Az epehólyag transzpapilláris elvezetése

Két eset jelentése és az irodalom áttekintése

Rafael Ángel G. MD 1, Rómulo Arturo Bonilla G. MD 2, Andrés Felipe Mejía Prado MD 3, Carlos Arturo Rojas Rodríguez MD 4, John Ospina Nieto MD 5 .

(1) Terápiás endoszkópia; Speciális egészségügyi szolgáltatások, professzor egyetem, Caldas, Manizales.

(2) Rezident II., Klinikai-Sebészeti Gasztroenterológia, Caldasi Egyetem.

(3) Rezident II., Emésztőrendszeri sebészet és endoszkópia, Országos Rák Intézet.

(4) Rezident II., Klinikai Gasztroenterológia, Caldasi Egyetem.

(5) Rezident II., Emésztőrendszeri sebészet és endoszkópia, Országos Rák Intézet.

Beérkezett: 08-08-18 - Elfogadva: 2005.09.21

Két olyan kolelithiasisos és visszatérő akut cholecystitisben szenvedő beteget mutatunk be, akiket nem jelöltek műtétre egyidejűleg fennálló, őket veszélyeztetett betegségek miatt. Az epehólyag transzpapilláris elvezetését biliaris stentekkel végeztük. Az irodalom áttekintése.

Kulcsszavak

Akut kolecisztitisz, epehólyag, terápiás endoszkópia, ERCP, transzpapilláris elvezetés, epeúti stent.

Két, kolelithiasisban szenvedő beteget mutatunk be, akut kolecystitis ismételt rohama és az együtt járó betegség miatt másodlagosan magas műtéti kockázat, amelyben az epehólyag transzpapiláris elvezetését végeztük. A szakirodalom áttekintésre kerül.

Akut kolecisztitisz, epehólyag, terápiás endoszkópia, ERCP, transzpapiláris vízelvezetés, epeúti stentek

BEVEZETÉS

Az epekövek és szövődményeik kezelése továbbra is műtéti. A kolecisztektómia gyógyító lehetőséget kínál elfogadható morbiditással és mortalitással. A szövődmények nagyobbak idős betegeknél, az élet hatodik évtizede felett, még inkább, ha sürgősen műtétet végeznek (1, 2).

A komorbiditásokkal járó, magas műtéti kockázatú betegek kis csoportja kolecisztosztómián esik át ultrahang segítségével helyi vagy perkután altatásban, a szövődmények elkerülése érdekében (2, 3, 4).

Az epefa rendellenességeinek diagnosztizálásában és kezelésében endoszkópos eljárások követték a perkután eljárásokat, általában kiszorítva az utóbbiakat, mivel kihasználják a természetes vízelvezetési utat, így kevésbé invazívak és kockázatosak (5).

Az epevezeték endoszkópos kezelésében elért eredmények ellenére az epehólyag látszólagos hozzáférhetetlensége miatt alig manipulált (1).

Frimberger és mtsai kísérleti úton végzett epehólyag endoszkópos retrográd katéterezéséből nagy diagnosztikai és terápiás lehetőségek nyíltak meg (6). Az ERCP-ben szerzett evolúcióval és tapasztalatokkal endoszkópos retrográd pancreatográfiás kolangiográfia ? Látták, hogy a magas kockázatú, akut kolecisztitiszben szenvedő műtéti betegek megfelelő módon ürülhetnek ki transzpapilláris úton, akár úgy, hogy epebetétet hagynak az epehólyagban, vagy orrcsőcsövet hagynak öntözéshez és mosáshoz, ha a tartalma gennyes (3, 7-10 ).

Ahol van a szükséges technológia, az epehólyag-elvezetés kiegészíthető testen kívüli litotripsziával az epekövek kiküszöbölése érdekében.

Két olyan esetet mutatunk be magas sebészeti kockázattal rendelkező betegeknél, akiket sikeresen kezelnek az epehólyag transzpapilláris elvezetésével az epehólyag-gyulladás akut képei miatt.

