A találkozó kezdeti elképzelése az volt, hogy megpróbálja kifejezetten a mycoticus fertőzések által leginkább veszélyeztetett két betegcsoportra hivatkozni, ahogyan azt a Aspergillus: neutropéniás vagy átültetett, súlyos immunszuppresszióval rendelkező betegek és a másik nagy csoport azokra a betegekre vonatkozik, akiket az intenzív osztályon hospitalizáltak, és ebben a klinikai helyzetben invazív fertőzések Candida.

súlyos

Candidiasis

A Candida Ez egysejtű, élesztőszerű gomba, amely bimbózással szaporodik, és hifák és pszeudohipák formáját ölti. Ez azért fontos, mert Aspergillus csak hifális formákat vesznek fel, egyfajta szőrszálakat, amelyek makroszkóposan néznek ki.

Több mint 200 azonosított faj létezik, de van egy kis csoportjuk, amely patogén az ember számára; bennük a legfontosabb az Candida albicans; de utoljára más fajok, mint pl C. tropicalis és pseudotropicalis. Ez alapvető fontosságú, mert ez a csoport, amelyet úgy definiálnak, hogy Candida ne albicans, általában jobban ellenáll a kezeléseknek, amelyeket általában alkalmaznak, így már nem másodlagos jelentőségű a faj azonosítása, mert a kezelés orientációja attól függ.

A víztározó Candida Ez állati, emberi és főleg a gyomor-bél traktus, de megtalálható talajban, táplálékban, levegőben stb.

A fogékony betegek felhalmozódása miatt kórházi járványokat írtak le, de ez nem a leggyakoribb, a közös dolog az, hogy elszigetelt opportunista fertőzésként viselkedik.

A súlyos fertőzések száma növekedett a Candida, Mind az immunhiányos, mind a kritikus állapotú betegeknél az intenzív osztályon, utóbbiban a fertőzési epizódok általában a negyedik vagy ötödik helyet foglalják el a gram-negatív szepszis mögött és a nagy visszapattanást gram-pozitívak mögött. A kórházi gombás fertőzések 80% -a megfelel aCandida, a másik 20% -ban a legfontosabb Aspergillus, különösen immunhiányos betegeknél. A másik figyelemre méltó dolog az, hogy a halálozás továbbra is magas, a különböző sorozatoktól függően 25 és 30% között mozog.

Általában a Candida, amely együtt él velünk, kórokozóvá válhat, számos akadályt le kell küzdenie, nevezetesen:

  • A bőr és a nyálkahártyák integritása. A kemoterápia, az emésztőrendszer, az IV-katéterek, a vizelet-katéterek stb. Használata megváltoztatja az integritást, és ezáltal lehetővé teszi a gombák behatolását.
  • A második gát a bélben a rezidens mikrobiota által végzett kontroll, amely megakadályozza a Candida túlnövekedése van. Ha széles spektrumú antimikrobiális szereket használunk, különösen hosszú ideig, akkor a mikrobiota és a Candida lehetősége lesz növekedni.
  • A harmadik gát a neutrofilek, akik megpróbálják elpusztítani a Candida akiknek sikerül belépniük, ezért ha primer neutropeniával, hematológiai neopláziával vagy kemoterápiával kiváltott páciensünk van, akkor abban a helyzetben leszünk, hogy Candida fertőzést okozhat.

Ezért az általános kockázati tényezők között szerepel: primer és szekunder neutropenia, széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása, centrális vénás katéter, korábbi kolonizáció Candida, nagyobb műtét (pl. emésztőrendszer több réteg megnyílása miatt), bonyolult műtét, többszöri beavatkozás, hosszan tartó ICU-tartózkodás és minden olyan körülmény, amelyet gyakran látunk az ICU-ban.

A katéterek helytelen kezelésével kapcsolatos egyéb kockázati tényezők is vannak, például a hemodialízis, az aktív stádiumú parenterális táplálás során, különösen erősen hipertóniás oldatok esetén. Szteroidok, immunszuppresszánsok, mechanikus szellőzés használata önmagában, az a tény, hogy vannak túlsúlyos akadályok, a szedációval vagy sedoparalízissel járó betegek csökkentek minden reflexükkel, a diabetes mellitus jelenléte, amely megváltoztatja a neutrofilek, valamint a perifériás és vizeleti vénás katéterek makrofág funkcióját.

