Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

difficile

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Családorvoslás - A SEMERGEN a Spanyol Alapellátási Orvosok Társaságának (SEMERGEN) kommunikációs eszköze abban a küldetésében, hogy elősegítse az alapellátó orvosok kutatását és szakmai hozzáértését az egészség és a lakosság ellátásának javítása érdekében.
Családorvoslás - A SEMERGEN az elsődleges egészségügyi ellátással és a magas színvonalú beteg- és/vagy közösségközpontú ellátással kapcsolatos kérdéseket igyekszik feltárni. Eredeti kutatásokat, módszertanokat és elméleteket, valamint válogatott szisztematikus áttekintéseket teszünk közzé, amelyek a jelenlegi ismereteken alapulnak az új elméletek, módszerek vagy kutatási irányok előmozdítása érdekében.
Családorvoslás - A SEMERGEN egy szakértői lap, amely kiadványpolitikájában egyértelmű és szigorú etikai irányelveket fogadott el, a Kiadványok Bizottságának útmutatásait követve, és amely az elsődleges egészségügyi ellátással és a magas színvonalú ellátással kapcsolatos kérdések azonosítására és megválaszolására törekszik. betegközpontú és közösségközpontú ellátás.

Indexelve:

MedLine/PubMed és SCOPUS

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Klinikai eset
  • Vita
  • A korai diagnózis kritériumai
  • Kezelés
  • Klinikai nyomon követés
  • Etikai felelősség
  • Összeférhetetlenség
  • Bibliográfia

Bemutatjuk annak a betegnek az esetét, aki a Clostridium difficile okozta pseudomembranosus vastagbélgyulladást hosszan tartó evolúcióval, hasmenésének súlyosbodásával 2 kórházi felvétel után és járóbeteg-kezeléssel javította. Az első diagnózis az alapellátásban történt.

Összefoglaljuk a megelőző intézkedéseket, feltárjuk ennek az állapotnak a súlyossági kritériumait, a metronidazollal végzett antibiotikum-kezelés kudarcát és a súlyosbodás lehetőségét más antibiotikumok alkalmazása miatt ezeknél a betegeknél. Hosszú kezelés után a betegnek sikerült felépülnie ebből a hasmenéses folyamatból.

Ezzel a klinikai esettel a háziorvos megfigyelheti, hogy alkalmanként, a legsérülékenyebb betegek kórházi felvétele után előfordulhat e mikroorganizmus által előidézett hasmenés. Korai diagnózis, járóbeteg-kezelés megfelelő antibiotikumokkal és megelőző intézkedések végrehajtása alkalmazható az alapellátásban.

Bemutatunk egy olyan beteget, akinek elhúzódó lefolyású pszeudomembranosus vastagbélgyulladása alakult ki a Clostridium difficile miatt. A hasmenés tünetei két kórházi ápolás után súlyosbodtak, de a járóbeteg-kezelés javult. Az első diagnózis az alapellátásban történt.

Összefoglaljuk a megelőző intézkedéseket, és bemutatjuk ennek az állapotnak a súlyossági kritériumait, valamint a metronidazollal végzett sikertelen antibiotikum-kezelést és a lehetséges súlyosbodást más antibiotikumok alkalmazásával ezeknél a betegeknél. A beteg hosszan tartó kezelés után felépült a hasmenéses epizódokból.

Mint ebben az esetben, a háziorvosnak is meg kell jegyeznie, hogy néha a gyenge betegek kórházi felvétele után hasmenést okozhat ez a mikroorganizmus. Korai diagnózis, járóbeteg-kezelés megfelelő antibiotikumokkal és megelőző intézkedések végrehajtása alkalmazható az alapellátásban.

A krónikus hasmenésnek a széklet térfogatának, folyékonyságának vagy gyakoriságának növekedését kell tekinteni, az egyes emberek normális bélszokásához viszonyítva, legalább 4 hétig (elegendő idő általában a hasmenés legtöbb esetben az akut megoldásához). . A Róma II-kritériumok szerint a hasmenés a napi 3-nál több széklet jelenlétét jelenti .

Az etiológiai vizsgálatot járványkitörések, ételmérgezések, hosszan tartó hasmenés, súlyos hasmenés vagy általános állapotromlás, a gazda immunváltozásai és a külföldi utazások utáni hasmenés esetén kell elvégezni. Három hónaposnál fiatalabb gyermekeknél és szisztémásan érintett betegeknél meg kell fontolni az antibiotikum-kezelést.

