget.
A bal paratrachealis nyirokcsomócsoport és az infra-aorta csoport boncolásakor ne sértse meg a bal visszatérő ideget.
Szigorú vérzéscsillapítás a posztoperatív lymphorrhage lehető legnagyobb mértékű megelőzésére.
A mediastinum olyan anyagokkal való lezárása, mint a fibrin ragasztórendszer, megakadályozza a műtét utáni limforrhage kialakulását.
A rossz pulmonalis nyirokelvezetés interalveolo-kapilláris ödémát okoz, ami akadályozza a gázcserét lehetséges szuperfertőzéssel (légzési distressz).
A szisztémás antibiotikum-profilaxis kötelező.
3. Postoperatív tényezők. A légzési dinamikát maximalizálni kell. A spontán légzésnek korán, általában az első 24-48 órában el kell kezdődnie, hogy a légzési fizioterápiát a lehető leghamarabb elkezdhesse.
A posztoperatív fájdalom elnyomása morfium epidurális katéteren keresztül történő beadásával elengedhetetlen a jó légzési dinamika fenntartásához, mivel jelentősen csökkenti a légzési szövődményeket 4 .
A mellhártya-tereket megfelelően ki kell üríteni, hogy elkerüljék az effúziók és/vagy a levegő felhalmozódását.
A folyadékkorlátozás, a makromolekulák beadása és a légzési fizioterápia megakadályozza a tüdőödéma kialakulását.
A parenterális, enterális vagy vegyes táplálkozás a korai mozgósítással együtt a légzési dinamikát is elősegíti.
Varrat kiszáradás. Magas morbiditása és mortalitása miatt ez a második komplikáció. Előfordulása az utóbbi években jelentősen csökkent.
Sorozatunkban a varrat dehiszcenciája 17% -ban fordult elő, 11% a nyaki szinten és 6% a mediastinalis szinten található.
A dehiszcenciák 75% -a kevés vagy egyáltalán nem tüneti radiológiai lelet volt, amelyeket abszolút étrend és parenterális vagy enterális táplálás nélkül, átlagosan 8-10 nap alatt oldottak meg.
A súlyos dehiszenciák, 4,3%, 40% -os halálozási arányt okoztak, és mindegyikük mediastinális volt.
Egy kiterjedt bibliográfiai áttekintésben 15,6% -ban anasztomotikus szivárgás fordul elő 5 .
A méhnyak anasztomotikus szivárgásainak magasabb előfordulását a plasztika iszkémiás helyzeteinek kell tulajdonítani, különösen retroszternális emelkedéseknél.
Amikor csak lehetséges, előnyösebb egy rövidebb, közvetlenebb, nem szögletes hátsó mediastinalis emelkedés. Sok esetben a bal sternoclavicularis szög reszekciója társul a mellkas felső nyílásának kiszélesítése érdekében, elkerülve a plasztika összenyomódását.
A mediastinalis fistulák általában technikai hibák következményei.
A legtöbb nyaki anasztomózis manuálisan, míg a felső mellkasi anasztomózis mechanikus varratokkal történik, mivel a mező nehezebben elérhető.
A mechanikus anasztomózisok a késői szűkület gyakoribb előfordulásához vezetnek, tapasztalataink szerint 18%. Wong anasztomotikus szűkületet észlelt 8,7% -ban kézi és 28,6% -ban mechanikus szűkületben 6 .
A dehiszcenciákkal kapcsolatos terápiás attitűd három tényezőtől függ: a) az általános állapotra gyakorolt hatás mértéke; b) a kiszáradás megjelenésének ideje és c) az anasztomotikus sipoly mérete.
A nagyon korán megjelenő és nagy teljesítményű sipolyokat, általában technikai meghibásodás miatt, azonnal újra kell működtetni, mivel ebben az időben a fistuláris lyuk varrása megfontolható. Ha iszkémiás plasztikát észlelnek, el kell távolítani.
Az általános következmény nélküli fisztulák csak konzervatív kezelést igényelnek.
A súlyos szeptikus következményekkel járó sipolyokat újra kell működtetni, az anastomózist meg kell szüntetni a plasztika eltávolításával, kiterjedt öblítéssel és vízelvezetéssel, nyaki esophagostomiával és alimentális jejunostomiával. Elengedhetetlen az általános légzési, elektrolit-, táplálkozási és antibiotikum-támogatás. Ezekben az esetekben azonban a halálozás továbbra is magas.
Postoperatív chylothorax. A nyirokcsomó műtét utáni jelentős nyirokcsökkenés súlyos anyagcsere- és immunrendellenességeket okoz.
A mellkasi csatorna anatómiai helyzete, az azygos nagyobb véna és a mellkasi aorta által képzett kétágú szögben, és a nyelőcsővel érintkezve meghatározza, hogy a nyelőcsőműtét során bekövetkező sérülése nem ritkaság.
A radikális disszekciók során a mellkascsatorna szisztematikus eltávolítását ajánlották a tumor embolia jelenléte miatt. Jelenleg azonban csak akkor távolítják el, ha ütközés van a daganattal. Ha eltávolításra van szükség, a súlyos limforrhage elkerülése érdekében elengedhetetlen a transzfixálással történő helyes ligálás, különösen a disztális végén.
