AMIKOR AZ EZELÉS PROBLÉMA. TÁPLÁLKEZELÉS BETEGEKBEN PALIATÍV ÁPOLÁSBAN
Szerző: Dr. Patricio Céspedes M; UC Családorvos Rezident, felnőtt említés
Szerkesztő: Dra. Isabel Mora M; UC családorvosi tanszék professzora
Bevezetés
A palliatív ellátás az elmúlt években nagy jelentőséget kapott. Jelenleg az életveszélyes patológia diagnosztizálása után a palliatív ellátás azonnal bekerül a munkacsoportba a betegség kialakulásában, hogy részt vegyen a kezelésben a rákos megbetegedések és a palliatív terápiák első tüneteitől kezdve, és támogatást nyújtson. a beteg és családja a bizonytalanság és a szorongás e pillanataiban 1.
A táplálkozás és a hidratálás különös jelentőséggel bír a palliatív ellátás kihívásainak teljes kezelésében. A helyzet tájékozott és felhatalmazott családja javítja a beteg és családja életminőségét, csökkenti a bevitel változásával járó szorongást és előkészíti a körülményeket az étkezéssel járó kellemetlenségek minimalizálása érdekében 2.
Étel és táplálkozás a palliatív ellátásban
A táplálkozási rendellenességek gyakran problémát jelentenek, és a palliatív ellátásban nehezen kezelhetők. A hiány miatti alultápláltság a daganatos betegek 40-80% -ában fordul elő, ez multifaktoriális probléma. Egyrészt az étrend a betegség előrehaladtával fokozatosan csökken, csökkentve a kalória- és folyadékfogyasztást ezeknél a betegeknél 3. Ezenkívül úgy vélik, hogy van olyan gyulladáscsökkentő állapot, amely növelné az alap kalóriakiadást.
Anorexia cachexia szindróma
Ezt a klinikai forgatókönyvet, amelyet a fogyással járó táplálékbevitel csökkenése jellemez egy végzetes betegségben szenvedő beteg esetében, Anorexia Cachexia szindrómának hívják, és különlegessége, hogy nem reagál a szokásos táplálkozási terápiákra. A daganatos betegségben szenvedő betegek 2/3-án fordul elő, és a rosszabb prognózis független tényezője. A tumor jelenléte immunválaszt generál, amely növeli a proteolitikus és lipolitikus citokinek (TNFa, IL6, IL1B) jelenlétét. Ez a folyamat közvetlen veszteségeket okoz a test sovány és zsírtömegében, az éhség kaszkádjának és a gyulladásgátló állapothoz kapcsolódó gasztroparézis szabályozásának csökkenésével, fokozva az anorexiát 6,7.
Ez a kép súlyos következményekkel jár a beteg életminőségére nézve. Csökken az izomtömeg és a fogyás, ami negatív testváltozásokhoz és fáradtsághoz vezet, ami függőséghez vezethet. Általában hangulati rendellenességek, az ízek változása és a korai jóllakottság, valamint a béltranzit problémái kísérik nagy szorongást a betegben és a családban.
A diagnózis szempontjából 6-10% -os 6 hónapos súlycsökkenést kell figyelembe venni, és az állapotát pre cachexia rossz prognózisú betegség esetén diagnosztizálják, 5% -os súlyvesztéssel és anorexia tünetekkel. Ez a megkülönböztetés releváns lehet, mivel az állapot korai diagnosztizálása elengedhetetlen a beavatkozásokhoz 8. A differenciáldiagnózis (2. táblázat) az alacsony táplálékfogyasztással és a fogyással kapcsolatos problémákat tartalmazza. Ezek a tápcsatorna rendellenességeit, a krónikus betegség interakciós szövődményeit vagy a palliatív terápiák másodlagosait vagy az élet utolsó szakaszát, ahol csökken az étvágy és a szomjúság 9 .
2. táblázat: A cachexia anorexia szindróma differenciáldiagnózisa magában foglalja a betegség kísérő tüneteit és szövődményeit vagy palliatív terápiákat.
