A Spanyol Gyermekgyógyászati ​​Szövetség egyik fő célja a gyermekgyógyászat különböző területeiről szóló szigorú és naprakész tudományos információk terjesztése. Az Anales de Pediatría az Egyesület tudományos kifejező testülete, és ez a hordozó, amelyen keresztül a munkatársak kommunikálnak. Eredeti műveket tesz közzé a gyermekgyógyászat klinikai kutatásairól Spanyolországból és Latin-Amerikából, valamint az egyes szakterületek legjobb szakemberei által készített áttekintő cikkeket, az éves kongresszusi közleményeket és a Szövetség jegyzőkönyveit, valamint a különböző társaságok/szakorvosok által készített cselekvési útmutatókat. A spanyol gyermekgyógyászati ​​szövetségbe integrált szakaszok. A spanyol ajkú gyermekgyógyászat referenciáját a folyóiratot a legfontosabb nemzetközi adatbázisok indexelik: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica és Index Médico Español.

immunválasz

Indexelve:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A vírus jellemzői immunológiai szempontból

A varicella-zoster vírus (VZV) a vírusok herpesz családjába tartozik. Két DNS-szálból áll, és ikozaéder alakú. Immun- és biológiai jellemzőit rosszul értik a külső környezetben fellelhető nagy törékenység és az in vitro tenyésztés nehézségei miatt. Bár nem annyira megváltoztathatatlan, mint hitték, meglehetősen stabil vírus, amely megkönnyíti a megfelelő immunválasz és a hatékony vakcinák előállítását 1 .

A VZV genom több mint 30 molekula szintézisét kódolja, amelyek közül néhány alapvető gén a fertőző reaktivációs folyamat és az immunválasz szempontjából. Így az IE (azonnali korai) génjei szabályozzák a látencia jelenségét, és ellentétben azzal, ami más herpeszvírusokban előfordul, a VZV esetében ez egy olyan mechanizmus, amelyet aktiválni kell a késleltetési állapot fenntartása érdekében. Ebben az időszakban az IE62 és az IE63 gének fontos transzkripciója továbbra is fennáll, igazolva az idősebb emberekben az ezen fehérjék elleni intenzív sejtes immunitás fennmaradását 2. Valószínűleg eltűnése megbízható indikátora lehet az idősek revakcinációjának, mint a herpesz zoster elleni profilaxisnak. Lehetséges, hogy a vad típusú és a vakcinákban található vírusok közötti különbségek az IE62 3 fehérjék típusában rejlenek .

Vannak más gének is, amelyek szabályozzák a glikoprotein szintézist (GP I – V). Kiemelésre érdemesek, mert ezek a molekulák a fő antigének, amelyek provokálják és fenntartják az immunválaszt, mind a humorális, mind a sejtes 4 .

Általános védekező mechanizmusok a vírus ellen

A vírus által fertőzött sejtek többsége, különösen a nyálkahártyában elhelyezkedő hámsejtek, természetes és elsődleges módon védekeznek, és más citokinek mellett alfa-interferont és bétát (IFN-α/IFN-β) termelnek, amelyek az alapvető szerek, vírusellenes szerek (1. ábra). Közvetlen hatást fejtenek ki a vírus ellen, és természetesen aktívan védik a fertőzött sejtet, de más összetettebb és specifikusabb immunmechanizmusokat is elindítanak .

1. ábra: A vírusokkal, például a varicella-zoster vírussal fertőzött sejtek alfa-interferont (IFN-α) és bétát (IFN-β) termelnek, amelyek két alapvető mechanizmust aktiválnak a vírus elleni védekezésben. Egyrészt aktiválják az NK-sejteket (természetes gyilkos), másrészt a citotoxikus limfociták (CD8) szempontjából nélkülözhetetlen HLA-I molekulák expresszióját indukálják.

Az IFN aktiválja az NK (természetes gyilkos) sejteket, amelyek az egyik legfőbb védekező rendszert alkotják a vírus ellen, bár gyakran egyszerre kell megsemmisíteniük a fertőzött sejtet, ami nincs jelentős hatással a regenerálódni képes szövetekre 8. Az IFN másik fontos funkciója, hogy növeli a hisztokompatibilitási antigén (HLA-I) A, B és C molekulák expresszióját a fertőzött sejtekben. Ez a művelet azért érdekes, mert a citotoxikus limfociták (CD8 +) specifikusan lépnek kölcsönhatásba a fertőzött sejtekkel, pontosan ezen HLA-I molekulákon keresztül, ugyanúgy, mint a CD4 + limfociták a HLA-II molekulákkal. A citotoxikus NK és CD8 + sejtek részvételével általában korlátozni lehet a vírus sejtes agresszióját egy jól körülhatárolható területen 9 .

