Dömping szindróma gyomor-bél műtét után

dömping

Fő szerző: Dra. Daniela Taboada Mora

XV. Kötet; 13. szám; 635

Dömping szindróma gyomor-bél műtét után

Beérkezés dátuma: 2020.06.16

Elfogadás dátuma: 2020.08.07

A PortalesMedicos.com Elektronikus Magazinjában szerepel, XV. Kötet. 13. szám - 2020. július első kéthete - Kezdőlap: XV. 13. szám; 635

Szerzői:

Dr. Daniela Taboada Mora

Háziorvos, San José, Costa Rica

Dr. Joshua Ramón Rodríguez Trejos

Háziorvos, San José, Costa Rica

Dr. Rebeca Mariel Alpizar González

Háziorvos, Guanacaste, Costa Rica

Dr. María Catalina Camacho Alvarado

Háziorvos, Heredia, Costa Rica

Összegzés

A dömping szindróma a gyomor-bélműtét szövődménye, és része a posztgastrectomia szindrómáknak, amely a pilorikus ürítési mechanizmus megszüntetésével jár. Alakja és bejelentési ideje szerint oszlik meg a korai és késői dömping során. A korai dömping étkezés után 1 órán belül bekövetkezik, amikor az ételek gyors kiürítése a vékonybélbe gyors folyadékváltozásokat vált ki a bél lumenében és a gasztrointesztinális hormonok felszabadulását, emésztőrendszeri és vazomotoros tüneteket okozva. A késői dömping 1-3 órával a szénhidrát bevitele után következik be, amelyet hiperinsulinémiás válasz okoz. A hajlamosító műtétet követő szuggesztív tünetek esetén a dömping szindrómát gyanítani kell. A dömping-szindróma kezelési megközelítései közé tartoznak az étrend módosítása, a farmakológiai beavatkozások és a műtéti újrabehelyezés.

Kulcsszavak: dömping szindróma, posztgrastrectomia szindróma, reaktív hipoglikémia, felszívódási zavar.

Absztrakt

A dömping szindróma a gyomor-bélműtét szövődménye, és része a posztgastrectomia szindrómáknak, amely a pilorikus ürítési mechanizmus megszüntetésével jár. Formája és megjelenési ideje szerint oszlik meg a korai és késői dömping során. A korai dömping étkezés után 1 órán belül bekövetkezik, amikor az ételek gyors kiürítése a vékonybélbe gyors folyadékváltozásokat vált ki a bél lumenében és a gasztrointesztinális hormonok felszabadulását, emésztőrendszeri és vazomotoros tüneteket okozva. A késleltetett dömping 1-3 órával a szénhidrát bevitele után következik be, amelyet hiperinsulinémiás válasz okoz. A hajlamosító műtét után szuggesztív tünetek esetén a dömping szindrómát gyanítani kell. A dömping-szindróma kezelési megközelítései közé tartoznak az étrend módosítása, a farmakológiai beavatkozások és a műtéti újrabehelyezés.

Kulcsszavak: dömping szindróma, gastrectomia utáni szindróma, reaktív hipoglikémia, felszívódási zavar.

Bevezetés

A dömping szindróma (DS) a felső emésztőrendszeri műtétek gyakori szövődménye, amely a pylorusus kiürülési mechanizmusának megszüntetésével kapcsolatos, és része a posztgastrectomia szindrómáknak (PGS); Ezek a szindrómák a gyomor és a proximális vékonybél anatómiájában és működésében bekövetkező változások következményei, vagy a pylorus záróizom megsemmisítésével, vagy egy másik mechanizmus révén, amely a gyomor gyorsabb ürülésének való megfelelésének csökkenésének oka. Klinikailag fontos gyors ürítés a betegek 5–10% -ában fordul elő a pylorust érintő gyomor-bélműtét után, és étkezés utáni tünetek sorozatából áll, amelyek intenzitása és megjelenési ideje változó. (1–3)

Az első megfigyelt SPG 1885-ben volt, röviddel az első gasztrektómia elvégzése után: Billroth I., aki a gyomorműtét folytatásaként számolt be hányással járó epigasztrális fájdalomról. Az étkezés utáni tünetek és a túl gyors gyomorelvezetés közötti összefüggést először Hertz írta le, míg a "dömping" kifejezés bevezetését Mix adta. Számos kutató azonban beszámolt a gasztrektómia típusa és a dömping szindróma közötti összefüggésekről ma. (2,4,5)

