Az Medicine Intensive a Spanyol Intenzív, Kritikus Orvostudomány és a koszorúér-egységek folyóirata, amely a különlegesség spanyol referencia kiadványává vált. 2006 óta szerepel a Medline adatbázisban. Minden számot az intenzív terápiával foglalkozó szakemberek között osztanak szét, és eljut a SEMICYUC valamennyi tagjához.
A Medicine Intensive főként eredeti cikkeket, áttekintéseket, klinikai jegyzeteket, képeket az intenzív orvoslásban és a szakterületre vonatkozó releváns információkat közöl. Van egy rangos szerkesztősége és fontos, világszerte elismert szakemberek. Valamennyi cikk szigorú válogatási folyamaton megy keresztül, amely magas színvonalú tartalmat biztosít, és a folyóiratot az intenzív, kritikus orvoslás és a szívkoszorúér-egységek szakembereinek preferált kiadványává teszi.

Indexelve:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Kiterjesztett tudományos hivatkozási index, Journal of Citation Reports

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Fiziológiai felidézés: az előfeszítés és az előfeszítés-függőség fogalma
  • Előtöltés
  • Előterhelés-függőség
  • Mechanikus lélegeztetésben lévő betegek
  • Statikus paraméterek. töltési nyomások
  • Kötetek és területek
  • Dinamikus paraméterek
  • A bal kamrai stroke térfogatának légzési variációiból származó paraméterek
  • Korlátozások
  • A vérnyomás változása a vég-kilégzés elzáródási manőverével
  • A vena cavae légzési variációi
  • Spontán légző betegek
  • Statikus paraméterek
  • Töltési nyomások
  • Kötetek és területek
  • Dinamikus paraméterek
  • Jobb pitvari nyomásváltozás (δpad)
  • Az artériás pulzusnyomás hullámváltozásaiból származtatott paraméterek
  • Az artériás pulzusnyomás változása a valsalva manőverben
  • A vérnyomás változása a vég-kilégzés elzáródási manőverével
  • Pletizmográfia
  • Passzív lábemelés manőver
  • Térfogat (folyadék kihívás)
  • Következtetések
  • Összeférhetetlenség
  • Bibliográfia

kardiovaszkuláris

A térfogat-hozzájárulás különösen érdekes azoknál a betegeknél, akik hemodinamikai instabilitással rendelkeznek intenzív terápiában, és akiknél a szívteljesítmény optimalizálására törekszünk. Az erre a térfogat-bővülésre adott válasz előrejelzése, az előterhelés-függőség mértékének értékelése lehetővé tenné számunkra, hogy irányított újraélesztést hajtsunk végre, elkerülve a térfogat káros hatásait.

Jelenleg mind statikus, mind dinamikus paramétereink vannak, amelyek különböző forgatókönyvekben azonosítják ezt az előfeszítés-függőséget.

Ebben a fejezetben meghatározzuk az előfeszítés és az előfeszítés-függőség fogalmát, majd leírjuk az ismert hemodinamikai paramétereket, hogy előre jelezzük a térfogatra adott reakciót, mind mechanikus lélegeztetésben, mind spontán légzésben szenvedő betegeknél.

A térfogat-bővítést hemodinamikai elégtelenségben szenvedő betegeknél használják a szívteljesítmény javítására. A folyadék reakciókészségének előrejelzéséhez szükséges kritériumok megtalálása hasznos lehet az újraélesztés irányításához és a túlzott mennyiségi hatások elkerülése érdekében.

Statikus és dinamikus indikátorokat írtak le a folyékony reakcióképesség előrejelzésére bizonyos körülmények között.

Ebben az áttekintésben meghatározzuk az előterhelés és az előzetes terhelés-válaszkészség fogalmát.

Leírást készítenek az egyes indikátorok jellemzőiről azoknál a betegeknél, akiket mechanikus lélegeztetésnek vetettek alá, vagy spontán légzéssel.

A hemodinamikai instabilitás helyzeteiben az első vonalbeli terápia a térfogatnövelés, bár a betegek csak 50% -a reagál a folyadékbevitelre a stroke mennyiségének növelésével. Ezenkívül a vér térfogatának bővülése az extravaszkuláris víz növekedése miatt másodlagos káros tüdőhatásokat okozhat, ezért hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy megbízható paramétereket alkalmazzanak a térfogatfelvételre reagáló betegek azonosítására. A térfogatadagolás eldöntése érdekében javasolt hemodinamikai paramétereknek azonosítaniuk kell azokat a betegeket, akik számára előnyös lesz a térfogatszállítás a szisztolés térfogatuk (SV) növelésével (válaszadó beteg), és ugyanakkor kerülniük kell a haszontalan kezelést (nem reagáló beteg) és potenciálisan káros.

