FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

kérgi

Ez a mellékvesekéreg (CS) hormonjainak, főként a kortizolnak a tartós hiánya, a mellékvese szerkezeti vagy funkcionális megváltozásának következménye.

1) Autoimmun: a szteroidogenezisben részt vevő enzimek autoantigénekként működnek. A leggyakoribb a 21-hidroxiláz, ritkábban a 17-hidroxiláz és a 20-22-liáz (dezmoláz). Együtt létezhet más autoimmun eredetű betegségekkel (leggyakrabban a pajzsmirigyben) → autoimmun poliglanduláris szindrómák → Chap. 12,2; a korai fázisban a mellékvese megnagyobbodhat (limfocita infiltráció), a késői fázisban kicsi (atrófiás).

2) Tuberkulózis és más fertőző betegségek (hisztoplazmózis, kriptococcosis, blastomycosis, kokcidioidomikózis; opportunista fertőzések AIDS-ben, a CMV a leggyakoribb). Az Addison-kór tünetei önmagának elpusztításával jelentkeznek

Az adrenocorticalis szövetek 90% -a (Addison-kór eddig a pontig szubklinikus). A tuberkulózisos vagy gombás granuloma meszesedhet, csak akkor lesz látható röntgenen vagy CT-n .

3) Neoplazmák (limfómák, kivételesen bilaterális karcinóma, áttétek, pl. Vese- vagy tüdőrák). Az Addison-kór tünetei csak akkor jelennek meg, ha mindkét mellékvese tömegesen érintett.

4) Anyagcserezavarok: amiloidózis, adrenoleukodistrófia, hemochromatosis.

5) Veleszületett betegségek: veleszületett mellékvese hiperplázia, ACTH-receptorok érzéketlensége, Allgrove-szindróma nyelőcső achalasia és alacrimia (könnyszakadás hiánya), mellékvese hypoplasia.

6) A mellékvesekéreg-hormonok gyógyszerek által kiváltott szintézisének csökkenése: mitotán, aminoglutetimid, ketokonazol, metirapon, etomidát. Átmeneti jellegű, és ez feloldja, ha a gyógyszert kivonják. A hatás a mitotán kezelés után tovább tart.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

1. Tünetek: tartós gyengeség, ájulás (ortosztatikus hipotenzió vagy hipoglikémia következtében), gyenge testtűrés, fogyás, rossz étvágy, néha hányinger (ritkábban hányás), só iránti vágy, laza széklet, myalgias és arthralgiák. A tünetek gyakran stresszes helyzetekben nyilvánulnak meg: fertőzés, súlyos trauma és mások. A szubklinikai Addison-kórban a gyengeség, a rossz étvágy és a myalgia epizódjai átmeneti jellegűek, és csak stresszes helyzetekben jelennek meg, különösen nagy fizikai megterhelés után. Különös figyelmet kell fordítani a visszatérő hányás, fáradtság és alacsony vérnyomás terhes nőkre.

2. Jelek: a bőr hiperpigmentációja, különösen a napsugárzásnak kitett vagy dörzsölő területeken, a könyök, a kéz barázdái, az areolák és a hegek barna színnel. Bizonyos esetekben az ACTH és a melanotropin (MSH) feleslege által okozott barna plakkok is megjelennek a szájnyálkahártyán, amelyek szekrécióját a kortizol negatív visszacsatolási mechanizmus révén nem gátolja megfelelően; alacsony vérnyomás és ortosztatikus hipotenzió.

3. A más szerveket érintő autoimmun betegségek együttélése módosíthatja az Addison-kór klinikai képét és természeti történetét. A másodlagos mellékveseelégtelenség elégtelensége a bőr hiperpigmentációjának eltűnését feltételezi. A bőr elszíneződése abban az esetben is előfordulhat, ha a vitiligóval társul.

1. Vérvizsgálat:

1) hemogram: neutropenia, lymphocytosis, monocytosis és eozinofilia

2) biokémiai tesztek: hiperkalaemia, hyponatraemia, néha hipoglikémia (különösen az étkezések közötti hosszú szünetekben és intenzív fizikai megterhelés után), ritkán hypercalcaemia, néha megnövekedett karbamid- és kreatinin-koncentráció (a csökkent glomeruláris filtráció miatt).

2. Hormonális tesztek: ha a diagnózis ellenőrzésére kerül sor, → a vizsgálatok előtt legalább 24 órával vegye fel a hidrokortizont.