A krónikus hasmenés belépési kritériumai a következők:

    •

A beteg rossz általános állapota.

Amikor komplex diagnosztikai módszerekre van szükség.

A kezelés abbahagyásának nagy kockázata.

Bél- vagy emésztőrendszeri betegségek jelenléte szisztémás következményekkel.

Ez egy 85 éves nő, ismert allergiák nélkül, előrehaladott reumás ízületi gyulladással és csontritkulással. Mastectomia műtét. A betegség kialakulásakor krónikus kezelésben részesült prednizonnal, napi 5 mg-os, risendronsav-heti és napi D-vitamin + kalcium-kezeléssel.

A beteg 2011 januárjában alsó légúti fertőzést mutatott be, amely kórházi felvételt igényelt. A kórházi mentesítés után 4-5 napi széklet krónikus hasmenése alakult ki kóros termékek nélkül, amely 4-5 hónapig tartott. Ez idő alatt 2 felvételt igényelt ehhez a hasmenéses folyamathoz, egyet márciusban enyhébb állapot miatt, egy másikat pedig 2011 júniusában, súlyosabb állapotban. Mindkettő egy második szintű kórház belgyógyászati ​​szolgálatában.

A legutóbbi felvételkor 23 napig kórházban maradt, és a felvételkor alultápláltság és hipoproteinémia jeleit mutatta. Az alsó légúti fertőzés miatti első felvétel alkalmával az orális rehidrációs kezelés, az összehúzó étrend és a loperamid 8 óránként negatív székletkultúrát és tartós hasmenést mutatott. Az etiológiai diagnózist az alapellátásban állapították meg, a Clostridium difficile béta-toxinját kérve a székletben, amely pozitív volt. Az első kezelést a toxin székletben való jelenlétének vizsgálata után az alapellátásban írták fel, és orális rehidratációs intézkedésekből állt, egy hónapig 400 mg/12 óra orális metronidazolt adagolva, mivel állapota nem javult stabilan. E kezelés ellenére a beteg kórházi felvételt igényelt, és ezt követően az emésztőrendszeren tanulmányozták. Az emésztőrendszer szakembere javasolta a kezelés folytatását metronidazollal, és elvégezte az első kolonoszkópiát, amely változatlan volt.

Egy következő epizódban, 2 hónappal később, a betegnek befogadásra volt szüksége a széklet számának akár 5-ig történő növekedése és az általános állapot miatt. Ciprofloxacinnal kezelték. Ezen felül a vérben 25 000 × 10 9 leukocitózist és a székletben negatív C. difficile toxint mutatott be. Az ultrahangvizsgálat kimutatta, hogy a vastagbél fala mérsékelten megvastagodott, és a kolonoszkópia "a bél nyálkahártyájának ödémás változásairól számolt be a végbél ampullájáról sigmoidra, néhány milliméteres rigóra, valamint a végbélről a vakbélre, gyöngyházi elváltozásokat, amelyek pszeudomembránoknak felelhetnek meg". A biopszia megerősítette, hogy pszeudomembránokról van szó, és immunhisztokémiával nem ismerhető fel PAS vagy citomegalovírus gomba.

Ezt a második epizódot súlyosbodásként értelmezhetjük a hasmenés (ciprofloxacin) kezelésére alkalmazott antibiotikumok után, vagy annak oka lehet a metronidazol hatékonyságának hiánya a mikroorganizmusokkal szemben. A kirakodáskor a beteget járóbeteg-kezelésben részesítették az emésztőrendszer által előírt orális vankomicinnel, megelőző intézkedéseket javasoltak, és klinikai javulást, valamint az állapot gyógyulását tapasztalta.

Az antibiotikus hasmenés gyakori entitás a különböző szerek miatt. A Clostridium difficile az antibiotikumok utáni hasmenés 10–25% -ának okozója; Ez egy gram-pozitív mikroorganizmus, amely spórákat és anebiumot termel; ez a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás első oka, gyakran a bélflóra felszámolása miatt másodlagos. A klinikai megnyilvánulások az önkorlátozott hasmenéstől a pseudomembranosus vastagbélgyulladásig terjednek, ami a vastagbél perforációjához és halálhoz vezethet. Alapvető kockázati tényezőként a következőket azonosították: kórházi kezelés, intézményi ápolás az idősek otthonában, időskorú életkor, immunszuppresszió, a gyomor-bélrendszeri műtétek története és természetesen alapvető tényezőként az antibiotikumoknak való kitettség. A protonpumpa-gátlók (PPI) alkalmazását szintén leírták lehetséges kockázati tényezőként.