Anyagok és metódusok

Felülvizsgálták a szolgáltatási adatbázist, beleértve 6000 ERCP-t, endoszkópos retrográd pancreatográfiás kolangiográfiát, és azonosították a transzpapilláris epehólyag-elvezetéssel rendelkező betegeket. Az orvosi nyilvántartásokat felülvizsgálják, és telefonon követik nyomon.

Transpapilláris epehólyag-elvezetési technika

A nyugtatás alatt álló pácienssel duodenoszkópiát végeznek az oldalsó látás endoszkóppal. Az epevezetéket a papillán keresztül kanülölik, és folytatjuk a kontrasztot. A beteget úgy helyezzük el, hogy a cisztás kimenet látható legyen. Ez úgy érhető el, hogy fekvő helyzetbe fordítja. A cisztába belépünk, és egy hidrofil vezetőt manipulálunk a Heister-szelepeken keresztül, amíg be nem kerül és az epehólyagba tekeredik. Biliáris kanült vagy tágítót vezetnek a vezető fölé, hogy szükség esetén teflonos vezetővel cseréljék őket nagyobb ellenállással. A 7 francia endoprotézis az utóbbinál halad előre, amíg az epehólyagba nem kerül. Az eljárás végén a stenten papillotómiát lehet végezni. Abban az esetben, ha az epehólyag tartalma gennyes, a legjobb, ha az akut állapot enyhüléséig orrmelléküreget hagyunk mosásra. Ez aztán endoprotézissé változik, ha a beteget hosszú távon ilyen módon akarják kezelni. (1.ábra)

epehólyag

1.ábra. Transapapilláris vízelvezetési eljárás:

A - Kezdeti kolangiográfia fekvő helyzetben lévő pácienssel az epevezeték cisztás kimenetének azonosítására.

B - A cisztás katéterezése hidrofil vezetővel és tágítóval.

C - Dilatátor az epehólyagban.

D - Teflonozott vezető az epehólyagban.

E és F- endoprotézis epehólyagban különböző nézetekben.

Női beteg, 77 éves. Számos orvosi problémát mutat be: szívkoszorúér iszkémiás betegség, dilatált kardiomiopátia, artériás hipertónia, COPD típusú krónikus bronchitis, pulmonalis hipertónia, visszatérő tüdőembólia, pitvarfibrilláció és cirrhosis.

Hasfájás, láz és hidegrázás miatt vették fel. Sárgult beteget figyelnek meg, a jobb felső negyedben tapintással fájdalom jelentkezik. Az ultrahang megvastagodott falú epehólyagot tartalmaz, benne kalkulummal, normál kaliberű epevezetékkel, amelyet gáz korlátoz. Paraklinikai: 11 400 célpont 74% -os szegmentált és 22% -os sávokkal. PT 20,8, INR 1,64, vérlemezkék 66 000. Az összes bilirubin értéke 5,63 mg/dl, BD 1,76 mg/dl és BI 3,87 mg/dl. Normál TGP és TGO. Alkalikus foszfatáz 310 u/l normál 250 u/l értékre.

Az antibiotikumokkal végzett orvosi kezelés, a K-vitamin alkalmazása a fájdalom és a sárgaság javítására szolgál. A vérlemezkék 123 000-re emelkednek, az INR pedig 1,46-ra javul. Az ERCP-t egy normális epevezeték és epehólyag mutatják, több kővel.

A beteget laparoszkópos kolecisztektómiára vezették, ritmuszavarokat és bőséges vérzést mutattak, amelyekhez kolecisztosztómiára volt szükség. A beteget az ICU-ra szállítják, ahol felépül. A cholecystostomia tubus által végzett kolangiográfia 7 epekövet mutat.

A műszerezést a kolecisztosztómiás csövön keresztül hajtják végre, mechanikus litotripsziát és kőkihúzást hajtanak végre három alkalommal. Az epekövek nélküli kolangiográfia ellenőrzése A közös epevezeték és a duodenum jól átjárható. A szondát eltávolítjuk, és az út lezárul.