1) Az elsődleges mellékvese-elégtelenség diagnosztizálásának standard tesztje a rövid stimulációs teszt szintetikus kortikotropinnal (ACTH; tetrakozaktid), 250 μg iv dózis beadásával. (vagy IM). ≥ 500 nmol/l (18,1 µg/dl) kortizolémia a teszt bármelyik időpontjában (0, 30, 60 perc) kizárja az Addison-kórt.

2) Ha a fent említett teszt nem hajtható végre → határozza meg a kortizol-koncentrációt (szűrés), majd az ACTH-koncentrációt a reggel vett vérmintában. A reggel egy időben kapott mintákban a csökkent kortizolkoncentráció (a plazma ACTH (leggyakrabban ≥2 × ULN) a tipikus hormonális zavar). Az emelkedett szérum ACTH-szint általában az első jel (ha a kortizolszint normális, akkor a diagnózis szubklinikai mellékvese-elégtelenség állapota.) Fontolja meg a diagnózis megerősítését a rövid teszt alkalmazásával szintetikus kortikotropinnal.

3) Csökkent DHEA-S, androsztendionion (kivéve a CS veleszületett hiperpláziáját) és az aldoszteron koncentrációja; a plazma renin aktivitásának emelkedése vagy koncentrációja a plazmában (korai jel).

3. Immunológiai tesztek: a legtöbb esetben specifikus antitestek antitesteket detektálnak (anti-21-hidroxiláz, ritkábban deszmoláz vagy anti-17-hidroxiláz). Idővel a szérum antitest-titer csökken az autoantigének csökkenése következtében. Autoimmun poliglanduláris szindrómában antithyroid antitesteket vagy más szövetek ellen antitesteket detektálnak (→ 12.2.1. Fejezet).

4. EKG: a hyperkalaemia jelei láthatók → Chap. 26.1.1.

5. Képalkotás: A hasi radiográfia, a CT és az ultrahang kétoldali mellékvese daganatok (pl. Áttétek, mellékvese vérzés) vagy meszesedések jelenlétét mutathatja ki a mellékvesékben a tuberkulózis vagy a korábbi mellékvese mycosis következtében. A CT vagy az MRI a mellékvesék atrófiáját mutatja az autoimmun etiológiai Addison-kór késői fázisában. A kétoldali mellékvese daganatok jelenléte általában metasztázisra vagy lymphomára utal.

Emelkedett plazma ACTH szint, csökkent szérum kortizol koncentráció a kiindulási körülmények között, amit a szintetikus ACTH stimulációs teszt kóros eredménye igazol; klinikai tünetek → fent.

Pótló kezelés

Az elsődleges mellékveseelégtelenség kezelése krónikus, egész életen át tartó glükokortikoidok, mineralokortikoidok és alkalmanként androgének beadásából áll. A beteget később tájékoztatni kell arról, hogy stresszhelyzetek (fertőzések, traumák, egyszerű eljárások, pl. Foghúzás stb.) Esetén módosítani kell a hidrokortizon adagját → később. A betegnek be kell szereznie és mindig magánál kell lennie egy írásos orvosi jelentést, amely leírja a gyógyszer adagolását.

1. Glükokortikoid-pótlás: a kortizol-szekréció napi ritmusának helyreállításából áll (vagyis a legmagasabb adagot reggel adják be). Figyelembe kell venni az egyszeri dózis hatásidejét (4-8 óra), a súlyt, a magasságot és a stresszes helyzetekben jelentkező megnövekedett igényeket. Értékelje a hidrokortizon dózisának korrekcióját a beteg fizikai aktivitása és alkalmassága, valamint a natraemia és a kálium adatok alapján. Adja be a hidrokortizont a napi termelésnek megfelelő dózisokban (5-10 mg/m 2 szk.), P. volt. 20-30 mg/nap 2 osztott dózisban, pl. volt. reggel és 15:00 körül (15-20 mg + 5-10 mg), vagy 3 adagban, azaz reggel, 13:00 körül és 18:00 körül (10-15 mg + 5-10 mg + 5 mg).

Az 5 és 20 mg retard tabletták formájában lévő hidrokortizon készítmények stabilabb szérum kortizol-koncentrációt garantálhatnak, ha naponta egyszer éhgyomorra adják be (Argentínában vagy Chilében nem elérhető).

