Sergi Serrano LV DVM DipACVECC

veseelégtelenség-megelőzés

Az akut veseelégtelenség általában a vese parenchyma súlyos változásaival jár, mint a nephritis esetében, a gyulladás gyakran súlyos.

Bevezetés

Veseelégtelenségről vagy veseelégtelenségről beszélünk, amikor a vese nem képes koncentrálni vagy hígítani a vizeletet, vagy nem tudja eltávolítani az anyagcsere termékeit, amelyek azotémiát termelnek (a karbamid és a kreatinin növekedése).
A veseelégtelenségben szenvedő beteg kezelése magában foglalja a vizeletkivétel helyreállításának kísérletét és az ok kezelését. Az akut veseelégtelenség (ARF) lehet elsődleges, elsősorban a vesét érintő okok miatt, vagy másodlagos a vese előtti vagy a vese utáni okok miatt. Számos probléma összetéveszthető az ARF-rel, vagy hajlamos arra, ezért nagyon ajánlatos teljes kórelőzményt készíteni, teljes fizikai vizsgálatot végezni és elemzési eredményeket szerezni mind a vizeletrendszerről, mind az általános állapotról.

Megelőzés

Kórházi betegeknél óvintézkedéseket kell tenni az ARF kialakulásának megakadályozása érdekében, biztosítva a megfelelő hidratáltságot és térfogatállapotokat, különösen perianesztetikus és érzéstelenítő időszakban.
A nefrotoxikus gyógyszereket (például az aminoglikozidokat) szintén kerülni kell, amikor csak lehetséges, különösen, ha ezek egybeeshetnek hipotenzív vagy hipovolémiás állapotokkal. A furoszemid, amelyet általában használnak, nemcsak nefrotoxikus, hanem számos gyógyszer nefrotoxicitását is növeli.

Az ARF-re különösen hajlamos állapotok közé tartozik a szepszis, a szisztémás gyulladás és a hepatorenalis szindróma (súlyos májbetegség miatt másodlagos veseelégtelenség).

Noha a kalciumcsatorna-blokkolók renoprotektív hatást is mutattak, úgy gondolják, hogy más szerek érszűkítő hatásainak antagonizálásával nem elegendő mennyiség ismert az adagolásról, a mellékhatásokról és a rutinszerű alkalmazásuk ajánlásának kockázatáról.

Kezelés

A kórtörténet és a fizikai jelek alapján először azokat a betegségeket kell kezelni, amelyek nagyobb kockázatot jelentenek az életre (trauma, vérzés, hiperkalémia, súlyos acidózis, hipovolémia, kiszáradás ...). Az IRA vészhelyzet, és mint ilyen, azonnal és agresszíven kell kezelni, de ésszerűen. A kezelés célja a folyadék-, elektrolit- és sav/bázis zavarok kijavítása, a normális vérnyomás elérése és fenntartása, valamint a vizeletmennyiség létrehozása vagy megőrzése.

A zárt vizeletgyűjtő rendszerek lehetővé teszik a vizeletmennyiség pontos ellenőrzését és ezáltal a folyadékterápia beállítását.

Amikor csak lehetséges, aszeptikus technikával helyezzen be egy belső katétert a hólyagba. Ez lehetővé teszi, hogy kiürítse a hólyagját, és meghatározza a vizelet mennyiségét. Folyadékterápiaként ideális kiegyensúlyozott izotóniás kristályoiddal kezdeni. Ha a veseelégtelenség hiperkalcémiával (rágcsálóirtó mérgezés vagy neoplazmák) társul, a választott folyadék 0,9% NaCl a kalciumkézis elősegítésére. A folyadékterápiának javítania kell a vese perfúzióját, be kell kezdenie a diurézist, elő kell segítenie a nephrotoxikus anyagok eliminációját, és meg kell akadályoznia vagy fel kell oldania a sejtmaradványok által okozott tubuláris akadályokat.

A folyadékok korrigálják a kiszáradást és kibővítik az intravaszkuláris teret, ezzel együtt javítva a szisztémás perfúziót. Iránymutatásként az állatok rehidratálásához szükséges folyadékszükséglet meghatározásához számítsa ki a hidratálási hiányt, és szorozza meg azt kilogrammban kifejezett tömeggel. Ha elosztjuk 100-zal, megadjuk a páciens rehidratálásához szükséges térfogatot literben.

Ha a beteg fizikális vizsgálat során nem tűnik dehidratáltnak, célszerű 3-5% -os dehidrációt feltételezni.

Az intravénás folyadékterápia beadása a veseelégtelenség terápiájának első lépése és legfontosabb szempontja.