Immunválasz természetes bárányhimlőben

Bár a bárányhimlő inkubációs ideje akár 3 hétig is eltarthat, a specifikus antitestek a szérumban csak a kiütés megjelenése után 2 vagy 3 napon belül detektálhatók, maximális értéküket a 4-8. Hét között érik el, és a 6- 8 hónap. A sejtek túlérzékenysége nagyon párhuzamos módon fordul elő, és a különböző glikoprotein antigénekkel (GP) szemben vált ki. A CD4 + és a CD8 + limfociták egyaránt reagálnak, és ez főként egy Th1 típusú aktiváció, jelentős citokinek, például IL-2 és főleg IFN-γ felszabadulásával, amelynek fontos védekező funkciója van a VZV ellen, amint azt a perzisztens lefolyás bizonyítja, súlyos sőt végzetes azokban a helyzetekben, amikor az IFN-γ termelés hiányos.

A természetes bárányhimlő elleni immunológiai memória nagyon tartós, és a humorális és sejtes szenzibilizáció gyakorlatilag az egész életen át fennmarad, az 1. osztályú IgG antitestek a legmaradandóbbak. A sejtek által közvetített immunitás fenntartja az emlékezetet is, bár 50 éves kor után romlik, ami nagyobb kockázatot jelent az övsömör okozta szenvedésben. A közelmúltban azonban felhívták a figyelmet a bárányhimlő második epizódjainak meglepő gyakoriságára, több mint 600 esetről számoltak be, ami úgy tűnik, hogy kizárja a hibákat a katalógusban 10 .

Az IgG, IgM és IgA osztályú antitestek emelkedését néha egészséges felnőtteknél figyelik meg, akik beteg gyermekekkel kerültek kapcsolatba, ami reinfekcióra utal. Azonban a limfocita stimulációs index növekedését és az IgM antitestek megjelenését az egészséges emberek akár 22% -ánál is regisztrálták, anélkül, hogy bármilyen típusú VZV-nek lennének kitéve, ami a hátsó csomópontokban elhelyezkedő látens vírusok szubklinikai reaktivációjaként értelmezhető .

A humorális és sejtes immunitás relatív jelentősége

Agammaglobulinémiában szenvedő betegeknél, antitest hiányában, de megmaradt sejtek immunitásával, a varicella klinikája többé-kevésbé normális. Ez azt jelzi, hogy az antitestek nem elengedhetetlenek a VZV-fertőzés szabályozásához. A fertőzés azonban elkerülhető specifikus IgG beadásával, amennyiben ez a fertőzést közvetlenül követő napokban és az elsődleges virémia bekövetkezése előtt (4.-6. Nap) megtörténik. Továbbá az immunizált anyáktól született újszülötteknél átmeneti védelem van az antitestek transzplacentáris átjutása miatt. Ezek az információk arra utalnak, hogy az antitest által közvetített humorális válasz képes megelőzni a virémiát és ezzel együtt a fertőzés klinikai megjelenését, de minden bizonnyal sokkal kevésbé hasznos, ha a vírus replikálódik a szervezetben.

A sértetlen sejtválasz elengedhetetlennek tűnik a fertőzés kordában tartásához, és annak hiánya, akár részleges, mint a leukémiákban, elegendő ahhoz, hogy olyan rendellenes evolúció alakuljon ki, amely akár végzetes kimenetel kockázatát is magában hordozza.

Immunválasz a vakcinára

Általánosságban elmondható, hogy a vakcinával szembeni immunitás különböző tanulmányai arra a következtetésre jutnak, hogy a kiváltott válasz mennyiségileg gyengébb, mint a természetes fertőzés okozta válasz, de vannak bizonyos szingularitások is. Bár a vakcina antigénes összetételének sajátosságaiból adódhat, egyértelműnek tűnik, hogy ez részben összefügg az oltás különböző módjaival, egy esetben légi és parenterális oltással (2. ábra).

2. ábra Az oltóanyag (Varivax®) beadása után 6 évvel az összes gyermek szeropozitív maradt, és a geometriai átlagos titer (GMT) is fokozatosan növekedett. (Vessey és mtsai. 16.)

A legyengített vírus varicella vakcina immunválaszt eredményez, amely egyaránt befolyásolja a késleltetett sejtes immunitásért felelős Th1 limfocitákat, és az antitest szintézist indukáló Th2 limfocitákat. A vad vírusokhoz hasonlóan úgy tűnik, hogy a háziorvosok elengedhetetlenek mindkét típusú válasz kialakulásához.

A varicella oltástípusban részesülő 60 gyermekkel és 17 felnőttel végzett prospektív vizsgálatban jó reakciót figyeltek meg mind az IgG antitestek, mind a limfocita-stimuláció által meghatározott késleltetett immunitás tekintetében (3. ábra). Nem figyeltünk meg különbségeket a gyermekek és a felnőttek válasza között, bár az antitest válasz csak egy dózis beadása esetén egyértelműen alacsonyabb volt, mint két dózis beadása esetén 12 .

3. ábra. Zerboni (1998) tanulmányában, gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt, az IgG antitestek (A) és a limfocita stimulációs index (B) szintje 5 év alatt szignifikánsan magasabb volt, mint a bárányhimlő oltás egy évében.

