Fogamzásgátlás: Depot medroxyprogesterone acetate

A WHEC klinikai gyakorlati és kezelési útmutatója az egészségügyi szolgáltatók számára.

egészségügyi

A női egészségügyi és oktatási központ (WHEC) által odaítélt oktatási támogatás.

Ennek a dokumentumnak az a célja, hogy leírja a depó medroxiprogeszteron-acetát (DMPA) serdülőknél és felnőtt nőknél történő alkalmazásának előnyeit és hátrányait. Ezenkívül értékeli a DMPA csontváz-egészségre gyakorolt ​​rövid és hosszú távú hatásainak bizonyítékait. Alapvető fontosságú minden reproduktív korú nőnek tanácsot adni az egészséges életmód fenntartásának fontosságáról az oszteoporotikus törések kockázatának minimalizálása érdekében. A felülvizsgálat bizonyítékokon alapuló megközelítést alkalmaz a DMPA-termékek címkézésében a fekete doboz változásainak nemrégiben történt jóváhagyására.

Háttér:

A 150 mg-os IM-injekció esetében a klinikai vizsgálatokban a kudarc aránya 0,0 évtől 0,7/100 nőig terjedt (5). A tipikus felhasználói hibaarány 3 év/100 nő, ami azt tükrözi, hogy egyes felhasználók nem térnek vissza az elvárt injekcióhoz. Mivel a progeszteron szintje magas, a hatékonyságot nem csökkenti a magas testtömeg vagy az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazása. A 104 mg SC injekció esetében a III. Fázisú klinikai vizsgálatokban nem számoltak be fogamzásgátló hibákról (6). Ez a megfogalmazás viszonylag új, a tipikus felhasználói hibaarány még nem áll rendelkezésre, de várhatóan hasonló lesz az azonnali üzenetküldés előkészítéséhez.

A DMPA használatának előnyei:

Adminisztráció:

Az injekció beadásának ütemezését a következő táblázat foglalja össze. A DMPA terhesség alatti akaratlan beadása nem növeli a veleszületett rendellenességek kockázatát (7). Az Egyesült Államok 1994–1998 közötti Nemzeti Tervezési Adatbázisában 402 DMPA-felhasználó teherbe esett, és ezek közül sok nő egynél több DMPA-dózist kapott terhesség alatt (7). A magzati rendellenességekről nem számoltak be, de az adatok hiányosak voltak, a szülés eredménye.

A DMPA előnyei:

Hatás a rák kockázatára - Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) megvizsgálta az endometrium rák, a petefészek máj és a méhnyak karcinóma kockázatát a DMPA felhasználói körében. Nagy esettanulmány-vizsgálatokban a DMPA 80% -kal csökkentette az endometrium rák prevalenciáját, és nagyobb védőhatással járt együtt az orális fogamzásgátlók endometrium rákjával szemben. A DMPA nem növelte a petefészekrák, a méhnyakrák vagy a májrák kockázatát. Új-Zéland, Dél-Afrika és az Egyesült Államok további adatai nem mutatták a megnövekedett emlőrák kockázatát a DMPA-felhasználók körében. Elméletileg lehetséges, hogy a DMPA-val összefüggő ovuláció elhúzódó szuppressziója védelmet nyújthat a petefészekrák ellen, mint az orális fogamzásgátlóknál.

A DMPA mellékhatásai:

Intenzív tanácsadást kell nyújtani a DMPA mellékhatásaira és az ütemezett injekciók szükségességére vonatkozóan. Egy klinikai vizsgálat során, amelyben több mint 3900 nő használta a DMPA-t fogamzásgátláshoz hét éven keresztül, az alanyok több mint 5% -a jelentett mellékhatásokat: menstruációs rendellenességek (vérzés vagy amenorrhoea), súlyváltozások, fejfájás, hasi fájdalom vagy kényelmetlenség, idegesség, szédülés és aszténia (3,4,5).

Menstruációs változások - Minden DMPA-t alkalmazó nőnél fordul elő, és ez a kezelés megszakításának leggyakoribb oka. Az ilyen gyakoriság és időtartam hosszabb időtartamú használat esetén csökkenti a nem tervezett vérzést. Valójában egy év után (négy DMPA-injekció) a nők 50% -a tapasztal amenorrhea-t, és folyamatos használat esetén az amenorrhoea arány 75% -ra nő. Az amenorrhea (a menstruációs görcsök csökkentésével vagy megszüntetésével együtt) e módszer alkalmazásának egyik előnyének tekinthető (8). Ha a használat első néhány hónapjában továbbra is fennáll az előre nem látható pecsételés vagy vérzés, elfogadhatatlan az a felhasználó, aki egyébként folytatni kívánja a módszer alkalmazását, az egyik lehetőség az orális vagy transzdermális ösztrogén-kiegészítők (például 1,25 mg orális konjugált ösztrogén, ösztropipát) beadása. vagy észterezett ösztrogének, 1-2 mg orális mikronizált ösztradiol, 0,1 mg ösztradiol tapaszok). Ha több DMPA injekció után is fennáll a zavaró foltosodás és/vagy nem tervezett vérzés, azt javasoljuk, hogy vizsgálja meg a DMPA használatától független abnormális vérzés anatómiai okait, például a méh miómait vagy az endometrium polipjait.