Három hónap múlva a beteg az akut kolecisztitisz új epizódját mutatta be. Az ultrahang kis epehólyagkövek jelenlétét mutatja. Orvosilag irányítják. Ez az epizód egy hónapig ismétlődik. Ekkor úgy döntöttek, hogy új ERCP-t hajtanak végre, és egy 7 francia endoprotézist helyeztek el az epehólyagban, és egy kis papillotomiát hajtottak végre az endoprotézisen, hogy megkönnyítsék a közös epevezeték elvezetését. Jól fejlődik. (1.ábra)

Hét hónappal később bemutatta a fájdalom és a sárgaság új képét. Egy új ERCP-t hajtanak végre az epehólyag endoprotézisének pótlására. Azóta négy év utánkövetéssel a páciensnek már nem jelentkeztek epeúti tünetei. Nemrég jött az irányítás elé, már 82 éves. Az ultrahang ekkor epehólyagköveket mutat, de normális epevezeték. Tünetmentes marad, ezért a klinikai kontrollról döntöttek.

87 éves férfi beteg, akinek kórelőzményében iszkémiás szívbetegség és szívelégtelenség szerepel. A jobb felső negyed fájdalma, láz és sárgaság miatt vették fel, a laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy Hb: 13,7; leukociták: 15 400; vérlemezkék: 198 000 GOT: 160 GPT: 107 alkalikus foszfatáz: 1 383 u/l; teljes bilirubin: 7,8 közvetlen: 5,3.

Ultrahang: vezikula nagy kövekkel, normál falak 2 mm-esek, közös epeutak 6 mm-esek, máj változások nélkül.

Az ERCP-t papillotomiával és revízióval Dormia kosárral végeztük, kövek vagy egyéb obstruktív elváltozások megtalálása nélkül. Megfelelő reakcióval orvosilag kezelt állapot, 14 hónapig tünetmentes marad.

A jobb felső negyed fájdalma, hányás és láz miatt visszafogták. Paraklinikai: Hb: 16, leukociták 11,400, neutrofilek 82%, vérlemezkék 324000, alkalikus foszfatáz 231u/l.

Ultrahang: epehólyag nagy kövekkel, megvastagodott fal. 5 mm-es epevezeték. Akut kolecisztitisz diagnózis készül.

A belgyógyászat értékelése szerint úgy gondolják, hogy kórtörténete miatt nem műtéti jelölt. Az ERCP-t epehólyag endoprotézis elhelyezésével, szövődmények nélkül, jó evolúcióval végeztük. Tünetmentes a 6 hónapos utánkövetés során. (2. ábra)

2. ábra. Hozzáférés a cisztáshoz, (A) és vezikuláris elvezetés endoprotézissel a második esetben (B).

Az akut kollitisz kezelése továbbra is választott műtéti eljárás. A probléma azokban a betegeknél jelentkezik, akiknek társbetegségei nagy kockázatot jelentenek egy műtéti beavatkozás szempontjából. Ezekben az esetekben a három viselkedés egyike alkalmazható: kolecisztosztóma helyi érzéstelenítésben, perkután kolecisztosztóma vagy transzpapilláris elvezetés. Miután a beteg stabilizálódott, műtéti kockázatát újra felmérik, és a legtöbb esetben elektív kolecisztektómia hajtható végre. Vannak olyan betegek, akik még mindig nem jelennek meg műtétre többszörös együttes betegségük miatt, akiknél hosszú távú, nem műtéti alternatív kezelést kell keresni.

A perkután vagy műtéti cholecystostomia veszélyben van cirrhotikus betegeknél, mivel a hasfalban koagulopathiával és thrombocytopeniával járó kollaterális keringés van jelen. A peritonealis fertőzés veszélye is fennáll. A perkután vízelvezetésben egy külső vízelvezető cső marad. A májtranszplantációra jelölt betegeknél a műtéti cholecystostomia hajlamos lehet az adhéziók kialakulására (9).

A perkután cső elvezetése átmenetileg hatékony lehet, de a cső kényelmetlen a beteg számára, és végül el kell távolítani. A cső kivétele előtt legalább 3 hétig hagyni kell érni az utat. Az in situ epehólyag esetén a kövek hajlamosak megismétlődni, és a betegnek új tünetei vannak, és a betegek 79% -ában kolecisztektómiát igényel (2).