A candidiasis klinikai formáit illetően felszínes vagy lokális fertőzések fordulhatnak elő a bőrön vagy a nyálkahártyákon; van néhány onychomycosis és candidiasis intérigos, amelyek kevésbé súlyosak. Vannak invazív fertőzések, amelyekben lokalizált forma létezik, amely veszélyeztetheti a különböző szerveket, de fokális módon, és disszeminált candidiasis, amely a Candida mélyen, kompromisszumokkal különböző szinteken: központi idegrendszer, szív, vese, szem, vizelet és még a tüdő szintjén is. Ezt a helyzetet azért fontos hangsúlyozni, mert általában a tüdőgyulladás miatt Candida, ez egy ritka esemény, amely terminális immunszuppressziós betegeknél fordul elő. Az ICU-kban nagyon gyakori azt látni, hogy a trachealis aspiráttal vagy egy endotrachealis tubuson keresztül bevitt váladék helyreáll Candida és sokszor ez csak gyarmatosítás volt. Néha a kezelő orvosok megkísértik őket úgy kezelni, mintha tüdőfertőzésből származnának Candida, de nem szabad elfelejteni, hogy ez nagyon ritka.

A szisztémás forma fordulhat elő az ICU-betegeknél. Például oropharyngealis candidiasis, oesophagitis miatt Candida, vatta váladékkal, hematogén terjedés májjal és lépi érintettség több tályoggal.

A disszeminált candidiasisban a gyógyszerrel összefüggő neutropeniában szenvedő betegeknél több kicsi vese tályog, bőrelváltozás lépett fel, amelyek kicsi disszeminált elváltozások. A leukémiában és neutropeniában szenvedő beteg mély tályogot végzett az izomterületen. Kenetet vettek ki és látták a bimbózás utáni szaporodást.

Mindezen kockázati tényezők figyelembevételével az ICU-ban szenvedő betegeknél korán meg kell gyanítanunk a fertőzés lehetőségét Candida, különösen azokban az elemzésekben, amelyeket olyan betegeknél végeztek, akik több mint 15 napig voltak ICU-ban, gyors evolúcióval, multiorganikus részvétellel és aktív gyulladásos válasz szindrómával; ha több negatív kultúra van különböző helyről, ha a betegnek vazoaktív gyógyszerekre, újraélesztésre, lélegeztetésre stb. van szüksége, fel kell vetni annak lehetőségét, hogy ennek hátterében szisztémás kandidózis áll, diagnosztikai és terápiás szempontból.

Diagnózis

Ideális esetben a gomba a vérben, folyadékokban, például CSF-ben, ízületi folyadékban, mellhártya-folyadékban stb. Tenyészthető, vagy annak jelenléte a szövetekben hisztopatológiai vizsgálatok révén.

A vérkultúrák hozama alacsony, csak 50% -os pozitív, még olyan körülmények között is, amelyekben egy későbbi boncolás során kiderült, hogy a beteg candidiasis disszeminálódott.

Az utóbbi időben új mikrobiológiai technikákkal, automatizált vérkultúrákkal, lizocentrifugálási technikákkal a százalékos arány növekszik, de a legfontosabb az, hogy ezeket korán, a gyanú idején végezzük el.

A szemfenék fontos diagnosztikai segítségnyújtási módszer. Endophthalmitis által termelt Candida, akár retina tályogként, üvegtest tályogként vagy vitritiszként nagyon specifikus; Bár igaz, hogy ritka, a megtaláláskor meglehetősen kategorikus. A gyakoriság alacsony, 10-30% körüli.

Az antitestek mérése a vérben egy másik diagnosztikai alternatíva, de gyenge a teljesítménye, különösen súlyos immunhiányos betegeknél, akiknél a betegség kialakulása ellenére nem alakulnak ki antitestek. A vérben lévő antigének teljesítménye is gyenge; valamikor nagyon divatosak voltak, és nagyon gyakori volt a Candida és az antigének emelkedése vagy csökkenése vezérli őket, de az igazság az, hogy bebizonyosodott, hogy nincs értékük, és olyan helyzetek, mint például a páciens bizonyítottan alacsony titerű, vagy magas titerű betegeknél szenved, és csak lokális élesztőfertőzéssel vagy felületes közvetlen összefüggés.

Kezelés

Ezzel a helyzettel szembe kell néznünk a kezelést, amely alapvetően:

  • Gombaellenes;
  • Adott esetben műtét;
  • Az alapállapot kezelése, amely például cukorbetegeknél a glikémiájuk kezelésére utal, stb.
  • Támogató terápia, amit az elmúlt 40-es években intenzív kezelési egységekben végeztek.

Gombaellenes
A gombák kezelési alternatívái nem sokak, és a létezőek sem mind hatékonyak, tekintve, hogy a legutóbbi időkig rendelkezésre állóak többsége gyakorlatilag ugyanazon a területen működött. Amit eddig a legjobban ismerünk, azok a poliének, amelyek legfontosabb képviselője az amfotericin, az azulszármazékok és az allilaminok, amelyek a sejtmembránban az ergoszterin szintézisében hatnak.