Étkezési rendellenességek:
- Dysphagia, Xerostomia
- Bármely szinten a gasztrointesztinális traktuson keresztüli akadály vagy elvesztése
- Székrekedés vagy felszívódási zavar
A betegség egyidejű szövődményei:
- Az ízek észlelésének megváltozása
- Betegség
- Korai jóllakottság
- Hangulati rendellenességek
- Rossz támogatási hálózat
A palliatív terápiák mellett másodlagos:
- Nyálkahártya-gyulladás
- Betegség
- Hasmenés
A betegség alakulása:
- Az élet vége szakasz
Mit kell tenni a gyakorlatban
Ennek a problémának a kezelése érdekében e betegek átfogó kezelése 4 pontra oszlik: (1) A terápiás elveket és célokat határozza meg egyénileg a pácienssel és családjával együtt; olyan technikák és szokások révén, amelyek megkönnyítik a fogyasztást és elősegítik a megfelelő étkezést (3. táblázat), és (4) mérlegelik az orexigén drogok használatát.
Ezeket a pontokat az alábbiakban részletezzük.
A menedzsment meghatározásához meg kell határozni a terápiás célokat. Egyrészt a beviteli rendszerekkel végzett kezelések nem mutattak hatékonyságot, és nem lennének összhangban a szindróma patofiziológiájával, mivel amint említettük, ezek a betegek nem reagálnak a visszajelzésekre5. Ezenkívül az etetés sok esetben szorongást és megbeszélést vált ki ezekben a betegekben és családtagjaikban, mivel a betegeket gyakran sürgetik, hogy többet egyenek, és frusztrálják az ezzel járó nehézségek. Ezért kell elsősorban az életminőség és a funkcionalitás javítására kell összpontosítani, minimalizálva az ételekkel járó kellemetlenségeket.
Másrészt nagyon fontos olyan kísérő tünetek, interakciós szövődmények és káros gyógyszerhatások kezelése, amelyek megnehezíthetik ezt a helyzetet, és sokszor könnyen kezelhetőek.
A táplálékbevitel optimalizálása kulcsfontosságú elem e betegek kezelésében 9. Az etetés rítusa fontos pillanat ezeknek a betegeknek a mindennapi életben a betegség nagyon előrehaladott stádiumáig, ezért szükséges, hogy a kezelő csoport figyeljen a páciens étrendjének minden részletére. A fentiek ellenére mindig szükséges ezt a szempontot perspektívába helyezni, és ügyelni kell arra, hogy ne borítsa el a beteget, akinek gondjai vannak az etetéssel. A 3. táblázat összefoglalja azokat az intézkedéseket, amelyek a táplálékfelvétel optimalizálására alkalmazhatók, az előző készítményekre osztva, az etetés idején és az ételeken.
3. táblázat: Tanácsok a takarmányozás kezelésére alacsony bevitelű betegeknél. Módosítva a FEMEBA argentin kézikönyvében a palliatív ellátásról, Ed. 2007
Korábbi megállapodások
Határozza meg a beteg táplálkozási vágyát
Relativizálja az ételek fontosságát
Felmérje a gyógyszerek szükségességét
Kezelje a kísérő tüneteket
Az evés idején
Ösztönözze a társaságot és a támogatást
Egyél, amikor van kedved, ne verekedj
Étkezés után maradjon ülve
Vigyázzon az élelmiszer-környezetre (környezeti és társadalmi)
Étkezés
Kis adagok és vonzó ételek
Magas kalóriatartalmú ételek
Szüntesse meg a korlátozó étrendeket (alacsony nátriumtartalmú, hipoglikidikus stb.)
Előnyben részesítse azokat az ételeket, amelyek könnyen kezelhetők, puha állagúak és különböző hőmérsékleten fogyaszthatók
Mivel az étvágytalanság a rákkal kapcsolatos cachexia kulcsfontosságú eleme, a jelenlegi stratégiáknak mérlegelniük kell az étvágy javításához szükséges intézkedéseket az étvágystimulátorok használatával a megfelelő tápanyagbevitel biztosítása érdekében5. Jelenleg a legésszerűbb terápiás lehetőségek a progesztációs szerek és a glükokortikoidok, az egyetlen két olyan gyógyszercsoport, amelyek több randomizált, kontrollos vizsgálatban is bizonyítani tudták hatékonyságukat. A gyógyszerek használatát a betegek és családtagjaik kívánságai szerint kell beállítani, és csak akkor kell előírni, ha az étvágy javulása az adott személy életminőségének javulásához vezethet.
