, MBBS, PhD, Adelaide Egyetem, Royal Adelaide Kórház

metab

  • Hang (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (0)
  • 3D modellek (0)
  • Asztalok (2)
  • Videó (0)

Az agyalapi mirigy szerkezetét és működését, valamint a közte és a hipotalamusz közötti kapcsolatokat az endokrin rendszer áttekintése tárgyalja.

A hipopituitarizmus felosztva van

Elsődleges: Az agyalapi mirigyet érintő rendellenességek okozzák

Másodlagos: A hipotalamusz rendellenességei okozzák

Az elsődleges és a másodlagos hipopituitarizmus különböző okait a Hipopituitarizmus okai táblázat tartalmazza.

A hipopituitarizmus okai

Főként az agyalapi mirigyet okozó okok (elsődleges hipopituitarizmus)

Ischaemiás infarktus vagy nekrózis

Sokk, különösen a szülés utáni (Sheehan-szindróma), diabetes mellitus vagy sarlósejtes vérszegénység esetén

Vaszkuláris trombózis vagy aneurysma, különösen a belső carotis artéria

Meningitis (tuberkulózis, más baktériumok miatt, gombás, maláriás)

Egy vagy több hipofízis hormon idiopátiás hiánya

Gyógyszerek (pl. Immunellenőrző gátló hypophysitis)

Főként a hipotalamust érintő okok (másodlagos hipopituitarizmus)

Hipotalamusz neurohormon hiányosságok

Az agyalapi mirigy szárának műtéti átmetszése

Koponyaalap törés

jelek és tünetek

A jelek és tünetek a kiváltó októl és az agyalapi mirigy hormonjainak hiányától vagy hiányától függenek. A betegség megállapítása gyakran alattomos, és a beteg nem biztos, hogy tud róla, bár a kialakulása néha hirtelen vagy katasztrofális.

Leggyakrabban az első hiányos hormon a növekedési hormon (GH), majd a gonadotropinok, végül a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és az ACTH következik. A vazopresszin-hiány (központi diabetes insipidus-t okozó) ritka az elsődleges agyalapi mirigy rendellenességeiben, de gyakoribb azoknál a betegeknél, akiknél az agyalapi mirigy szárának és a hipotalamusz elváltozásai vannak. Az összes mirigy működése, amelyre ezek a hiányos hormonok hatnak, csökken (panhypopituitarism).

A fiúknál a luteinizáló hormon (LH) és a follikulus stimuláló hormon (FSH) hiánya késlelteti a pubertást. A premenopauzás nőknél amenorrhoea, csökkent libidó, a másodlagos nemi jellemzők visszafejlődése és meddőség alakul ki. A férfiaknál merevedési zavar, herezorvadás, csökkent libidó, a másodlagos nemi jellemzők visszafejlődése és csökkent spermatogenezis alakul ki, ennek következtében sterilitás.

A GH-hiány hozzájárulhat az energia csökkenéséhez, de általában tünetmentes, és felnőttek klinikai értékelése során nem észlelhető. Nem tesztelték azokat a hipotéziseket, amelyek szerint a GH-hiány felgyorsítja az érelmeszesedés kialakulását. A gyermekek GH-hiányának hatásait egy másik szakasz tárgyalja.

A TSH hiány hipotireózist okoz, olyan tünetekkel, mint az arc lágyrész ödémája, rekedt hang, bradycardia és hideg intolerancia.

Az ACTH-hiány hyposadrenalizmust okoz, ami viszont fáradtsághoz, hipotenzióhoz, valamint a stressz és a fertőzés intoleranciájához vezet. Az ACTH-hiány nem okozza a primer mellékvese-elégtelenségre jellemző hipopigmentációt. Az ACTH-hiány nem okoz hiponatrémiát vagy hiperkalémiát, mint a primer mellékvese-elégtelenségben, mivel a renin-angiotenzin-aldoszteron útvonal érintetlen marad.

A hipotalamusi elváltozások, amelyek hipopituitarizmust okozhatnak, az étvágyat kontrolláló központokat is érinthetik, az anorexia nervosa-hoz hasonló szindróma kialakulásával, vagy néha kóros elhízással okozhatnak hyperphagia-t.

A Sheehan-szindróma, a gyermekágyi nőket érintő, a hypovolemia és a sokk következtében fellépő hipofízis nekrózis, amely a szülés utáni időszakban következik be. Szülés után a beteg nem tudja elkezdeni a csecsemő szoptatását, fáradtságot és szemérem- és hónaljhullást tapasztalhat.

A agyalapi mirigy infarktusa a tünetek komplexe, amelyet normál agyalapi mirigy vagy gyakrabban az agyalapi mirigy daganata vérzéses infarktusa okoz. Az akut tünetek közé tartozik a súlyos fejfájás, a nyakmerevség, a láz, a látómező hibái és az okulomotoros idegbénulás. Az így kialakuló ödéma összenyomhatja a hipotalamust és álmosságot vagy kómát okozhat. Különböző fokú hipopituitarizmus hirtelen kialakulhat, és a páciens érrendszeri összeomlást tapasztalhat az ACTH és a kortizolhiány miatt. A cerebrospinális folyadék általában vért tartalmaz, és az MRI dokumentálja a vérzést.