A közelmúltban más típusú gombaellenes szereket fejlesztettek ki, amelyek különböző szinteken hatnak, különösen a sejtfal szintézisében, amely kizárólag a gomba hatására alakul ki, ami két nagyon fontos előnyt nyújt mindezeknek a gombaellenes szereknek az új csoportjai számára. fejlődés:

  1. Különböző helyeken történő cselekvéssel, ami rendkívül fontos a gomba támogatásához, meglehetősen biztató eredményeket hoz.
  2. Mivel a sejtfal a gomba szerkezete, az ergoszterolra (amely a test minden membránjában jelen lévő szterul származék) hatására jelentkező káros hatások nem jelentkeznek.

A gombaellenes szerek különböző helyeken működnek. A gombaellenes szerek túlnyomó része a sejtmembrán szintjén, a fejlesztés alatt álló újak pedig a sejtfal szintjén hatnak.

Amfotericin B
Ez az a gombaellenes szer, amellyel a legtöbb tapasztalattal rendelkezünk, ez az ismert gyógyszer, amely a legnagyobb gombaellenes spektrummal rendelkezik, különösen abban, ami mind az egysejtű gombákat, mind a gombákat lefedi Aspergillus vagy Mucor. Ezért ez a referencia standard, amelyhez viszonyítjuk a különböző kezeléseket.

Az infúzióból számos hátránya van, káros reakciót vált ki, amely abban áll, hogy az infúzió során hidegrázást, hipotenziót, anafilaxiás típusú reakciókat stb. Ezenkívül a szövetekben való felhalmozódás következtében káros reakciót mutat, a legismertebb a vesekárosodás, az amfotericin nagyon nefrotoxikus, és néha visszafordíthatatlan elváltozásokat okoz, különösen tubuláris szinten, súlyos káliumszabályozási rendellenességeket okoz, nagy káliumveszteséggel és ez, különösen az intenzív osztályokon, rendkívül érzékeny. Gyakorlatunk során olyan tapasztalatokat éltünk meg ICU-ban szenvedő szívbetegeknél, akiknek nagyon gyenge a hemodinamikája, kezelhetetlen hipokalémiával, aritmiával és a refrakter hypokalemia következtében bekövetkező halállal a folyamatos infúzió ellenére.

Az utóbbi időben megjelentek a lipidkészítmények, amelyeknek három típusa van:

  • Lipid komplexek (ABLC).
  • Kolloid diszperzió (ABCD).
  • Liposzomális amfotericin B (AMBISOME), amelyben kihasználja a gomba közvetlen nagyobb bejutását ezen a molekulán keresztül, amely szállítja, és viszont kisebb mennyiségű mellékhatást.

Az ilyen típusú lipidkészítmények alkalmazása nem kizárólag az amfotericinre vonatkozik, mivel ezekben a készítményekben aminoglikozidokat is alkalmaztak. Általában tűzálló képek számára van fenntartva, de használatát egyre gyakrabban látják; költsége még mindig nagyon magas.

Egy ideig felmerült ezen lipidkészítmények felhasználásának ötlete. Úgy gondolták, hogy az amfotericint már nem a szérumban, hanem a parenterális táplálkozásra szolgáló lipidekben helyezik el, vagyis egy Chilében készült lipidkészítményt (bár a világ több pontján tesztelték), az az igazság, hogy az eredmény nagyon rossz, mert farmakológiai kölcsönhatás volt, és olyan gyökök keletkeztek, amelyek súlyos endothel károsodást okoztak, így gyakorlatuk tilos.

Flukonazol
Ez a második csoport, amely az utóbbi időben nagy fellendüléssel járt. A triazol családból származik, hosszú felezési ideje, nagyon jó biohasznosulása és behatol a vér-agy gátba. Szájon át felszívódik, ezért megteheti a kapcsoló terápiát, vagyis iv. és akkor szájon át, napi egyszeri adaggal. Nagyon kevés mellékhatása van, amely máj lehet.

Hátránya, hogy nem gombaölő, mint az amfotericin, hanem fungisztatikus, ezért attól is függ, hogy a beteg képes-e ezzel megbirkózni; mivel az invazív gombás fertőzésben szenvedő betegek közös jellemzője az immunszuppresszió, ez problémát jelent. Ma már elfogadott, hogy a nem neutropeniás kritikus betegeknél, akiknél kandidémia mutatkozik, és amfotericin alkalmazásakor nagy a kockázat, a flukonazol alkalmazható. Előnyeit valószínűleg a neutropeniás betegek egyes csoportjaiban igazolták, de ez nem az első javallat disszeminált candidiasis esetén.