Anurikus vagy oligur állatban, hidratáltsági állapotától függetlenül, adjon be 20 ml/kg (kutya) vagy 10 ml/kg (macska) bolust 10 perc alatt, miközben figyelemmel kíséri az adott térfogat tolerálhatóságát. Ha a vizeletmennyiség nem áll helyre, ismételje meg a hasonló bolust, és a térfogathiány fennmaradó részét egy-négy órán belül adja be a megfelelő térfogat-bővülés érdekében. Legyen óvatos nagyon fiatal, idős vagy szívbetegeknél.

Ha vizeletáramot állapítottak meg, az elismert hiányt hozzá kell adni a következő 24 órában fennálló karbantartási igényekhez és veszteségekhez. Ne folytassa a folyadék adagolását, ha a betegen a folyadék túlterhelésének jelei vannak. Ezekben az esetekben a folyadékokat el kell nyomni, és más módszereket kell alkalmazni a vizeletkivétel helyreállítására.

Ha az ARF hipotenzió miatt következik be, és miután elegendő mennyiségű kristályoidot adtak be, a nyomás nem normalizálódott, szintetikus kolloidok, plazma, teljes vér vagy albumin használható. Ez lehetővé teszi az onkotikus nyomás és a szisztémás artériás nyomás növelését vagy növelését, javítva a vese áramlását.

Ha ezen termékek hozzáadása után a vérnyomás rendellenesen alacsony marad, adjon hozzá dopamint (5-10 µg/kg/perc, amíg a kívánt hatást el nem éri). Ezekben az esetekben ki kell zárni a hipoadrenocorticizmus jelenlétét, és kezelni kell, ha fennáll.

Ha a hipotenzió az elégtelen szívösszehúzódás és nem az értágulat miatt következik be, a választott kezelés a dobutamin, amely kutyáknál 5 µg/kg/perc, macskáknál pedig 1 µg/kg/perc (kezdve nem szükséges a 4 µg/kg/perc).

A kezelés végső célja az intravaszkuláris térfogat növelése, a folyadékhiány megoldása, valamint az artériás és onkotikus nyomás normalizálása az 1-2 ml/kg/h vizeletmennyiség beindítása érdekében, anélkül, hogy túl hidratálná a beteget.

Miután a vérmennyiség normalizálódott, és ha a vizeletmennyiség kisebb, mint 0,25 ml/kg/h, vizelethajtók alkalmazhatók. Használatát nem szabad elhalasztani ezen a ponton túl, mivel az idő múlásával csökken a veseelégtelenség visszaszorításának esélye.

Ha akut tubuláris nekrózis gyanúja merül fel (általában vese előtti vagy toxikus okokkal jár), és az állat nincs túlzottan hidratálva, hiperozmoláris, aktív vérzéssel, tüdő- vagy intersticiális ödémával, a mannit a választott vízhajtó. Elméleti előnyei közé tartozik az ozmotikus diurézis előállítása, a vese tubulusok "tisztítása", a sejtek ödémájának csökkentése és a szabad gyökök okozta reperfúziós sérülések. Az adag 0,25 g/kg 5-10 perc alatt. A diurézis fenntartása érdekében az adag 30-40 perc múlva megismételhető. Ne ismételje meg a mannitot, ha a vizeletmennyiség kevesebb, mint 1 ml/kg/h egy óra alatt a kezdeti bolus után. Nem szabad állandó infúzióban is használni.

Ha a mannitra nincs válasz (vagy ha nem áll rendelkezésre), akkor furoszemid alkalmazható. Adja be 1-2 mg/Kg dózisban a kutyának vagy 1 mg/Kg dózisnak a macska IV-ben, és ezt 0,1-0,2 mg/Kg/h állandó infúzió követheti (kutya és macska). Ha 30 percen belül nem észleltek választ, a bolus egyszeri ismétlést tehet a macskában, a kutyában pedig egyszer vagy kétszer (az adag 4 mg/kg-ra emelése), óránkénti időközönként.

Ha a vizeletmennyiség nem állapítható meg, a folyadék- és elektrolit-egyensúly kezelésének egyetlen módja a vesepótló terápiák (peritonealis dialízis, hemodialízis, folyamatos vesepótló terápia).

Monitoring

A folyadékok bármilyen beadását szorosan figyelemmel kell kísérni, és ideális esetben meg kell mérni a központi vénás nyomást. Normálértéke 0-5 cmH2O, a 4 cmH2O-nál nagyobb növekedés lassú csökkenéssel hipervolémiát vagy jobb szívelégtelenséget jelez, és a folyadék mennyiségének csökkentését igényli, amelyet meg kell szakítani, ha a PVC eléri a 13 cm H2O-t, vagy 2 cm-rel többre nő. 10 perc alatt.