A klasszikus statikus paraméterek mellett az elmúlt években új technológiákat és új dinamikus paramétereket fejlesztettek ki, amelyeket a térfogatra adott válasz jobb előrejelzőjeként írtak le.

Ez a fejezet leírja az előfeszítéssel és az előfeszítés-függőséggel kapcsolatos fiziológia fogalmait, valamint a prediktív paramétereket, amelyek mind a mechanikus lélegeztetésben, mind a spontán légzésben megvannak.

Fiziológiai felidézés: az előfeszítés és az előfeszítés-függőség fogalma Preload

Az előterhelés a szívteljesítmény egyik fő meghatározója. Klasszikusan a szívizomrostok maximális nyújtásának vagy feszülésének mértéke a kamrai összehúzódás megkezdése előtt, és a diasztolé végén lévő szarcomerek átlagos hossza határozza meg. Klinikailag ez a meghatározás nem praktikus és nehezen alkalmazható, gyakran a kamrai kitöltésének hozzáférhetőbb intézkedései váltják fel, például intrakavitális nyomás vagy végdiasztolés térfogat. Bár ezen paraméterek egyike sem tükrözi pontosan a szívizomrostok megnyúlását, ezek a valós előterhelés értékének többé-kevésbé érvényes közelítését jelentik, így a kamrai végdiasztolés térfogatot konszenzussal elfogadják, mint szinonimáját, és az intracardialis nyomást. normális körülmények között, az intracardialis térfogatok helyettesítőjeként.

Frank-Starling törvénye szerint pozitív kapcsolat van az előterhelés és a stroke térfogata között, oly módon, hogy minél nagyobb a kamrai előterhelés (és ezért a szívizom rostjainak nyújtási foka), annál nagyobb a stroke térfogata. Ez a kapcsolat azonban, mint testünk legtöbb fiziológiai jelenségében, nem lineáris, hanem görbe vonalú. Ezért, miután elértük egy adott előterhelési értéket, a későbbi növekedéseknek nincs jelentős transzlációja a löketmennyiségben.

Ennek a viselkedésnek a grafikus ábrázolását Frank-Starling görbének vagy kamrai funkció görbének nevezzük (1. ábra), amelyben két zónát lehet elhatárolni: egy lejtőt, ahol az előterhelés minimális változásai a löket térfogatának jelentős növekedését okozzák (előterhelés-függőség) zóna), és egy másik lakás, ahol a kilökő térfogat alig változik az előterhelés változásával (előterhelés-függetlenség zóna). Ez a viselkedés meghatározza, hogy a bal oldali löket térfogatának növekedéséhez mindkét kamrának a Frank-Starling görbe lejtőjén vagy előfeszültség-függőségi zónájában kell működnie. Ellenkező esetben az előterhelés növelésére irányuló bármely terápiás intézkedés (például folyadékok beadása) csak az intracardialis nyomás növekedését okozza, anélkül, hogy bármilyen hemodinamikai előny lenne.

Kamrai funkció vagy Frank-Starling görbe.

Ezért az előterhelés és a stroke térfogatváltozásának kapcsolata a Frank-Starling görbe morfológiájától és meredekségének mértékétől függ, amelyet a szív kontrakciós kapacitása és a kamrai utóterhelés határoz meg. Ezért azonos előterhelés-növekedés esetén változóan növekszik a stroke térfogata, a morfológiától és attól a területtől függően, amelyben mindkét kamra működik a Frank-Starling görbében (2. ábra).

Különböző válaszok az előterhelés növekedésére a kamrai funkció görbéjétől függően.

Végül fontos kiemelni, hogy minden betegnél előfordulhat kamrai funkciógörbék családja, amelyek az utóterhelés vagy a szív kontraktilitásának változásától függenek. Így a Frank-Starling görbe lapos részén lévő beteg és a folyadékok beadására adott pozitív válasz nélkül elhelyezhető a függőben lévő részben, most kedvező reakcióval, javítva kontraktilitását az inotropok beadásával.

Ezért az előfeszítés-függőség a szív azon képessége, hogy az előterhelés változása esetén módosítsa a stroke mennyiségét, és függ az alapszintű előfeszítés értékétől és a Frank-Starling görbe területtől, amelyben mindkét kamra működik. Ahhoz tehát, hogy a beteget előfeszítés-függőnek tekintjük, nem szabad csak az előfeszítés abszolút értékének tanulmányozásával belenyugodnunk, hanem meg kell állapítanunk a kamrai funkciógörbe melyik területén működik.