A hidrokortizon adagolási szabályai

1) Mérsékelt stressz esetén (pl. Fogászati ​​kezelések, antibiotikum-terápiát igénylő fertőzések) a betegnek meg kell dupláznia az adagot, vagy 10-30 mg/d-rel meg kell emelnie.

2) Ambulánsan 38 ° C-nál magasabb lázzal járó betegség esetén → a betegnek meg kell dupláznia a hidrokortizon adagját (vagy meg kell megháromszorozni, ha a láz> 39 ° C), és inni kell elektrolitokat tartalmazó folyadékot. Az orális hidrokortizon dózisának növelését a beteg 3 napig kezelheti, ha nem alakul ki a betegség súlyosbodása, amely orvosi konzultációt igényel.

3) Hányás vagy hasmenés esetén a betegnek orvoshoz kell fordulnia → 12 óránként 50 mg hidrokortizon IM-et adjon be. Különleges esetekben (pl. Magas vérnyomás, ödéma esetén) a hidrokortizon helyettesíthető egy egyenértékű prednizolonnal (20 mg hidrokortizon = 5 mg prednizolon).

4) Súlyos lefolyású betegségek, súlyos traumák vagy műtéti kezelések megkövetelik az iv. Hidrokortizon beadását. vagy IM .

5) Nagyobb fizikai erőfeszítés előtt a betegnek további 5-10 mg hidrokortizont kell bevennie.

6) Pajzsmirigy túlműködés esetén szükség lehet a hidrokortizon adagjának emelésére.

7) Cukorbetegeknél további 5 mg éjszakai adagolása megakadályozhatja az éjszakai hipoglikémiát.

2. Mineralokortikoid-pótlás: a fludrokortizont 0,025-0,2 mg/nap dózisban adják be reggel (erős hőség idején: adja meg a megállapított tartomány maximális adagját), és ne korlátozódjon a nátriumfogyasztásra. Az adagot minden beteg számára egyedileg kell beállítani. A forró éghajlaton élő betegeknek növelniük kell a sóbevitelt (a verejték magas nátriumvesztesége miatt). Csökkentse az adagot, vagy fontolja meg a gyógyszer megvonását magas vérnyomás és ödéma esetén, különösen idős betegeknél. Ne feledje, hogy a hidrokortizon mineralokortikoid aktivitással is rendelkezik, bár kevésbé kifejezett.

Ha a fludrokortizon dózisa megfelelő, akkor az ortosztatikus hipotenzió nem jelentkezhet. Elsődleges artériás hipertónia esetén adjon hozzá egy megfelelő vérnyomáscsökkentő gyógyszert a szubsztitúciós terápia megzavarása nélkül (pl. ACEI vagy angiotenzin II receptor blokkoló [ARB-II], és ha szükséges, következő gyógyszerként kalciumcsatorna blokkoló. Dihidropiridin; aldoszteron antagonisták adása nincs feltüntetve). Ne használjon vizelethajtókat, mert azok hipotenzív epizódokhoz vezethetnek, amelyeket hipovolémia okoz. A hidrokortizon 40 mg-os adagjának mineralokortikoid hatása 100 µg fludrokortizonnak felel meg.

3. Androgénpótlás: dehidroepiandroszteront adjon nőknek 5-25 mg dózisban 1 x nap reggel után (Argentínában nem elérhető). A legtöbb esetben az adag 10 mg/nap azoknál a nőknél, akik hajlamosak a depresszióra, csökkent libidóra vagy tartós általános gyengeségre a kortizol- és mineralokortikoid-hiány kompenzációja ellenére. Különösen a depresszióra hajlamos nőknél kell figyelembe venni a 25 mg/nap dózist, óvatossággal, hogy ne váltson ki androgenizációs tüneteket. Ha az androgénpótló teszt 6 hónapon belül nem ad eredményt, annak beadása leállítható. Hasznos mérni a DHEA-S szérumszintjét.

A tünetek megszüntetése, a magas vérnyomás hatékony kezelése és az elektrolit-zavarok kompenzálása a fő cél. Adja be a legalacsonyabb hatásos dózisú hidrokortizont és fludrokortizont.

A glükokortikoid szubsztitúció hatékonyságát a klinikai megnyilvánulások alapján értékelik. A testtömeg növekedése, a visszatérő fertőzések és az álmatlanság a hidrokortizon túl magas napi adagját jelezheti. A gyengeség, az émelygés, az étvágytalanság, a fogyás és a hipoglikémia tüneteinek jelenléte elégtelen pótlást mutat. Az ACTH-szintek értékelése kevéssé hasznos, mert értéke meghaladhatja a normális tartományt: ha reggel értéke közel esik a normális érték alsó határához vagy ez alatt a határ alatt van, akkor a hidrokortizon dózisa túlzott és csökkenteni kell. Az éhomi vércukorszint mérése hasznos lehet.

