Manuel Menéndez 1, Marta Martínez 2, Aurora Astudillo 3 és Ricardo Navarro 1, *

1 Neurológiai Szolgálat, Asztúria Központi Egyetemi Kórház

2 Geriátriai Szolgálat. Monte Naranco Kórház

3 Kóros Anatómia Tanszék. Asztúria Központi Egyetemi Kórház

Levelező szerző: Ricardo Navarro
Neurológiai Szolgálat, Asztúria Központi Egyetemi Kórház
Email: [e-mail védett]

Absztrakt

Nem ritka, hogy a Creutzfeldt-Jakob-kór általános szindrómával debütál. A PRNP genotípus és a prion törzs kombinációja szabályozza a betegség előfordulását, az inkubációs időt és a fenotípust. A neuropszichológiai vizsgálat általában színes, de erősen változó és nem specifikus. A betegség lefolyása gyorsan progresszív; azonban vannak olyan esetek, amelyek meghaladhatják a 20 hónapot.Az irodalomban kevés olyan esetet írtak le, amelyekben diffúz és foltos kortikális hiperintenzitás van, a jel megváltozása nélkül a bazális ganglionokban.

Kulcsszavak

Creutzfeldt-Jakob-kór, prion-encephalopathia, prion

Klinikai eset

Háttér

58 éves férfi, építési vezetőként dolgozik, alapfokú tanulmányokat végzett, jobbkezes. Éljen egyedül, külön. Nincs vaszkuláris kockázati tényező; nagyivó a jelenlegi betegség kezdetéig. Nincs krónikus kezelés. A családban nincsenek idegrendszeri betegségek.

Jelenlegi betegség

Általános szindrómában szenvedő beteg, aszténia, arthralgia és fogyás (

10kg. 3 hónap alatt). Ezenkívül a beteg depressziós hangulatban van, amely kezdetben egy családi problémára reagáló szindrómával volt összefüggésben. A következő hónapokban azonban a tünetek nyilvánvalóan előrehaladnak, jelentős dezorientációval, memóriavesztéssel, alvászavarral, aszténiával, izgatottsággal, dezinhibícióval és fejfájással. A beteget a belgyógyászat vizsgálja érdeklődésre számot tartó tények nélkül, végül belép egy pszichiátriai klinikára, ahol abbahagyja az alkoholfogyasztást, és antidepresszánsokkal, neuroleptikumokkal és elektrokonvulzív terápiával kezelik a betegeket, ennek ellenére jelentős súlyosbodás tapasztalható: nem ismeri fel a rokonokat és ingadozó kifejezési nehézségek, téveszmék, koholmányok és hallucinációk, valamint vizuális és hallási illúziók.

Felfedezés

Ezután a következő vizsgálattal lépett be a neurológiába: jó tudatszint, szorongó, figyelmetlen, pupillák, szemmotor, campimetria, koponyaidegek, hosszú utak, kisagyi tesztek, reflexek és járás: változások nélkül; nem meningealis, afebrile; általános vizsgálat: normális. A neuropszichológiai értékelés során (1.ábra) a beteg dezorientált időben, térben és személyben, nem emlékszik olyan adatokra, mint a telefonszáma, címe ..., nehézséget mutat a szóbeli és írásbeli verbális megértés, valamint az összefüggéstelen beszéddel és kevés spontán nyelvvel való kifejezése terén; megőrzött ismétlés; ötletek dezorganizálása; nehéz felismerni az arcokat Az elvégzett tesztek során a következő pontszámokat érte el: MMSE: 13/30 (kudarc időbeli és térbeli orientációban, számításban, szavak memóriájában, írásban és rajzban); 7 perces teszt: 3/99 (orientációs teszt: 0, memória teszt: 3, kategória gördülékenység: 3, óra teszt: 0.); Barcelonai alteszt: manuális praxis teszt: általában jó manipulációs képességeket tart fenn, némi nehézséget okoz a bimanual szekvenciákban; gnosia teszt (hallás, színek, stereoognosia): nincs hiány; memória teszt: az azonnali memória és a visszahívás súlyos károsodása.

creutzfeldt-jakob

1.ábra. A neuropszichológiai vizsgálat részletei: A. A beteg lemásolja az ábrát (bár két ötszög helyett ötszöget és négyzetet rajzol); amikor megkérik, írja be a nevét, megteheti, de kitart a kezdő "J" betű mellett. B. Amikor felkérik őt, hogy másolja az ábrát, rosszul teszi, és idő előtt befejezi a gyakorlatot, mert mondandója szerint "fáradt." És mesél, mondván, hogy "manapság rönköket cipelt". C és D. nem képes órát rajzolni és a kezeket a javasolt időpontban elhelyezni.

Kiegészítő tesztek

Vérvizsgálat: CBC, ESR, általános biokémia: normális. Pajzsmirigyhormonok: normális. Antinukleáris antitestek és transzglutamináz: negatív. HLA: DQA10501 +, DQB10201 +.