Diagnózis

Az agyalapi mirigy hormonszintje: TSH, prolaktin, LH, FSH,

Célszervi hormonszintek: a szabad tiroxin (T4), a tesztoszteron (férfiaknál) vagy az ösztradiol (nőknél) és a kortizol plusz a hipotalamusz-mellékvese tengely provokációs tesztjei

Néha más provokációs tesztek

A klinikai jellemzők gyakran nem specifikusak, és a diagnózist meg kell erősíteni az egész életen át tartó hormonpótló kezelés indikációja előtt. Az agyalapi mirigy diszfunkcióját meg kell különböztetni az anorexia nervosától, a krónikus májbetegségtől, a myotonikus dystrophiától, a poliglanduláris autoimmun betegségtől és a többi endokrin mirigy betegségeitől (lásd: A generalizált hipopituitarizmus és más betegségek differenciálása). A klinikai kép zavaró lehet, különösen akkor, ha több hormon funkciója egyidejűleg sérül. Képalkotó vizsgálatokkal és laboratóriumi vizsgálatokkal kell bizonyítani az agyalapi mirigy szerkezeti rendellenességeit és hormonális hiányosságait.

Differenciálás az általános hipopituitarizmus és más kiválasztott rendellenességek között

A nők túlsúlya, cachexia, az ételkonceptualizáció és a testkép megváltozása, a másodlagos nemi jellemzők fenntartása az amenorrhoea ellenére, a növekedési hormon és a kortizol megemelkedett alapszintje

A májbetegség bizonyítéka, laboratóriumi vizsgálatok

Progresszív gyengeség, korai alopecia, szürkehályog, felgyorsult öregedő arcvonások, laboratóriumi vizsgálatok

Polyglandularis autoimmun betegség †

Az agyalapi mirigy hormonkoncentrációi

* Hypogonadizmust és általános gyengeséget okozhat.

† Ha a sérült mirigyeket hipofízis-ellenőrzésnek vetik alá.

Képalkotó vizsgálatok

Nagy felbontású CT-t vagy MRI-t kell végezni, szükség esetén kontrasztanyagokkal (a strukturális rendellenességek, például agyalapi mirigy adenómák kizárására). A pozitronemissziós tomográfia (PET) egy kutatási eszköz, amelyet néhány speciális központban alkalmaznak, és a klinikai gyakorlatban ritkán jelzik. Ha a modern neuroradiológiai berendezés nem áll rendelkezésre, a sella turcica sima oldalsó kúpos lefelé történő röntgenfelvétele képes azonosítani az agyalapi mirigy macroadenomáit, amelyek átmérője> 10 mm. Az agyi angiográfia csak akkor javallt, ha más képalkotó vizsgálatok periseláris vaszkuláris rendellenességekre vagy aneurizmákra utalnak.

Laboratóriumi tesztek

A kezdeti értékelésnek tartalmaznia kell a TSH és az ACTH hiányosságainak felkutatását, mert mindkét rendellenesség életveszélyes lehet. Más hormonok hiányának keresését egy másik szakasz ismerteti.

Meg kell mérni a szabad T4 és TSH koncentrációt. Az általános hipopotuitarizmusban mindkét hormon szintje általában alacsony, bár normál TSH szint alacsony szabad T4 mellett is azonosítható. Ezzel szemben a megnövekedett TSH koncentráció alacsony szabad T4 mellett primer pajzsmirigy rendellenességet jelez.

200 és 500 mcg tirotropin-felszabadító hormon (TRH) intravénás beadása 15-30 másodperc alatt segíthet azonosítani a hipotalamusz-diszfunkcióban szenvedő betegeket, és megkülönböztetni őket az agyalapi mirigy diszfunkciójától, bár ezt nem gyakran kérik. A szérum TSH-koncentrációt általában a vizsgálat elején, 20 és 60 perccel az injekció beadása után mérik. Ha az agyalapi mirigy működése sértetlen, a TSH-koncentrációnak> 5 mU/L-nek kell növekednie, a csúcsértékek 30 perccel az injekció beadása után. A szérum TSH-koncentrációjának késői emelkedése a hipotalamusz betegségének tudható be. Azonban a primer hipofízisben szenvedő betegek egy része késői emelkedést is tapasztal.