Más vizsgálatokban egyértelművé tették, hogy ez a rossz válasz egyetlen dózisra leginkább serdülőknél és felnőtteknél jelentkezik; 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél elegendő az adag beadása, még akkor is, ha a válasz lassú. Egy, az Egyesült Államokban 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél Varivax®-nal végzett vizsgálat során a szerokonverzió 40% -ban fordult elő 2. héten, és 6. héten 95-98% -ban 13. Éppen ellenkezőleg, a serokonverzió a serdülőknél csak 79% volt, a cím geometriai átlaga hozzávetőlegesen 50% -ot ért el a fiatalabbaknál. A limfociták stimulációjának sebessége egyetlen dózis után is sokkal alacsonyabb volt a serdülőknél, mint a kisgyermekeknél 14 .

Ha az oltóanyag adagját 50 évesnél idősebb embereknek adják be, jó humorális és sejtes válasz érhető el, így ez az eljárás felhasználható a herpesz zoster megelőzésére.

Feltűnő és releváns, hogy 5 évvel az oltás után mind a sejtek válasza, mind a VZV elleni antitestek szintje gyermekeknél és felnőtteknél magasabb volt, mint egy év múlva. Ez a megállapítás arra utal, hogy a varicella vakcina hosszan tartó humorális és sejtes immunitást vált ki 15, 16. Másrészt az évekkel ezelőtt oltott felnőtteknél a bárányhimlő szenvedésének kockázata fokozatosan növekszik, de ez a kockázat nem jár nagyobb klinikai súlyossággal, amely mindig enyhe marad.

Az oltás immunkinetikája sajátosságot mutat, összehasonlítva azzal, ami a természetes fertőzésben történik, vagyis hogy a limfocita szenzibilizáció 4 nap múlva jelenik meg, sokkal gyorsabban, mint az antitestek emelkedése, ami csak az oltás utáni 10.-14. Ez a körülmény valószínűleg a parenterális oltási útvonallal függ össze, amely különbözik a nyálkahártyán keresztüli természetes fertőzéstől (4. ábra).

4. ábra A természetes bárányhimlő (A) patofiziológiája és kronológiája eltér a parenterális oltásétól (B). Nagy vakcinadózisok mellett vagy immunhiányos betegeknél azonban másodlagos virémia és kiütés, vagy a nyálkahártya fertőzése léphet fel, más emberekre való átadás lehetőségével: 1, normális; 2. és 3. szétterítve.

A bárányhimlő vakcina nagyon pozitív eredménye, hogy oltott egyéneknél ritka az övsömör szövődménye. Ez a jelenség oka lehet a vakcinavírus által elszenvedett csillapítási folyamat. Van azonban egy olyan történelmi hipotézis is, amely szerint a hátsó ganglionokban való elhelyezkedést az egyidejű dermatológiai érintettség szabja meg, és mivel oltás esetén erre nem kerül sor, nincs nyirokcsomóinvázió vagy a későbbi herpesz zoster kockázata.

Az oltási kudarcok lehetségesek, bárányhimlő megjelenésével helyesen beoltott immunokompetens gyermekeknél. Úgy tűnik, hogy ez a körülmény gyakrabban fordul elő azoknál a gyermekeknél, akiket 17 hónapos koruk előtt oltottak be. Ennek a helyzetnek az értékelését azon legújabb ismeretek alapján kell elvégezni, hogy a bárányhimlő második epizódjai az élet első hónapjaiban az első járványt elszenvedő gyermekek több mint 10% -ában is megjelennek, különösen, ha enyhe tünetekkel alakult ki 10 .

Antitestek transzplacentáris átjutása

Az anyai varicella IgG osztályú antitestek a terhesség harmadik trimeszterében átjutnak a placentán és eljutnak a magzatig. A nagy koraszülöttek kivételével a járás nem függ össze a születési súlygal vagy a terhesség korával. Csak és nagyon szűken függenek az anyák arányától 18. Ez a helyzet független attól, hogy az anyai szerológiát oltással vagy természetes fertőzéssel érték el. Az újszülöttnek szállított antitestek felezési idejét 25 napra számolták (határértékek, 14–76), ami azt jelzi, hogy az újszülötteknél a passzív védelem szempontjából nagy a változás. .

Miután természetes bárányhimlőben szenved, a váladékban magas szintű IgA osztályspecifikus antitestek jelennek meg, beleértve a nyálat is. A szintek az egész életen át fennmaradnak, idősekben észlelhetők, valószínűleg az endogén reaktivációk miatt; Ezenkívül a bárányhimlő betegekkel kapcsolatba kerülő egészségügyi személyzet aránya még magasabb, ami alátámasztja a külső újrafertőződések szerepét.

143 nyálmintában megállapították, hogy a varicella oltás lényegesen alacsonyabb szintű szekréciós IgA antitesteket indukál. Másrészt kiderült, hogy az oltott gyermekek körülbelül 7% -ában nincs szekréciós válasz 19. Ezek a megállapítások azt sugallják, hogy az immunizált gyermekeknél parenterálisan alkalmazott gyenge szekréciós immunválasz lehet az oka, amely megmagyarázza az immunkompetens és helyesen beoltott gyermekeknél előforduló bárányhimlő-esetek jelentős százalékának fennállását.