Szerző: Patxi Ezkurra Loiola

Háziorvos. Zumaia Egészségügyi Központ (Guipúzcoa).

intenzívebbé

Megjelent: Practical Diabetes 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.

Tartalom:

A bazális inzulinnal végzett kezelés és az orális antidiabetikumok beadása ellenére az ezzel a módszerrel kezelt 2-es típusú diabetes mellitusban (DM) szenvedő betegek 40% -a és 75% -a nem éri el glikált hemoglobin (HbA 1c) célját, és további kezelést igényel. rövid hatású inzulinkészítmények 1,2 .

A randomizált klinikai vizsgálatok és a megfigyelési vizsgálatok nemrégiben végzett szisztematikus áttekintése (SR) nem mutat különbséget a kardiovaszkuláris morbiditásban és a mortalitásban a különböző inzulinintenzitási sémák között, függetlenül attól, hogy ezek a bazális plusz rendszer, a bazális bolus, vagy a bazális és a prandiális keverékek 3 .

Az Egyesült Királyság alapellátási adatbázisában inzulinnal kezelt 2-es típusú DM-ben szenvedő emberek adatainak retrospektív elemzése azt mutatta, hogy az inzulinkezelés intenzívebbé tételét 9,2% -os HbA 1c-vel végezték el hosszabb ideig tartó DM-ben szenvedő betegeknél, míg a az intenzitás a társbetegségek magasabb kockázatával járt. Azoknál a betegeknél, akik fokozták a bazális inzulinról a prandialis vagy premix inzulinra való átállást, az átlagos HbA 1c 8,6, illetve 8,5% volt a terápia megváltozása után 4 .

Különböző klinikai gyakorlati irányelvek és konszenzus szerint három különböző stratégia létezik, amikor a glikémiás kontroll célkitűzései nem érhetők el olyan betegnél, aki már megkezdte a bazális inzulin kezelését, és aki metformint kap együttes kezelésként szulfonilureákkal vagy dipeptidil peptidáz inhibitorokkal 4: bazális inzulin nem inzulin gyógyszerekkel (1. típusú glükagonszerű peptid receptor analógok [arGLP1] vagy 2. típusú nátrium-glükóz kotransporter inhibitorok [iSGLT-2]), előkevert inzulinokkal és bazális plusz alapszintű stratégiai bolusszal, prandialis vagy rövid hatású inzulinok alkalmazásával. 5-9 .

INJEKCIÓS KEZELÉS EGYÜTTES 1. TÍPUSÚ GLUKAGON-HASZNÁLATÚ PEPTID RECEPTOROK VAGY 2. TÍPUSÚ NÁTRIUM-GLUKÓZ SZÁLLÍTÓ GÁTLÓK ANALÓGUSAIVAL

Az arGLP1 hozzáadása a bazális inzulinhoz hatékony kombináció lehet olyan betegek speciális csoportjai számára, akik bazális inzulint kapnak és rossz étkezési glikémiás kontrollt tartanak fenn. A HbA 1c és az étkezés utáni vércukor 10-12 .

Ez a kezelés az arGLP1 hozzáadásával a bazális inzulinhoz a 2-es típusú DM-ben szenvedő emberek választása lenne, és korlátozásuk lenne a több inzulinadagot tartalmazó kezeléseknél, például:/m 2).

  • Emberek, akik makrovaszkuláris eseményt szenvedtek.
  • Olyan emberek, akiknek kórtörténetében hipoglikémia vagy magas a hipoglikémia kockázata.
  • Olyan emberek, akik nem hajlandók vagy képesek több adag inzulint használni.

Az étkezés utáni akció az arGLP1-ek, például a napi exenatid és a lisixenatid, tűnik a legmegfelelőbbnek az étkezés utáni vércukorszintre kifejtett hatásuk szempontjából, de az olyan bazális hatásúak, mint a liraglutid, a heti exenatid vagy a dulaglutid, a HbA 1c-hez hasonló vagy annál magasabb csökkenést érnek el. az étkezés utáni akciók 13-16 .