A túlhidrálás megfigyelésének egyéb módjai a következő jelek:

  • Remegés vagy exoftalmás (késő)
  • Kemózis (késői), köhögés
  • Dyspnoe (késői), polyuria
  • Hasmenés (késő), mentális depresszió (késő)
  • Ascites (késő), izgatás
  • Súlyos orrváladék, tachypnea
  • Hányinger és hányás (késő)
  • Tachycardia (súlyos túlterhelés esetén bradycardia követi)
  • Szubkután ödéma (különösen a csípő és az intermandibularis térben, késő)
  • Tüdőödéma és "pattanások" (késő)

A kezelés hatékonyságának értékeléséhez, a szövődmények megelőzéséhez, azonosításához és kezeléséhez a következő paramétereket kell ellenőrizni a folyamat során:

  • Kreatinin, karbamid vagy mindkettő (naponta)
  • A vizelet mennyisége (1-8 óránként) a vizelet sűrűségével együtt
  • Vizelet üledék (48 óránként akut tubuláris nekrózis esetén)
  • Súly (8-24 óránként a súlygyarapodás vagy -veszteség értékeléséhez)
  • Elektrolitok, különösen kálium (4-24 óránként)
  • Vénás artériás gázok vagy teljes CO2 (6-24 óránként)
  • Számítsa ki az anionrést
  • Fehérje: a kreatinin arány a vizeletben (72 óránként) prognosztikai értékkel bír.

Vizelet termelés

Az oligurikus vagy anurikus akut veseelégtelenség mindig súlyosabb, mint amikor polyuria van, és ebben az esetben a megfelelő vizelettermelés helyreállítása elengedhetetlen a betegség legyőzéséhez.

Folyadékterápiás állatoknál a vizelettermelésnek 0,5–2 ml/kg/h-nak kell lennie. Mérhető vizeletgyűjtéssel, metabolikus ketrec használatával, szakaszos vagy tartós katéterezéssel, vagy előre lemért áztatók használatával.

Katéterezett állatokban kerülni kell a szisztémás antibiotikumok alkalmazását, kivéve egy már meglévő fertőzés kezelését. A vizeletet 72 óra elteltével tenyésztjük, vagy ha szükséges, előbb. A katétert a lehető leghamarabb el kell távolítani, és a vizeletet ekkor tenyésztjük.
Az állat napi többszöri lemérése lehetővé teszi a vizelettermelés becslését is, bár anorexiás állatoknál figyelembe kell venni a 0,1–0,3 kg tömeg/1000 Kcal energia becsült súlycsökkenést.

A vizeletmennyiség megállapítását követően, függetlenül az alapproblémától, a folyadékigény kiszámítása a következőképpen történik:

  • Ossza el a napot hat 4 órás, négy 6 órás vagy három 8 órás intervallumra.
  • Határozza meg az egyes intervallumok során keletkező vizeletet, és adja hozzá az adott időszak „veszteségeihez”.
  • Határozza meg a hányás, hasmenés vagy nyál veszteségeit ugyanarra az időtartamra.
  • Határozza meg az állandó veszteséget, 20 ml/kg/nap, és adjon 10% -ot a napi normál követelményekhez minden egyes Celsius-fokon, ha a hőmérséklet meghaladja a 38,5 ° C-ot. A kapott térfogatot osszuk el 6, 4 vagy 3-mal, a kiválasztott intervallumtól függően.

A vizelettermelés alapvetően az alapproblémától függ. A cél mindenképpen legalább 0,5-2 ml/kg/h fenntartása. Ha azonban a vizeletkoncentráció képessége csökken (például vese tubuláris sérülés vagy E.Coli hólyaghurut/pyelonephritis), akkor a vizeletmennyiség rendkívül magas lehet (akár 25-40 ml/Kg/h !). Ezért fontos a vizeletmennyiség mérése és a folyadékterápia ennek megfelelő beállítása. Ha a vizelettermelés csökken, értékelje a lehetséges veszteségeket a harmadik terekben.

A folyadékterápiát fokozatosan kell visszavonni, miután a hidratáció és a vizeletmennyiség normalizálódott, a ki-be egyensúly kiegyensúlyozott, a karbamid- és kreatininérték normális (vagy stabilizálódott), a beteg eszik és iszik . Csökkentse a folyadék mennyiségét napi 25-50% -kal, vagy ha gyorsabban kell csökkenteni, óránként 5% -ot.

Súlyos polyuria jelenlétében, amely megakadályozza a beteget az elegendő folyadékbevitel fenntartásában, a tulajdonos folyadék beadására megfontolhatja az esophagostomia vagy a gastrostomia cső elhelyezését. Könnyebb megoldás végrehajtani, mint a szubkután folyadékterápiát, hatékonyabb, és évekig használható.