A másik fő probléma, amint azt az elején mondtuk, hogy az azolokkal szemben nagy ellenállást tanúsítottak a albicans, amelyek szintén az Candidas amelyek kezdenek túlsúlyba kerülni, ezért fennáll annak a kockázata, hogy egy beteg, akinek a Candida ne albicans A flukonazol-kezelés sikertelensége nem elhanyagolható. Csak bizonyos esetekben, amikor az amfotericin súlyos mellékhatásokkal jár, és az Candida albicans, az ember egy beavatási terápiának tekintheti.

Ez a két legklassikusabb gombaellenes szer, amelyek az elmúlt tíz évben megvásárolhatók voltak, de számos új gombaellenes szer megjelent.

Vorikonazol
A flukonazol származéka, nagyon specifikus, ergoszterin szintjén hat, de előnye, hogy aktív az Aspergillus fajokon, ahol a flukonazol nem működik, és ez fontos pontot adna a javára. Ez a gyógyszer már használatban van, valószínűleg 2002 végén lesz elérhető Chilében.

Itrakonazol iv.
Jelenleg az itrakonazol orális gyógyszerként létezik, de nem képes a szisztémás mycosis kezelésére. Nagyon aktív az Aspergillus ellen, csak orális formában, de már vannak kidolgozás alatt álló protokollok annak iv. Használatának értékelésére. invazív aspergillosisban.

Terbinafin
A terbinafin egy allilamin, amely a fal, a citoplazmatikus membrán szintjén is hat az ergoszterin szintézisében, és helyi alkalmazásra létezik a felszíni mikózis kezelésére, de azért, mert képes a membrán egy másik járatában hatni, szisztémás mycosisban IV-es úton vizsgálták és máris lenne néhány kedvező eredmény.

Nystatin
Egy másik alternatíva a nisztatin, amely ebben az esetben szintén a liposzómális transzporterekhez kapcsolás technikáját alkalmazza annak hatásának optimalizálása érdekében. A nem neutropéniás betegek számára kidolgozott protokollok vannak jó eredménnyel (Nyotran i.v.). Ezenkívül más területeken, például Európában nagyon fontos, hogy hatékonynak találták a leishmaniasis ellen.

Echinocandins
Lipopeptid típusú származék gombaölő szerek, amelyek a sejtfal szintézisén hatnak, és gátolják a glükán szintetáz szintézisét a glükán 1,3 frakciójából. A glükanozintetáz elviszi a kis molekulákat és egyesíti őket egy nagy láncban, amely a citoplazmatikus membránt kifelé hagyja, a láncok megszilárdulnak és vastag sejtfalat képeznek. Az echinocandinek gátolják ennek a láncnak a képződését, ezért távoznak, és a sejtfal nem alakul ki, így a gomba elveszíti merevségét, a folyadék bejut és felrobban az ozmotikus nyomás miatt.

Befejezésül azt gondolom, hogy az orvostudomány számos más helyzetéhez hasonlóan a jövőben valószínűleg kombinált terápiák is lesznek, éppúgy, mint a tuberkulózis egy vagy két gyógyszerrel kezdődött és végül néggyel ért véget. A HIV-ben szintén egyetlen gyógyszerrel kezdték, és manapság kombinált terápiát is alkalmaznak, valószínűleg speciális helyzetekben, és figyelembe véve, hogy különböző területeken (egyesek a citoplazmatikus membránokban, mások a falban) vannak hatások, valószínűleg egy kombinált terápia legyen a kezelés a jövőben.

Kiállítók: Jorge Alfaro [1], Luis Thompson [2], Mario Lupi [1]

Társulás:
[1] Clínico Universidad de Chile kórház, Santiago, Chile
[2] Santa Maria Klinika, Santiago, Chile

Idézet: Alfaro J, Thompson L, Lupi M. Candidiasis súlyos állapotban. Medwave 2002. május; 2 (4): e2552 doi: 10.5867/medwave.2002.04.2552

Megjelenés dátuma: 2002.01.05

Megjegyzések (0)

Örülünk, hogy érdekel egy cikkünk kommentálása. Megjegyzését azonnal közzétesszük. A Medwave azonban fenntartja a jogot, hogy később eltávolítsa, ha a szerkesztőség vezetése megjegyzését a következőképpen tekinti: bármilyen módon sértő, irreleváns, triviális, nyelvi hibákat tartalmaz, politikai harangokat tartalmaz, kereskedelmi célokra szolgál, különösen valakitől származó adatokat tartalmaz, vagy olyan változásokat javasol a betegkezelésben, amelyeket korábban nem publikáltak egy szakértői lapban.

Még nincsenek hozzászólások ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkezned

A Medwave cikkenként HTML nézeteket és PDF-letöltéseket tesz közzé, a közösségi média egyéb mutatóival együtt.

A statisztikák frissítése 48 órás késéssel fordulhat elő.