Progesztogének
A fő vizsgált vegyület a megestrol-acetát, és hatékonyságát nemrégiben tanulmányozták egy szisztematikus áttekintésben, amely 35 cikket tartalmazott, amelyek kimutatták, hogy a rákos, AIDS-es és más betegeknél kicsi, de statisztikailag szignifikáns módon növeli az étvágy növekedését az étvágy növelésében. Diagnosztika 10. A megestrol bizonyított hatékonysága és széles körű nemzetközi felhasználása ellenére jelenleg nem elérhető Chilében.
Kanabinoidok
A marihuánából származó kannabinoidok csak AIDS-es betegeknél mutattak hasznot a cachexia anorexia szindrómában. Így egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy más típusú betegeknél nincs jelentős javulás az étvágyban, a súlygyarapodásban vagy az életminőségben, ezért nem ajánlott az éhségkezelés terápiájaként alkalmazni ezeket a betegeket 13.
Eikopentaénsav (EPA)
Az EPA egy OMEGA - 3 zsírsav, amely tengeri termékekben, például halolajban található. Az étvágy kezelésére feltörekvő szerként javasolták, mivel in vitro megfigyelték, hogy csökkenti a lipolízist. Az EPA hatékonyságát több vizsgálatban értékelték, az előnyök következetes bizonyítéka nélkül. Ezeket a bizonyítékokat egy 2007-es Cochrane-felülvizsgálat során szintetizálták, ahol arra a következtetésre jutottak, hogy nincs bizonyíték az EPA 14 támogatására. Úgy gondoljuk, hogy a terápia kipróbálása iránt érdeklődő embereknél jelezni lehet, mivel gyógyszerészetünkben könnyen hozzáférhető, mivel táplálékkiegészítő, és a káros hatások elsősorban a hasi kényelmetlenséggel és a halízzel társulnak.
Parenterális és asszisztált enterális táplálás
A hozzáférés felállítása a vezetésnél nehezen kezelhető kérdés a beteggel és a családtagokkal. Ennek oka lehet az egyes terápiák indikációinak kevés ismerete. A Enterális táplálkozás, Bármelyik formájában olyan embereknél javallt, akiknél a várható élettartam három hónapnál hosszabb, palliatív ellátásban részesülnek, és akiknek nehézségei vannak az emésztőrendszerben (nyelés, elzáródás stb.). Ezek a betegek általában neurológiai rendellenességekben szenvednek, vagy onkológiai betegek, akiknek csőproblémái vannak és hosszú a várható élettartamuk 15. A parenterális táplálás palliatív ellátásban szenvedő betegeknél nagyon ritkán javallt. Az előnyök közép- és hosszú távon ritkán haladják meg a kockázatokat, és csak bizonyos esetekben jeleznék azokat, amikor más palliatív terápia, például kemoterápia előtt a táplálkozási állapot javítására törekszenek. Ebben a tekintetben a nemzetközi táplálkozási irányelvek nem javasolják a parenterális táplálás alkalmazását 16 .
Következtetések
Az új minőségi bizonyítékok példázzák a palliatív ellátásban részesülő betegek etetésének fontosságát és problémáit, különösen a cachexia anorexia szindrómában szenvedő embereknél 17. Gyakoriak a panaszok a bevitel jelenlegi állapotára vonatkozóan, amelyek az ételt frusztrálási forrásnak tekintik, mivel a betegeket olykor irreális kezelési célokkal kényszerítik étkezésre. Másrészt a kellemes interperszonális kapcsolat fontos társadalmi célja és forrása az ételt a palliatív ellátásban részesülő betegek kezelésének kulcsfontosságú elemévé teszi, emlékeztetve arra, hogy a fő terápiás célnak mindig az életminőségnek kell lennie.
A daganatos betegek alultápláltsága gyakori probléma, de nem igényel intervenciós megközelítést a táplálkozási állapot helyreállításához; ehelyett az orális bevételt kell előnyben részesíteni az étkezés optimalizálásával, az alapbetegség szövődményeinek kezelésével és a kísérő tünetek kezelésével, és mindig figyelembe kell venni az orexigén gyógyszerek alkalmazását, a beteg kívánságainak megfelelően.