Az elmúlt évek talán legérdekesebb dolga annak objektiválása, hogy az arGLP1 hozzáadása a bazális inzulinhoz ugyanolyan hatékony, mint az étkezés előtti inzulin adagok hozzáadása, amikor a bazális glikémia megfelelő kontrolljának elérése után a célkitűzés nem valósul meg. 1c. A legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy a hatékonyság egyenlő vagy nagyobb, mint a prandialis inzulin hozzáadása, és súlycsökkenéssel és kevesebb hipoglikémiával 11,13,17 .

Ha az arGLP1-et beviszik a bazális inzulin után, szükség lehet az inzulin lefelé történő titrálására (például 20% -os dóziscsökkentés HbA 1c 200 mg/dl: + 4 U-ban szenvedő betegeknél. Ezek a beállítások az elérendő glikémiás céloktól függenek., a beteg jellemzőitől függően. Nagy keverékű gyors analóg (50/50) keverékek esetén gyakran figyelembe kell venni az étkezés utáni vércukorszintet is.

Ha a vacsora előtt az étkezés előtt magas a vércukorszint a kiigazítások ellenére, vagy olyan esetekben, amikor a javasolt HbA 1c célértékeket nem érik el, tanácsos ebéd előtt hozzáadni az előkevert inzulin harmadik adagját, kezdve a 4 U-val vagy az adag 10% -ával. a teljes napi inzulinadag.

BASAL PLUS STRATÉGIA AZ BASAL BOLUS-ig

Az étkezés előtti étkezés előtti inzulin (normál vagy gyors hatású analógok) bolusainak hozzáadása, általában a főétkezésnél egy bolusszal kezdve, vagy az étkezés utáni vércukorszint nagyobb mértékű növekedésével kezdve plusz mintát jelentene. Ha a megfelelő kontroll nem érhető el, át kell váltani egy bazális bolus kezelésre (egy adag bazális inzulin és két vagy több bolus étkezési inzulin) 25,26 .

Ezt a típusú bazális bolus kezelési módot részesítik előnyben fiatalok, olyan emberek, akik olyan munkakörökben szenvednek, amelyek nagy mobilitást vagy étkezési ütemterv megváltoztatását igénylik, valamint olyan embereknél, akik jobban szeretik/megkövetelik a glikémiás profiljuk kimerítő ellenőrzését, és magában foglalják a cukorbetegség oktatásának minimális ismeretének megszerzését. a megfelelő anyagcsere-ellenőrzés érdekében.

A bazális plusz stratégia egy fix kezdő dózissal kezdődik, amely a legbőségesebb étkezés előtt 4 U-val vagy az előző bazális inzulin adag 10% -ával történik, és étkezés utáni vércukorértékkel 2 óra alatt (180 mg/dl) lehetőleg ellenőrizni. és különösen, ha gyors hatású analóg inzulinokat használunk. A kiigazításokhoz 1 vagy 2 U hozzáadása 3 naponta történik, ha az étkezés utáni vércukorszint 2 órán belül meghaladja a 180 mg/dl értéket.

Ha a javasolt HbA 1c célokat nem érik el, akkor egy újabb adag (szokásos vagy hasonló) gyors inzulint adnak hozzá egy újabb bevitel (reggeli vagy vacsora) előtt, lehetőleg a legmagasabb étkezés utáni vércukorszinttel, így elérve a három adag étkezési inzulint adunk a bazálhoz.

Sajnos, bár a bazális bolus adagolási rend az egyhangúan a leghatékonyabb megoldásként javasolt kezelés és a 2-es típusú DM kezelésére szolgáló algoritmusok intenzívebbé tételének utolsó lépése, nem végeztek olyan robusztus kialakítású prospektív kísérleteket, amelyek egyértelműen bizonyítanák a másokkal szembeni fölényét. lehetőségek, és amint azt az előző cikkben említettük, számos SR és metaanalízis nem erősítette meg a nagyobb hipoglikémiás hatékonyságot az előkevert inzulin kezeléshez képest .