A humor megváltozik - Megfigyelési vizsgálatok nem számoltak be a DMPA következetes hatásáról a hangulatra. Úgy gondoljuk, hogy a progesztinek depressziós tüneteket okozhatnak vagy súlyosbíthatnak a nők bizonyos alcsoportjaiban, beleértve azokat is, akiknek kórtörténetében premenstruációs szindróma vagy hangulati rendellenességek szerepelnek. Ezért azt javasoljuk, hogy az orvosok szorosan figyeljék ezeket a nőket a progesztin alapú kezelés megkezdésekor, de nem találtuk, hogy a depresszió kórelőzménye ellenjavallat a DMPA alkalmazására.

Fejfájás - A DMPA fogékony betegeknél mellékhatást válthat ki, de a progesztinek megakadályozzák a migrént másokban (11).

A DMPA és a csontásványi sűrűség (BMD) használata:

A hipoestrogenemia általában a szülés után következik be, és a BMD csökkenésével jár. A gyermekágy első 45 napjában a nők alacsonyabb BMD-vel rendelkeznek a hasonló korú nem terhes kontrolloknál. A szoptatás 3 vagy több hónapja alatt a szoptató nőknél a BMD fokozatosan csökken, szemben a szoptató nőkkel, akik fokozatosan visszanyerik a BMD-t. A BMD változásai - mind a csökkenésben, mind a gyógyulásban - a DMPA használatához kapcsolódnak, hasonlóságot mutatnak a BMD változásával a szülés és a szoptatás után. A BMD csökkenésének nagysága nagyobb a szoptatásnál, mint a DMPA esetében, de a BMD helyreállási mintázata párhuzamosan zajlik. A szoptatás hosszan tartó elhúzódása nem jár együtt a postmenopussusos törések fokozott kockázatával. A DMPA csökkenése a DMPA használatával ugyanolyan átmeneti, és a felnőtteknél a BMD legalább olyan magas volt a korábbi serdülő DMPA felhasználóknál, mint a nem használóknál (14, 15).

DMPA fekete figyelmeztető doboz:

2004-ben az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) elrendelte, hogy egy fekete dobozos figyelmeztetést tegyenek a címkézett DMPA-ra, kijelentve, hogy (16) a DMPA-t alkalmazó nők elveszíthetik a fontos BMD-t, amely a csontvesztés a használat időtartamának növekedésével növekszik. és nem lehet teljesen reverzibilis, nem ismert, hogy a DMPA serdülőkorban vagy korai felnőttkorban történő alkalmazása csökkenti-e a csonttömeg csúcsát, vagy növeli-e az élet későbbi szakaszában a csontritkulás okozta törések kockázatát, és hogy a DMPA-t fogamzásgátlóként több mint 2 évig kell alkalmazni, ha más fogamzásgátló módszer elégtelenek.

A Szakmai Társaság ajánlásai:

Miután ezeket a címkézési változásokat az FDA közzétette, és a rendelkezésre álló bizonyítékokat áttekintette, az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG), a Társadalmi Serdülők Orvostudományi Társasága (SAM) és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jóváhagyta az eltérő iránymutatásokat. a DMPA termék címkézéséből.

ACOG irányelvek: Az ACOG azt javasolja, hogy a csontváz egészségi állapota ne korlátozza a DMPA alkalmazását felnőtt nőknél. Serdülőknél a DMPA alkalmazásának előnyei meghaladják a BMD-vel és a törésekkel kapcsolatos elméleti aggályokat. A serdülőknél történő hosszú távú alkalmazás megfontolását egyedivé kell tenni (17).

SAM pozíció papír: hogy a SAM szerint a serdülők többsége számára a DMPA használatának előnyei (vagyis a nem kívánt terhesség negatív fizikai, társadalmi és gazdasági problémáinak megelőzése, beleértve a csontra gyakorolt ​​esetleges egyidejű hatásokat is) felülmúlják a kockázati lehetőségeket. A DMPA serdülőknél történő felhasználása a használat időtartamának korlátozása nélkül folytatódhat. Tanácsot kell nyújtani a DMPA használatának kockázataival és előnyeivel kapcsolatban (18).

WHO ajánlások: A WHO azt javasolja, hogy ne legyenek korlátozások a DMPA használatára vagy használatának időtartamára olyan felnőtt nőknél, akik egyébként jogosultak erre a módszerre. A serdülők körében a DMPA használatának előnyei általában felülmúlják a törés kockázatával kapcsolatos elméleti aggályokat. A DMPA folyamatos használatának általános kockázatait és előnyeit idővel újra meg kell vizsgálni az egyes serdülőkkel (19).