A DS tünetei korai vagy késői kategóriákba sorolhatók, attól függően, hogy a táplálék elfogyasztása milyen tünetekkel jelentkezik. A korai dömping szindróma étkezés után 10-30 percen belül jelentkezik; Az ételek hiperoszmolalitása miatt az intraluminális folyadékváltozások és az intravaszkuláris térfogat akut kimerülése másodlagos a vékonybél hiperoszmoláris gyomortartalmának gyors kiürülése miatt. A korai DS-t olyan gyomor-bélrendszeri tünetek jellemzik, mint hasi fájdalom, puffadás, émelygés és hasmenés, valamint vazomotoros tünetek, például fáradtság, szívdobogás, izzadás, tachycardia, hipotenzió és ritkábban syncope. A késleltetett DS vagy reaktív hipoglikémia étkezés után órákkal, 1-3 óra között jelentkezik, és a szénhidrát lenyelése után bekövetkező hiperinsulinémiás válasz eredménye, beleértve olyan tüneteket, mint izzadás, szívdobogás, éhség, fáradtság, zavartság, remegés és syncope. (1,6,7)

A korai és a késői dömpingtünetek előfordulása a műtét típusától és mértékétől függ; A beszámolók szerint a DS a betegek kb. 2-20% -ában fordul elő biliopancreaticus átirányítás/biliopancreaticus elváltozás után duodenális átkapcsolással, a pyloroplasztikával vagotomián áteső betegek 20% -ánál, a betegek legfeljebb 40% -ánál Roux-en-Y gyomor bypass vagy hüvely után gasztrektómia, és a nyelőcsőműtéten áteső betegek legfeljebb 50% -ánál. (6–9)

Korábban annak tudatában, hogy a szindróma egy részleges vagy teljes gasztrektómia után könnyen bekövetkezett, gyakrabban társult a gyomorrák gyógyító gasztrektómiája után, azonban az elhízás és annak szövődményeinek növekedésével a bariatrikus sebészeti beavatkozások egyre relevánsabbá váltak, és egyre inkább gyakori és potenciális szövődmény ma. (10.11)

A gyomor-bélrendszeri műtéten átesett betegek nagy száma miatt fontos ismerni és felismerni a dömping szindrómát. Ezért ezt a felülvizsgálatot a dömping szindróma patofiziológiájának, diagnózisának és kezelésének orientációjaként végezték el.

Mód

Ez egy bibliográfiai áttekintés típusú cikknek felel meg, ezért több könyvtárban végeztek keresést, ideértve a megvitatandó témához kapcsolódó, legalább 6 éves témák felülvizsgálatát, spanyolul és angolul, valamint a felnőtt lakosságra. A következő adatbázisokat használták: tudományos Google, PubMed és Scielo.

Kórélettan.

A dömping szindrómában szerepet játszó patofiziológiai mechanizmusok még mindig nem teljesen ismertek, és úgy tűnik, hogy a korai és késői DS tüneteit különböző patofiziológiai mechanizmusok okozzák, mindkettőt vazomotoros és emésztőrendszeri tünetek együttese jellemzi. (7.12)

A gyomorsebészet csökkenti a gyomor térfogatát vagy megszünteti a pylorus gátfunkcióját; a folyadék kiürülése kritikusan függ a proximális gyomorban lévő gastroduodenalis nyomásgradienstől, amelyet közvetlenül érint a proximális gyomor reszekciója vagy a proximális gyomor vagotomia a terület denervációja miatt, ellentétben a szilárd ürítéssel, amely összefüggésben van a disztális gyomor működésével, kompromisszumban a antrum és pylorus, ahol az ételeket összekeverik és összetörik, disztális reszekcióval, például antrectomiával, pyloroplasztikával vagy törzsvagotómiával befolyásolva, ez utóbbiak mind a proximális, mind a disztális gyomrot érintik. A gyomor anatómiájának és beidegződésének megváltoztatása mellett a gyomor nyálkahártyájának normális funkciója a sav és enzimek kiválasztására, nyálka, hormonok és belső tényező termelésére szintén hatással van a gasztrektómiára, és hozzájárul ennek a szindrómának a gyakoribb előfordulásához. (3,6,7)

A korai dömping tünetei a hiperoszmoláris tápanyagok vékonybélbe történő gyors átjutásának hatására jelentkeznek, ami folyadékkiszorulást okoz az intravaszkuláris rekeszből a bél lumenébe, ami a plazma térfogatának csökkenését, tachycardia és ritkán syncope-t eredményez. A folyadék vékonybélbe történő mozgása szintén puffadást okozhat, és hozzájárulhat az összehúzódásokhoz, puffadáshoz és hasmenéshez.