A C. difficile fertőzés kiválthatja a gyulladásos bélbetegség fellángolását. A C. difficile általi kolonizáció gyakori az újszülött gyermekeknél (legfeljebb 50%), és a felvett felnőtt betegeknél a prevalencia eléri a 20% -ot.

Ahhoz, hogy a clostridia betegségeket okozzon, több tényre van szükség:

    •

A szokásos vastagbélflóra megváltozása: ezt antibiotikumok szedésével állítják elő.

Kolonizáció C. difficile által: a spórákat abból a környezetből nyelik el, ahol mindenütt jelen vannak, és ellenállnak a gyomorsavnak, amíg el nem érik a vastagbelet.

Méreganyagok termelése: a vastagbél elérése után 2 toxint, A-toxint vagy enterotoxint és B-toxint vagy citotoxint termelnek.

A toxin A felelős a nyálkahártya sérüléséért, az álmembrán képződéséért, valamint a víz és az elektrolit szekréciójáért.

A toxin B citopátiás hatásokat okoz, jellegzetes elváltozásokat okozva az aktin filamentumokban, bár a közelmúltban erős enterotoxikus hatást írtak le.

A kompatibilis állapotú pozitív toxin B meghatározása diagnosztikus, bár a klinikai megnyilvánulások változóak.

A C. difficile által előállított 4 klinikai helyzet megkülönböztethető:

    1)

Tünetmentes hordozó állapot.

Antibiotikumokkal társított hasmenés membránképződés nélkül.

Súlyos vastagbélgyulladás jelei:

    •

Klinikai: láz (hőmérséklet> 38,5 ° C), hidegrázás; hemodinamikai instabilitás, beleértve a szeptikus sokk jeleit; a peritonitis jelei, beleértve a hasi hangok jelentős csökkenését; hasi feszülés, hasvédelem; az ileus jelei, beleértve a hányást és a széklet elhaladását.

Laboratóriumi vizsgálatok: leukocytosis (szám> 15 × 10 9/L), bal elmozdulás, emelkedett kreatininszint (> 50% -kal magasabb a kiindulási értéknél), emelkedett szérum laktátszint.

Képalkotás: pseudomembranosus vastagbélgyulladás jelenléte endoszkópián, vastagbél kitágulása sima radiográfián vagy hasi CT-n, a hasfal megvastagodása, a perikolikus zsír gyengülése vagy egyéb okokkal nem magyarázható ascites.

Komolynak kell tekinteni azt a Clostridium-kolitist is, amely idős betegeknél (≥ 65 év) jelentős társbetegségekkel jár, intenzív felügyeleti egységbe kerülnek vagy immunhiányosak, annak ellenére, hogy a fenti jelek vagy tünetek egyikét sem mutatják.

A pseudomembranosus colitis képét vizes hasmenés, folyamatos és intenzív hasi fájdalom jellemzi. A végbélvérzés ritka 3. A kísérő szisztémás tünetek a következők: aszténia, hányinger, láz és a hasmenés miatt másodlagos dehidráció tünetei. Esetünkben a hosszan tartó hasmenés miatt fehérje alultápláltságot mutatott be. A fizikális vizsgálat során fájdalmas, kitágult és dobhártya látható, de a peritonizmus jelenléte ritka. Az endoszkópos vizsgálat során pszeudomembránok találhatók a végbélben és a bal vastagbélben, bár az esetek 10% -ában kizárólag a jobb hemicolon körül vannak.

Az alapellátásban a legfontosabb szempont a hasmenés gyanújának gyanújának korai diagnosztizálása és kezelése pozitív B-toxinnal a székletben. Mivel a kórházi környezetben és a korábbi antibiotikum-kezelésben szenvedő betegek körében elterjedt betegségről van szó, az otthonukba engedett betegek egy részénél hosszú ideig krónikus vagy robbanásveszélyes hasmenés tünetei vannak, a csíra növekedése a széklet kultúrákban ritkán pozitív. Ez és az állapot diagnosztizálásának nehézsége a toxin székletben történő kimutatásával krónikus evolúciót eredményeznek diagnosztizálás nélkül. Ezekben az otthoni hasmenésekben, kórházi elbocsátás után lehetőség nyílik a metronidazollal történő kezelés megkezdésére, és sikertelenség esetén konzultáljon a speciális emésztőrendszeri szolgálattal a kezelés érdekében.