BMD tesztek vagy megfelelő beavatkozások?

Teriparatid injekcióval serdülőknél az osteosarcoma nem okoz gondot. Ezen szerek egyikét sem vizsgálták premenopussusos nőknél vagy DMPA-felhasználóknál. Fontos klinikai indoklás (pl. Hosszú távú glükokortikoid terápia) hiányában nincs ok a csontritkulás kezelésére szolgáló gyógyszerek felírására a jelenlegi DMPA-felhasználók számára. Függetlenül attól, hogy bármilyen fogamzásgátló módszert alkalmaznak vagy nem alkalmaznak, az Egyesült Államok megfelelő ajánlott napi bevitele a mindenki serdülőknél a csontképződés maximalizálása érdekében 1300 mg kalcium és 5 mcg (200 NE) D-vitamin. Sok orvos azonban napi 400 NE-t javasol serdülőknek. Ritka kivételtől eltekintve (például immobilizált serdülők) az ösztrogén kiegészítése nem ajánlott a felhasználók számára, mivel a DMPA napi cselekvést igényel, és az ösztrogén mellékhatások bonyolíthatják a helyes DMPA alkalmazását.

Hosszú távú DMPA használat:

A DMPA használatával kapcsolatos vita miatt a Quebeci Nemzeti Közegészségügyi Intézet 2008-ban tudományos találkozót szervezett a családtervezésben, a szülészetben és a nőgyógyászatban részt vevő kanadai orvosegyesületek és a csontegészségügy iránt érdeklődő szakterületek képviselőivel. . Ez a csoport hangsúlyozza, hogy a DMPA fogamzásgátlók továbbra is érvényes lehetőségek a nők számára, és hogy a BMD-re gyakorolt ​​potenciális hatását ki kell egyensúlyozni a nem kívánt terhesség jelentős egyéni, családi és társadalmi következményeivel. Ez a konszenzusos álláspont arra ösztönzi a nőket, hogy tájékoztassák arról, hogy a DMPA alkalmazása költséghatékony fogamzásgátló lehetőség, a BMD enyhe csökkenésével jár, amely jórészt, ha nem is teljesen visszafordítható. Javasoljuk, hogy ne tegyenek abszolút határt a DMPA használatának időtartamára, és a BMD mérése nem ajánlott (23). Bár ez nem 1. szintű teszt, ezt az álláspont-állítást a szakirodalom és a legtöbb konszenzusos kijelentés is alátámasztja, inkább megerősíti a klinikák által meghozható fogamzásgátló döntés bizonyítékokon alapuló megközelítését.

Lehetséges gyógyszerkölcsönhatások:

A DMPA fogamzásgátló hatékonyságát a májenzim-induktorokat szedő nőknél nem vizsgálták kifejezetten, azonban az orvosok, akik tapasztalattal rendelkeznek a DMPA (háromhavonta 150 mg) felírására a fogamzásgátló nők számára, nem regisztrálták a fogamzásgátlók sikertelenségét.

Egyéb lehetséges interakciók (17): Orális fogamzásgátlót szedő nők szteroidszintjét csökkentő gyógyszerek

Antikonvulzív szerek - barbiturátok (beleértve a fenobarbitált és a primidont), felbamát-karbamazepin és oxkarbazepin;, fenitoin, topiramát, vigabatrin.

Antidepresszánsok (botanikus recept nélkül) - orbáncfű.

Összegzés és ajánlások:

Mivel a DMPA amenorrhea-t indukál, sokféle nőgyógyászat kezelésére alkalmazható, és nem nőgyógyászati ​​rendellenességek, például menorrhagia, dysmenorrhoea és vashiányos vérszegénység kezelésére. Nincs magas színvonalú bizonyíték arra, hogy a DMPA alkalmazása növelné a rák, a szív- és érrendszeri betegségek vagy a nemi úton terjedő fertőzések kialakulásának kockázatát. A DMPA alkalmazása jelentősen csökkenti az endometrium rák kialakulásának kockázatát. Összefüggés van a DMPA jelenlegi használata és a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenése között, a csont ásványi sűrűségének csökkenése átmeneti és fordított a DMPA abbahagyása után. Nincs bizonyíték a törések fokozott kockázatára. Úgy gondoljuk, hogy a DMPA fogamzásgátlóként történő alkalmazásának előnyei minden korosztályban meghaladják a csontvázkárosodás elméleti aggályait. Javasoljuk, hogy kerülje el a DMPA-t nem fogamzásgátló lehetőségként serdülő lányok és reproduktív korú nők számára. A csomagolás címkéjével ellentétben nem javasolják a DMPA elkerülését fogamzásgátló lehetőségként a trombózis fokozott kockázatának kitett nőknél.