A mellkasi nyelőcső nyirokelvezetésének minden csoportjának radikális mellkasi limfadenektómiája a posztoperatív lymphorrhage másik fontos oka, amely magas daganatokban néha társul a nyaki lymphadenectomiához. Ez az exerézis meghatározza számos nyirokfúvóka nyitását. A lymphorrhage minimalizálása érdekében gondos vérzéscsillapításra van szükség, és ezt követően a teljes boncolt mediastinumot fibrin ragasztórendszerrel kell lezárni. A Lymphorrhage ezekben az esetekben általában napi 500-1000 ml, amely 2 vagy
Három nap.
A műtét utáni chylothorax 0,3% 7 és 2,7% között fordul elő 8 .
Sorozatunkban 1,6% -nál figyeltük meg a posztoperatív chylothoraxot a rák esophagectomia után.
A kialakult chylothoraxhoz való hozzáállás nincs egyértelműen megállapítva. A konzervatív véleménnyel 8 szemben az intervencionista hozzáállás mutatkozik 7. A legelfogadottabb hozzáállás az emésztési pihenés és a rövid láncú trigliceridekkel végzett teljes parenterális táplálkozás bevezetését fontolgatja. Ha az ötödik nap után 1000 ml-nél nagyobb kibocsátás továbbra is fennáll, az újbóli operáció indokolt, és folytassa a mellkasi csatorna helyét és felkötését.
Műtét utáni vérzés. Ez ritka szövődmény, és a műtéti hemosztázis kudarcának tulajdonítható. A hasi, a nyaki vagy a mellüregből származhat.
Tapasztalataink szerint egy betegnél (1,1%), mellkasi helyen fordult elő, egy intercostalis érből származó vérzés következtében, amely korai újbóli beavatkozást igényelt a hemostasis elvégzéséhez.
Ismétlődő idegkárosodás. Általában az egyik visszatérő, gyakrabban a bal oldali. Köhögési nehézségeket okoz, a tracheobronchialis váladék visszatartásával és a tüdőgyulladás kialakulásával.
Radikális nyirokcsomó-elváltozásokban, különösen a mellkasban, a jobb visszatérő megsérülhet, ha a jobb felső visszatérő nyirokcsomó-csoportot felboncoljuk. A bal visszatérő elváltozás akkor keletkezik, amikor a bal paratrachealis és infra-aorta ganglion csoportokat felboncolják.
Hárommezõs lymphadenectomia esetén a visszatérõ elváltozások elérhetik a 70% -ot, kétmezõs lymphadenectomia esetén pedig akár 40% -ot is. Körülbelül 20% -a végleges elváltozás 9,10 .
A légzési dinamika jobb szabályozása érdekében tanácsos tracheostomiát végezni ezeknél a betegeknél 11 .
Sorozatunkban a radikális lymphadenectomiák 50% -ában észleltünk visszatérő elváltozásokat, 18% -ban állandó elváltozásokat.
Intraoperatív vérzés. Gyakoribbak a transhiatalis nyelőcsőműtétekben, amelyeknél a nyelőcső disszekciója tapintható. A vérzés egy nyelőcső artériából származik, amely a mellkasi aortából származik, vagy az azygos ívének tépésével. Ha a vérzés súlyos és ellenőrizhetetlen, mediastinalis tamponádot és azonnali jobb thoracotomiát kell végezni. 9% -ban fordulhat elő 12 .
Tapasztalataink szerint a vérzés kisebb mértékű volt. A transzhiatalis nyelőcsőműtétekben a vérzések kisebbek voltak, és átmeneti tamponádán keresztül mindig transzhiatálisan ellenőrizhetők. Egy alkalommal perioperatív vérzésünk volt a mellkasi nyelőcsőműtét során, amikor kiterjedt hilaris daganatot boncoltunk. A vérzés az aortaívből származó nyelőcső artéria szakadásából származik. Az ív oldalirányú rögzítése lehetővé tette a vérzéscsillapítást.
Tracheobronchialis sérülés. Súlyos sérülés, amely azonnali javítást igényel 13. Előfordulhat szelektív intubálás vagy magas daganatok boncolása során. Tapasztalataink szerint 1,7% -ban fordult elő transzhiatal disszekció és szelektív intubáció során. Azonnali jobb oldali thoracotomiára volt szüksége, mindig az elváltozást a légcső és a bal fő hörgő hártyás területén találta meg. A varrást és megerősítést pleurális és bordaközi izomplasztikával végeztük. Nem volt posztoperatív légfisztula és nem volt halálozás.
Szívbetegségek Aritmiák és hipotenziók fordulhatnak elő a mediastinum traumás manőverei során, különösen a hilar zóna transzhiatal disszekciója során, valamint a plasztika hátsó mediastinalis emelkedése során. Minden traumás manőver abbahagyása, a beteg helyes figyelemmel kísérése és az orvosi kezelés tapasztalataink szerint lehetővé tette az összes eset ellenőrzését.
Levelezés: Dr. M. Sans Segarra. Aragó, 174, 12.º 1.ª. 08011 Barcelona.