A szérum kortizolszint önmagában nem megbízható mutatója az ACTH-mellékvese tengely működésének, bár nagyon alacsony a szérum kortizolszintje reggel (inzulin. A rövid ACTH stimulációs teszt 250 mcg szintetikus ACTH intravénás vagy intramuszkuláris beadásából áll (hagyományos dózisteszt) ) vagy 1 mcg intravénásan (alacsony dózisú teszt), majd közvetlenül a szintetikus ACTH beadása előtt, valamint 30 és 60 perccel azt követően mérik a vér kortizolját. A kortizol koncentrációja jelentősen megemelkedhet, 20 mcg/dl (552 nmol/l) csúcsot figyelembe véve A rövid ACTH stimulációs teszt azonban csak másodlagos kortizolhiány esetén kóros, ha ezt a tesztet a hiány megállapítása után 2–4 héttel kevesebbel hajtják végre, mivel ezen időpont előtt a mellékvese még nem atrófiázott és megtartotta képességét hogy ill exogén ACTH-nak való kitettség.

Sem az ACTH rövid stimulációs teszt, sem az inzulin-tolerancia teszt nem képes megkülönböztetni az elsődleges mellékvese-elégtelenséget (Addison-kór) a másodlagostól (hipopituitarizmus), ha azokat egyetlen tanulmányként rendelik el. Az ezt a differenciálást lehetővé tevő teszteket és a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesék tengelyének értékelését az Addison-kór című szakasz ismerteti.

A teszt a kortikotropint felszabadító hormon (CRH) az elsődleges, a másodlagos (agyalapi mirigy) és a tercier (hipotalamusz) mellékvese elégtelenség megkülönböztetésére szolgál. 1 mcg/kg CRH-t adtunk be intravénásán gyors injekcióval. A szérum ACTH és a kortizol koncentrációját ezután 15 perccel, közvetlenül az injekció beadása előtt (kiindulási érték) és 15, 30, 60, 90 és 120 perccel az injekció beadása után mérjük. A megfigyelhető káros hatások: átmeneti hőhullámok, fémes íz a szájban, valamint enyhe és átmeneti artériás hipotenzió.

A prolaktin szintjét rutinszerűen mérik. Ezek az értékek általában a hipofízis nagy daganata jelenlétében a normálishoz képest akár ötszörösére nőnek, még akkor is, ha az nem szintetizálja a prolaktint. A daganat összenyomja az agyalapi mirigy szárát, megakadályozva a prolamin termelését és szekrécióját gátló dopamin eljutását az agyalapi mirigybe. Az ilyen típusú hiperprolaktinémiában szenvedő betegeknél gyakran hipogonadotropizmus és másodlagos hipogonadizmus fordul elő.

A kiindulási LH és FSH szint mérése a hipopituitarizmus értékelése a posztmenopauzális nőknél, akik nem kapnak exogén ösztrogént, és akiknél normális körülmények között a keringő gonadotropin szintje megemelkedik (> 30 mIU/ml [> 30 NE/L]). Bár a gonadotropin szint általában alacsony a panhypopituitarismusban szenvedő más betegeknél, van némi átfedés a normál tartományral. Mindkét hormon szintjének meg kell emelkednie, reagálva 100 mcg szintetikus gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) intravénás beadására, az LH csúcsa 30 percnél, az FSH pedig 40 percnél a GnRH beadása után. A hipotalamusz-hipofízis diszfunkciójában szenvedő betegeknél azonban normális, csökkent vagy hiányos válaszok azonosíthatók. Az LH és az FSH szint normális növekedése a GnRH hatására változó. Az exogén GnRH beadása nem hasznos az elsődleges hipotalamusz rendellenességeinek és a hipofízis elsődleges rendellenességeinek megkülönböztetésében.

A felnőttek GH-hiányainak szűrése nem ajánlott, kivéve, ha a GH-terápia megvalósítását fontolgatják (pl. Az energia és az életminőség csökkenése miatt, amelyet ismeretlen okoz a hipopituitarizmusban szenvedő betegeknél, akik a többi hormon teljes cseréjét kapják). A GH hiányára ≥ 2 hipofízis-hormon hiány esetén gyanítható. Mivel a GH koncentráció a napszaktól és egyéb tényezőktől függően változik, és nehezen értelmezhető, ezért az inzulinszerű növekedési faktor 1 (IGF-1) koncentrációit alkalmazzuk, amelyek tükrözik a GH koncentrációit; az alacsony szintek GH-hiányra utalnak, de a normális szint nem zárja ki. Szükség lehet GH felszabadulási tesztre.

Bár az agyalapi mirigy működésének hormon-felszabadító hatásának hasznosságát még nem erősítették meg, ezeknek a teszteknek a kiválasztása esetén több hormon egyidejű kiértékelése hatékonyabb. A teszt a növekedési hormont felszabadító hormon (1 mcg/kg), a CRH (1 mcg/kg), a TRH (200 mcg) és a GnRH (100 mcg) intravénás 15-15 másodpercig történő egyidejű beadásából áll. A glükóz, a kortizol, a GH, a TSH, a prolaktin, az LH, az FSH és az ACTH szintjét ezután gyakori időközönként mérjük a következő 180 percben. A normál válaszok megegyeznek az egyes teszteknél említettekkel.