Az SR 23-ban szereplő újabb tanulmányokat tekintve a betegek kevesebb mint 50% -a érte el a HbA 1c = 7% célértéket mind a bazális bolus adagolási rendje, mind az előkevert inzulinok három dózisa mellett. A megcélzott betegek számának növelésére az egyik stratégia az egyik inzulin-eszkalációs rendről a másikra váltás. Az A1chieve 27 tanulmány eredménye alátámasztani látszik ezt a stratégiát, mivel a 1024 betegnél, akik a bazális bolusról a kétfázisú aszpart inzulin 30/70 inzulinra váltottak, 24 hét után jelentősen javult a glikémiás kontroll, valamint a hipoglikémia. Másrészt belga és holland klinikai körülmények között 241, 2-es típusú DM-ben szenvedő beteg, akinek az előkevert inzulinnal gyengén volt kontrollja, jelentős javulást mutatott a glikémiás kontrollban, anélkül, hogy ezzel együtt a hipoglikémia vagy a súly növekedett volna, amikor átálltak a bazális bolus inzulin kezelésre 28 .

Ajánlások a bazális bolus terápia megkezdéséhez:

  • A kezdő adag 0,3-0,5 U kg/súly kezdettel kezdődik. Ez 50% bazális inzulinra és 50% prandialis inzulinra oszlik. A gyors/étkezés előtti inzulinadagot háromra osztják a három étkezés előtt történő beadáshoz.
  • A bazális glikémiát akkor kell beállítani, ha az> 130 mg/dl, és a bazális inzulint három naponta 2 U-val növeli. A gyors inzulint az étkezés utáni vércukorszintkel állítják be minden étkezéskor; ha ez> 180 mg/dl, akkor az étkezés gyors inzulintartalma 1-2 U-val növekszik, amíg a vércukorszint ki nem igazodik.
  • Lehetőség szerint tanácsos a beteg önigazítási irányelveit alkalmazni, mivel azok biztonságosak és serkentik a DM-ben szenvedő betegek aktív részvételét a kezelésükben. Az inzulinadagok titrálása a beteg által megegyezik vagy hatékonyabb, mint az egészségügyi szakemberé, és csökkenti a személyes látogatások számát 29,30 .

IRÁNYMUTATÁSOK ÁTMENETE

Váltás egy bazális inzulin adagról két előkevert inzulin adagra

Általánosságban elmondható, hogy a teljes dózis megmarad, elosztva 50-60% -ot abban az időben, amikor a beteg már beadta, és 40-50% -ot 12 órán belül, és a dózisokat fokozatosan növelni fogják, az eredmények függvényében. elemzés. Hipoglikémia gyanúja esetén a teljes dózist 2-4 E-vel vagy a teljes inzulin adag 10-20% -ával kell csökkenteni.

Váltás két premix adagról bazális bolusra glarginnal, detemirrel vagy degludec-kel

A keverék semleges protamin-Hagedorn-frakciójának teljes teljes dózisát 20-30% -kal kell csökkenteni, amelyet lassú analógként kell beadni. A gyors vagy ultragyors inzulin adagját fel kell osztani a három étkezésre, és később módosítani kell.

Váltás a bazális inzulinról a bazális bolusra

Ez egyenértékű lenne az inzulinizálás intenzívebbé tételével gyors inzulinnal vagy ultragyors analóggal. Általában a bazális plusz adagolási renddel kezdik, vagy ha szükséges, közvetlenül adják hozzá az étkezési inzulint a három fő bevitelhez (általában 4 E). A bazális inzulint az éhomi vércukorszint és az étkezés előtti inzulin étkezés utáni vércukorszint alapján (2 órával a bevétel után) kell beállítani.