Az epehólyag endoszkópos elvezetése megegyezik egy belső kolecisztosztómiával, amely elkerüli a pácienst zavaró külső vízelvezetést. Az életminőség javul, és a protézisek szükség esetén új endoszkópos eljárással módosíthatók. Az eljárást szedáció alatt és ugyanazon technikákkal hajtják végre, mint az ERCP-nél.

A vezikuláris protézisek megakadályozzák a kövek hatását a cisztára és tüneteket okozhatnak. Tehát eltömődnek az epeiszapban, továbbra is kapilláriselvezetésként működnek. Vannak olyan vizsgálatok, amelyekben choledocholithiasisban szenvedő betegek 5 évig endoprotézissel kezeltek, és bebizonyosodott, hogy elzáródása ellenére megakadályozzák az obstrukciót (9, 11).

A transzpapilláris vízelvezetés szövődményeiként kezdetben cisztás perforációról számoltak be néhány nehéz esetben. Ez hidrofil vezetők alkalmazásával nem fordult elő.

Azokon a helyeken, ahol tapasztalat van az ERCP-vel kapcsolatban, az epehólyag transzpapilláris elvezetése kezelési alternatíva akut kolecisztitiszben és magas sebészeti kockázatú betegeknél.

Hivatkozások

1. Maydeo AP, Nam VCh, Soehendra N. Extrakorporális lökéshullám litotripszia és epekő oldódás MTBE-vel nasovezikuláris katéteren keresztül. Gastrointest Endoscopy Clin North Am 1991; 1 (1): 167-182. [Linkek]

2. Bhattacharya D, Ammori JB. Kortárs minimálisan invazív megközelítések az akut kolecisztitisz kezelésében: áttekintés és értékelés. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15 (1): 1-8. [Linkek]

3. Vervanck JJ, Demol JW, Ghillebert GL és mtsai. Az epehólyag ultrahangvezérelt szúrása akut kolecisztitisz esetén. Lancet 1993; 341 (8853): 1132-3. [Linkek]

4. Meijers H, Van Overhagen H és mtsai. A perkutaneus epehólyag-elvezetés jó kezelés akut kolecisztitiszben és rossz klinikai állapotban szenvedő betegeknél. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137 (39): 1965. [Linkek]

5. Soehendra N. Hozzáférés a cisztás csatornához: Új endoszkópos terápia az epehólyag betegségeiben? Endoszkópia 1991; 23: 36-37. [Linkek]

6. Foerster E Ch, Auth J, Runge U és mtsai. Az epehólyag endoszkópos retrográd katéterezése. Endoszkópia 1988; 20: 30-32. [Linkek]

7. Feretis C, Apostolidis N, Mallas E és mtsai. Akut obstruktív cholecystitis endoszkópos elvezetése fokozott operatív kockázattal rendelkező betegeknél. Endoszkópia 1993; 25 (6): 392-5. [Linkek]

8. Gaglio PJ, Buniak B, Leevy CB. Elsődleges endoszkópos retrográd kolecisztoendoprotézis: Nem műtéti mód a tüneti kolelithiasisra cirrotikus betegeknél. Gastrointest Endosc 1996; 44 (3): 339-42. [Linkek]

9. Conway J, Russo M, Shrestha R. Endoszkópos stent beillesztése az epehólyagba tüneti epehólyag-betegség esetén máj stádiumú májbetegségben. Gastrointest Endosc 2005; 61: 32-6. [Linkek]

10. Johlin FC Jr, Neil GA. Az epehólyag elvezetése akut acalcularis cholecystitisben szenvedő betegeknél transzpapilláris endoszkópos cholecystostomiával. Gastrointest Endoscop 1993; 39 (5): 645-51. [Linkek]

11. Kalloo AN, Thuluvath PJ, Pasricha PJ. Tüneti kolelithiasisban szenvedő, magas kockázatú betegek kezelése endoszkópos epehólyag-stenteléssel. Gastrointest Endosc 1994; 40: 608-10. [Linkek]

A napló teljes tartalmát, kivéve, ha másképp jelezzük, a Creative Commons Nevezd meg!