A betegséghez leggyakrabban társított és a tüneteket megelőző antibiotikumok általában: penicillinek, makrolidok, kinolonok, aminoglikozidok, tetraciklinek, klóramfenikol, vankomicin és ritkán metronidazol 4 .

A toxin B kimutatása a mikroorganizmusban nagy specifitással és változó érzékenységgel rendelkezik; Az alkalmazott tesztek szerint az érzékenység 87 és 100%, a specificitás 78,8 és 96,3% között mozog 5. A hamis negatívumok teljes százaléka ebben a vizsgálatban 0 és 5% között mozog, az alkalmazott diagnosztikai módszertől függően. Ezért esetünkben a legutóbbi felvétel alkalmával hamis negatív eredményt lehetett adni (negatív teszt beteg beteg esetén) a C. difficile toxin székletvizsgálatában.

Ez a beteg 2 típusú tünetet mutatott be: hasmenés kialakulása membránképződés nélkül az első felvétel után és pseudomembranosus vastagbélgyulladás a második felvétel után. A metronidazol-kezelés ellenére előrehaladottabb klinikai stádiumban szenvedett, és hasmenése volt néhány hónapig, amíg véglegesen orális vankomicinnel gyógyult. Emiatt, és a C. difficile tenyészet nem protokollosítása miatt véleményünk szerint fontos az állapot gyanúja és korai felismerése, a toxin székletben történő igénylésével a közelmúltban vagy intézményesen befogadott betegeknél antibiotikus kezelés az előző 2 hónapban. Ez lerövidítheti a baktérium által előállított különböző klinikai képek diagnosztikai és terápiás orientációjának idejét.

A korai diagnózis kritériumai

A hasmenés megjelenését olyan betegben, akinek nincs más nyilvánvaló oka, és akinek az elmúlt 2 hónapban antibiotikum-kezelése volt, a korai kérelmet kell követnie a székletben lévő C. difficile toxinok meghatározására (amely megismételhető, ha a klinikai gyanú fennáll) 24 óra alatt emelkedett), valamint székletkultúrák.

Kétség esetén a kolonoszkópia a mikrobiológiai és szövettani vizsgálatokhoz vett mintavétellel az arany standard.

Ha ez nem olyan súlyos állapot, mint a műtétet igénylő fulmináns vastagbélgyulladás, akkor a kezelés orális metronidazol 250/500 mg, 8 óránként 10 napig, vagy orális vankomicin 125 mg, 6 óránként legalább 10 napig.

Ha ez súlyos állapot, akkor ugyanazon antibiotikumok felvételét és intravénás beadását igényli nagyobb dózisokban.

A következő hónapokban a betegek akár 20% -a is visszaesik, az alkalmazott antibiotikumtól függően nincs különbség, a harmadik epizód kockázata pedig 50-60%. Leggyakrabban a relapszusok a klinikai kép vége után egy-öt héttel jelentkeznek. Számos kezelési lehetőség létezik, amelyeket már fentebb említettünk 3 .

A más emberek felé történő átadás megelőzése a hasmenéses betegeknél a kontakt izolációs intézkedések alkalmazására összpontosít (kesztyű, nem steril ruha és lehetőség szerint az egyéni helyiség használata), a hordozó betegek pontos azonosítására, a környezeti intézkedésekre (pl. A beteg szigorú tisztítása) helyiségek) és a következetes kézhigiéné. Szappan és víz használata a hidroalkoholos oldatok helyett a kézi spórák mechanikus eltávolítására, mivel az alkohol nem sporicid, és a környezet tisztításához klórfertőtlenítő (fehérítő), legalább 5000 ppm tartalommal. Ezek az intézkedések hasznosak lehetnek, ha járványkitörés van egy egészségügyi intézményben. Próbáljon racionálisan használni az antibiotikumokat, ha lehetséges, és ne ossza meg az elektronikus hőmérőket 6 .

Emberek és állatok védelme. A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.

Az adatok bizalmas kezelése. A szerzők kijelentik, hogy betartották munkaközpontjuk protokolljait a betegadatok közzétételével kapcsolatban, és hogy a vizsgálatba bevont összes beteg elegendő információt kapott és írásban megalapozott beleegyezését adta az említett vizsgálatban való részvételhez.

A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog. A szerzők megszerezték a cikkben említett betegek és/vagy alanyok tájékozott beleegyezését. Ez a dokumentum a megfelelő szerző birtokában van.

Összeférhetetlenség

A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.