A korai dömping szindróma patofiziológiájában szerepet játszó másik fontos mechanizmus magában foglalja a gasztrointesztinális hormonok fokozott felszabadulását, beleértve az olyan vazoaktív szereket, mint a bradikinin, a szerotonin, az enteroglükagon, az YY peptid, a hasnyálmirigy polipeptidje, a neurotenzin, a vazoaktív bélpeptid (VIP), az inkretineket. (Pl. Gyomor gátló polipeptid [GIP] és GLP-1) és glükóz modulátorok, például inzulin és glükagon. Ezeknek a gasztrointesztinális hormonoknak a fokozott felszabadulása összehangolatlan gasztrointesztinális motilitást indukálhat és gátolhatja a szekréciót, valamint hemodinamikai hatásokat okozhat; mint például a hipotenzió és a szisztémás hemokoncentráció. (7,10,12)

Vannak olyan mögöttes tényezők, amelyek a posztgastrectomia szindrómák részét képezik, és befolyásolják a funkcionális rendellenességeket és az életminőség romlását. A kifejezetten a dömping-szindrómához kapcsolódó tényezők közül a nem a legbefolyásosabb tényező, és ezt a női nemnél is rosszabbul írják le, ez összefügg a gasztrektómia iránti nagyobb érzékenységgel. Az életkor viszont szintén jelentős hatású tényező, mivel idősebb korban a tünetek kevésbé jelentkeznek, azonban az életminőség befolyásolása hajlamosabb az idősebb emberekre, ezért idősebb korban kevésbé figyelik meg őket tüneteket, de fokozott bevonással. (4.9)

A gasztrektómia típusa szerinti részvétel mértékét alaposabban tanulmányozzák, és dokumentálják, hogy a disztális gasztrektómia, mind a Billroth I disztális részleges gasztrektómia, mind a distalis Roux-en-Y részleges gasztrektómia, az életkorral összefüggésben jobban érintett és szignifikánsan rosszabb. és a szex. A gastrectomia típusai és a tünetek intenzitása közül a teljes Roux-en-Y gastrectomia és a proximális gastrectomia súlyosabb tünetekkel társul, mint a distalis gastrectomia, míg a pylorust kímélő gastrectomia valahol a distalis gastrectomia és a helyi resectio között van, ez a a gyomor funkciójának elvesztése, amely kevésbé súlyos, mint a distalis gastrectomia. (4.9)

Egy másik fontos tényező a laparoszkópos megközelítés hatása és a vagus cöliákia-ágának megőrzése, a gasztrektómia típusától függően, a tünetek hatékony enyhítése és a posztoperatív életminőség javítása érdekében. A laparoszkópos megközelítést általában véve a laparoszkópos műtét és a hagyományos nyílt műtét között csak a metszés hossza különbözik. Ezért nem zavarja a szindróma megjelenését. A vagus cöliákia-ágának megőrzése egyes beavatkozásoknál csökkenti a hasi tüneteket, mint például a Billroth I részleges gasztrektómia, a proximális gasztrektómia és a pylorust kímélő gasztrektómia. A vagus celiakia ága a lisztérzékeny ideget széles körben megosztja az emésztőrendszerrel a coeliakia ganglionján keresztül, és szabályozza az emésztőrendszer motilitását, a gyomor-bélrendszeri hormonok szekrécióját és a hasnyálmirigy endokrin működését. A vagus ideg celiakia ágának megőrzése hatékonyan csökkenti a hasmenést a gasztrektómia után. (4.9)

Diagnózis

A hajlamosító műtétet követő szuggesztív tünetek esetén a dömping szindrómát gyanítani kell. Fontos, hogy képes legyen mérlegelni a különféle tünetek intenzitását, és tisztázni, hogy ezek milyen mértékben érintik a betegeket. Különböző tüneteken alapuló kérdőíveket alkalmaztak, például a Sigstad-pontszámot, amelyet a posztoperatív dömping szindrómával vagy anélkül szenvedő betegek szétválasztására fejlesztettek ki, a betegek orális glükóz-tolerancia tesztet kapnak, és az egyes tünetek dömpingjéhez pontokat rendelnek. diagnosztikai index kiszámításához. A> 7-es diagnosztikai index dömping-szindrómára utal, míg a 3% -os pontszám vagy a pulzus korai növekedése> 10 ütés/perc. A kapilláris glükózméréseket (ujjbeggyel) a hipoglikémiás tartomány pontatlansága miatt nem tekintjük érvényesnek. (7.10)

A gyomorürülés értékelésére szolgáló szcintigráfiai teszt egy technéciummal jelölt étkezéssel hasznos kiegészítő lehet a glükózvizsgálathoz; amely az étkezés után legfeljebb 4 órával méri a gyomor kiürülési sebességét óránkénti időközönként, és ha a gyomor kiürülése normális, kizárható a dumpin-szindróma. Ennek azonban önmagában alacsony az érzékenysége és a specifitása, mert a gyors gyomorürítési folyamat röviddel a lenyelés után következik be, és ez egy olyan szakasz, amelyet a legtöbb tanulmány nem megfelelően értékel. (3.7)