A mineralokortikoid kezelés nyomon követése érdekében a klinikai értékelésen (vérnyomás-szabályozás, ortosztatikus hipotenzió kimutatására irányuló vizsgálat, perifériás ödéma keresése) a nátrium-, kálium- és reninszint vagy a plazma renin-aktivitás meghatározása szükséges.

Általában a hidrokortizon adagját nem kell megváltoztatni. Ha a 3. trimeszterben gyengeségérzés jelentkezik, szükség lehet az adag 20-40% -kal történő növelésére (pl. 25-ről 30 mg/napra). Ha magas vérnyomás jelenik meg, csökkentse a fludrokortizon adagját, vagy vonja vissza a gyógyszert. Terhes nőknél a dexametazont nem szabad szubsztitúciós célokra alkalmazni, mivel ez a gyógyszer metabolizmus nélkül áthalad a placentán. A megfelelő mineralokortikoid kompenzációval kapcsolatos kétségek esetén a szérum nátrium- és káliumkoncentrációjának meghatározása hasznos lehet. A renin meghatározása nem hasznos, mivel a vérben koncentrációja fiziológiailag nő a terhesség alatt.

Hidrokortizon adása vajúdás és peripartum alatt mellékvese kéreg-elégtelenségben szenvedő nőknél: a vajúdás kezdetétől 100 mg iv. + 50 mg iv. vagy 6 óránként IM; vérnyomásesés esetén adjon 100 mg-ot folyamatos iv infúzióban. 500 ml 0,9% -os NaCl-ban. Szülés utáni időszak: 1. és 2. nap 50 mg IM 6-8 óránként; 3. és 6. nap 40-60 mg/d PO 3 felosztva. A 7. naptól kezdve ugyanaz az adag, mint a szülés előtt. Emlékeztetni kell a NaCl-oldatok beadásának szükségességére iv. 0,9%.

A mellékvesekéreg-kéreg elégtelenségében szenvedő betegeknél a altatásban végzett jelentős műtéti beavatkozásokhoz hidrokortizont kell alkalmazni. Egy nappal a műtét előtt 40 mg/nap PO. A műtét napján 100 mg iv infúzióban, majd 200 mg/24 óra iv infúzióban. folyamatos (vagy 50 mg iv. 6 óránként) A műtétet követő 1. és 2. napon: 50 mg/nap IM 6 óránként, és artériás hipotenzió esetén 100 mg-ot adjon iv. infúzióként. Ezt a viselkedést addig kell fenntartani, amíg a beteg nem tud enni és inni. Ezután el kell kezdeni a hidrokortizon PO kezelését: két napig a beavatkozás előtti dózis kétszeresével, majd az 1. hét végén csökkenteni kell az adagot, amíg vissza nem tér a beavatkozás előtt alkalmazott fő adagra.

Kisebb műtéti beavatkozások lefedése mellékvese kéreg-elégtelenségben szenvedő betegeknél hidrokortizon alkalmazásával: általában az orális hidrokortizon-kiegészítést 2-3 nap alatt kell növelni 1-2 nap alatt. A fogak kivonásához 1 h órával a beavatkozás előtt orálisan 20 mg hidrokortizont kell használni, és az ugyanazon a napon megduplázni kell.

A kolonoszkópián átesett mellékvese kéreg-elégtelenségben szenvedő betegek lefedése: kórházi körülmények között kell elvégezni. A vizsga előtti este 50 mg IV hidrokortizont kell felírni. o IM és pótolja a folyadékokat iv. a megfelelő hidratálás elérése érdekében. A vizsgálat előtt adjon be egy második adagot 50-100 mg hidrokortizon iv. vagy IM .

Megfelelően kezelt betegeknél (a helyettesítő kezelés szempontjából) az Addison-kór nem befolyásolja a túlélést, azonban a mellékvese-krízis megjelenése növeli a mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedők halálozását. Kezelés nélkül elkerülhetetlenül halálhoz vezet. Tuberkulózis esetén a prognózis a fertőző folyamat mértékétől függ. Kétoldali áttétekben vagy limfómákban viszont rossz a prognózis.