Cerebrospinalis folyadék elemzése: 51 fehérje, 3 mononukleáris, normál glükóz. Pozitív prionfehérje. Szerológiák: IgG pozitív, IgM negatív CMV, bárányhimlő, ECHO vírus, Coxackie vírus esetében. Negatív az Epstein-Barr, Lyme, Brucela, Lues és Herpes vírusokkal szemben.

Gasztroszkópia és gyomornyálkahártya biopszia: antral gastritis Neuroimaging (2. ábra): Koponya CT: kortikoszubkortikális atrófia. Túlsúlyosság a corpus callosumban. A koponya MRI-je: kerek kép a corpus callosumban, ami vénás angiomára utal. Diffúz foltos kortikális hiperszignál elsősorban a diffúzióban érzékelhető hátsó régiókban.

2. ábra. Neuroimaging tesztek: A. Diffúz foltos kortikális hiperszignál elsősorban a diffúziós szekvenciában érzékelhető hátsó régiókban. B. (bal koponya CT, a koponya jobb sagittalis MR képe): cortico-subcorticalis atrophia. Lekerekített kép a corpus callosumban, ami vénás angiomára utal. C. A részlete.

Agy SPECT: enyhe alsó frontális hipoperfúzió, túlnyomórészt jobb és kétoldali parietalis. Soros EEG-k: kezdetben szabálytalan alapritmus 5 Hz-en; egymást követő lassabb és rendezetlenebb alaptevékenységben, éles hullámok kitörése tiszta ritmus nélkül (3. ábra).

3. ábra. EEG nem periódikus éles hullámú kitörésekkel.

A PRNP gén vizsgálata: A 3. exon szekvenciája egybeesik a normáléval (GENBANK NM000311). A beteg Met homozigóta a 129. pozíció (Val/Met) polimorfizmus szempontjából.

Evolúció

A felvétel során fejfájásra és hasi fájdalom epizódokra panaszkodni kezdett, esetenként hasmenéssel. Nagyon nyugtalan volt a menekülésre való hajlam. Vizsgálatkor az oszteotendinális reflexek élénkebbé váltak, anélkül, hogy megbecsülték volna a mioklonust, bár némi diffúz fasciculáció volt. A nyelv magas fokozatos csökkentése "elszigeteltségre", viselkedési és étkezési rendellenességre hajlamos. Jelentős hangulatváltozások. Merevség és bradykinesia mind a 4 végtagban. Hajlító test hozzáállás. Reflex myoclonus. A záróizom inkontinencia és a tudatosság ingadozása az elmúlt hetekben kómához és végül halálhoz vezetett 20 hónappal a tünetek megjelenése után.

Kóros vizsgálat

Makroszkópos: normál külső; a diszkrét szakaszon kortikális atrófia a frontális lebenyekben, az első és a második temporális gyri, a vermix és a cerebellaris féltekék (4. ábra).

4. ábra. Anatomopatológiai vizsgálat. A. A kisagyféltekék atrófiája, amelyet az A1 makroszkopikus vizsgálatban és a mikroszkópos vizsgálatban láthattunk, különböző nagyításokkal A2, A3. B: Diffúz kortikális spongiosis különböző nagyításokban és különböző B1-B3 foltokkal.

Mikroszkópos: diffúz spongiosis, markánsabb a frontális, temporális és occipitalis kéregben. Reaktív gliozis az agy- és kisagykéregben. Vacuoláris degeneráció a bazális ganglionokban és a thalamusban (4. ábra).

Vita

Érdekes, hogy a PRNP gén 129. kodonjában található Val/Met polimorfizmus különböző aspektusokban befolyásolja a betegség klinikai kifejeződését: a) fertőzésre való hajlam, mivel homozigóta, különösen a metionin esetében kockázati tényező, b) kapcsolódik egy gyorsabb klinikai lefolyás, c) a megjelenés idősebb kora és d) bizonyos klinikai minták [1].

Kíváncsi az is, hogy a különböző törzsek az inkubációs idő, az elváltozás topográfiája, az elváltozás típusa és a prionlerakódás mintázatának változásaival képesek-e továbbadni a betegséget. A különböző törzseket a prion fizikai-kémiai tulajdonságai, például a glikozilezés mértéke és a részleges proteolízis termék mérete határozza meg, amelyek lehetővé teszik a különböző törzsek azonosítását. Ezért a PRNP genotípus és a törzs kombinációja szabályozni fogja a betegség előfordulását, az inkubációs időt és a fenotípust [6].

A neuropszichológiai vizsgálat általában virágos, de erősen változó és nem specifikus. Látták, hogy a demenciát megelőző fázisokban egyes esetekben a neuropszichológiai vizsgálat orbitális-meziális érintettséget mutathat ki, hasonlóan a progresszív supranukleáris bénulásban szenvedő betegeknél tapasztaltakhoz [7].

A betegség fejlődése gyorsan halad; a betegség időtartamának becslése a tünetek megjelenésétől a beteg haláláig, 2 és 12 hónap között [8]. Vannak azonban olyan esetek, mint például az itt bemutatott, amelyekben az evolúció valamivel lassabb, és meghaladhatja a 20 hónapot.