Kezelés

Az étrendi intézkedések a dömping szindróma kezdeti és általában előnyös terápiája. A betegeket arra utasítják, hogy kövessék az alacsony szénhidráttartalmú étrendet, a kisebb és gyakoribb étkezéseket (napi 6-ig), és az étkezés után legalább 30 percig késleltessék a folyadékbevitelt. Rostban gazdag és fehérjében gazdag ételeket tartalmazó étrend fogyasztása ajánlott. Emellett a betegeknek ajánlott étkezés után 30 percig feküdni, ez késlelteti a gyomor kiürülését és csökkenti a hipovolémia tüneteit. (6,7,10)

Ha az első sor kudarcot vall, farmakológiai beavatkozás jöhet szóba. Például az akarbóz, amelyet gyakran alkalmaznak étrendi változásokkal együtt, lelassítja a vékonybélben lévő szénhidrátok emésztését, ezáltal csökkentve az étkezés utáni hiperglikémiát és az azt követő hipoglikémiát. Javítja a glükóz toleranciát, csökkenti a gyomor-bél hormon felszabadulását, csökkenti a hipoglikémia előfordulását és javítja a késői dömping szindrómában szenvedő betegek tüneteit, ami a legnagyobb korlátja, és a szénhidrátok gyenge emésztésével kapcsolatos mellékhatásokat okozhat, például puffadás, puffadás és hasmenés. (3.7)

A szomatosztatin-analógokat azonban a korai és késői dömpingtünetek jól bevált és hatékony hatékony kezelési lehetőségeként írják le. Késleltetik a gyomor kiürülését, késleltetik a vékonybélen való átjutást, gátolják az inzulin szekrécióját, gátolják az étkezés utáni értágulatot és gátolják a dömping szindróma patofiziológiájában résztvevő gasztrointesztinális hormonok felszabadulását. A szomatosztatin analógok szubkután naponta háromszor, vagy intramuszkulárisan adhatók kéthetente-hetente egyszer lassan felszabaduló készítményként. A szomatosztatin-analógok leggyakoribb mellékhatásai a hasmenés, émelygés, steatorrhoea, epekő képződés és az injekció beadásának helyén fellépő fájdalom. (5,7,10)

Műtéti beavatkozás

Nehezen kezelhető betegeknél, akik továbbra is kezelni fogják a refrakter dömping szindrómát, fontolóra vehető az újbóli operáció.

A reintervenciós eljárások általában hatástalanok, mivel a korábbi gastrectomia típusától függenek, és néhány eljárást ritkán hajtanak végre a hatékonyság hiánya és a magas morbiditás miatt. Javasolták a nyombéltranszport helyreállítását a Billroth II-es típusú Billroth I-es típusú átalakításával vagy az ürítés késleltetésével a gasztroenterosztóma szűkítésével. (5,7,10)

Jelenleg a Roux-en-Y gyomor-bypass átalakítása hurok duodenum-jejunal bypass-ká hüvely gastrectomiával a legalkalmasabb eljárás a pylorus helyreállítására és a malabszorpciós hatásra. Ez egy biztonságos és gyors eljárás a megoldhatatlan dömping szindróma átélésére, és átmeneti eljárásként szolgálhat, mielőtt átfogóbb malabszorpciós eljárásokat folytatna. (14,15)

Következtetés

A dömping szindróma kritikus és fontos állapot, amelyet gyanítani kell a gyomor-bélműtét utáni többszörös szuggesztív tünetek egyidejű megjelenése alapján.

A gyanús dömping szindróma tünetalapú kérdőívekkel, orális glükóz tolerancia tesztekkel és radiográfiai vizsgálatokkal, a gyors megközelítést célzó hatékony diagnosztikai tesztekkel igazolható. A dömping szindróma első vonalbeli kezelése mindig magában foglalja az étrend módosítását, ami sikeres változásokat és magas elfogadhatósági arányt mutat. A jelenleg ismert és jóváhagyott farmakológiai kezelés szomatosztatin-analógokkal történik, amelyek a második kezelési vonallal rendelkeznek, ellentétben az Ascarbose-szal, amelyet étrend-módosítással együtt alkalmaznak, azonban csak késői dömping esetén hatékony. A műtéti újraintervencióra szükség lehet a kezelés-refrakter dömping szindróma esetén, azonban ez az utolsó kezelési vonal, mivel nem mutat annyi bizonyítékot a hatékonyságról, és egyes eljárásokat a magas morbiditásuk miatt nem lehet végrehajtani.