Mechanikus lélegeztetésben részesülő betegek

A mechanikus szellőzés bevezetése mélyen befolyásolhatja a szív- és érrendszert. Hatása nagymértékben függ a beteg kiindulási hemodinamikai helyzetétől (vér térfogata és szívműködése), valamint az intrathoracicus nyomás változásainak nagyságától, szintén összetett és néha nehéz módon beavatkozik a paraméterek általánosan megjósolni. a 2. előfeszítés értékelésére használják, megnehezítve annak értelmezését és helyes alkalmazását a folyadékadagolással kapcsolatos döntéshozatalban. Emiatt a klasszikus előterhelési paraméterek mellett a közelmúltban javaslatot tettek a kardiovaszkuláris teljesítmény dinamikusan számszerűsítő funkcionális méréseken alapuló értékelésre, nem pedig a statikus fiziológiai változókra. Vagy kihasználva a mechanikus lélegeztetés által kiváltott változásokat, vagy megváltoztatva az előterhelést a testtartási manőverekkel, ezek a paraméterek hatékonyabbnak bizonyultak annak eldöntésében, hogy mely betegek részesülnek előnyben a térfogatellátásból, vagy amelyekben éppen ellenkezőleg, tanácsos lenne használni az inotropok száma.

Statikus paraméterek. Töltési nyomások

A statikus előfeszítés-függőségi paraméterek az előfeszítés abszolút értékét adják, amely magában foglalja az összes klasszikus előfeszítés-mérést, mind a térfogat, mind a nyomás.

Ezeknek a paramétereknek a volumenre való reagálásának előrejelzésének hiánya sok tanulmányban kiderült, többször áttekintés tárgyát képezte, és ma is vita tárgyát képezi 3,4. Nem találtak szignifikáns kapcsolatot a válaszadó és a nem válaszadó betegek között a térfogat-bővüléssel és a központi vénás nyomás (PVC) vagy a pulmonalis artéria elzáródási nyomás (POAP) kiindulási értékeivel. Ennek ellenére továbbra is a mindennapi gyakorlatban használják őket gyakori (és néha csak) eszközként annak eldöntésekor, hogy mikor adják be a betegnek a mennyiséget, különösen a PVC-t.

A technikai megfontolásokat leszámítva ennek a meghibásodásnak a magyarázata többek között azzal magyarázható, hogy a statikus paraméterek nem képesek minden körülmények között megfelelően mérni a szív előfeszítését. Számos tanulmány kimutatta, hogy az intravaszkuláris nyomás túlbecsülheti a transzmurális nyomást (a szívkamrákat elterjesztő és az előfeszítést meghatározó nyomást) pulmonalis hiperinflációban szenvedő, PEEP-vel szellőztetett vagy intraabdominális hypertoniában szenvedő betegeknél 5,6 .

Kötetek és területek

A térfogat és a végdiasztolés nyomás kapcsolata a kamrai megfelelés mértékétől függ, ezért bár az invazív nyomást normális körülmények között a végdiasztolés térfogatok érvényes közelítésének tekintik, bizonyos körülmények között ez az összefüggés megváltozhat. Így ugyanazon vég-diasztolés térfogat esetén az intravaszkuláris nyomás a megfelelés mértékétől és nem az előterhelés valós értékétől függ. E korlátozás ellenére a térfogatok jobb becslést nyújtanak az előterhelésről, anélkül is, hogy jó előrejelzők lennének a térfogatra adott válaszra. Hőhígítási technikák segítségével több mutatót kaphatunk:

    -

Az indexelt globális végdiasztolés térfogat (VTDGi), amely lehetővé teszi a biventricularis előfeszítés értékelését. Az ml/m 2 értékű válaszadók százaléka 80%, míg> 800 ml/m 2 értéknél a válaszadók aránya 30%. Közbenső értékeken 7 azonban nem tudunk különbséget tenni a válaszadók és a nem válaszolók között .

A jobb kamra indexelt végdiasztolés térfogata (VTDVDi), amelyet gyorsreagálású termisztorral rendelkező pulmonalis artéria katéterével kapunk, ml/m 2 értékekkel jósolja a térfogat-tágulásra adott választ. Ezzel szemben a> 140 ml/m 2 értékek a válasz hiányát jelzik előre, a 90 és 140 közötti értékek nem tesznek lehetővé különbséget a válaszadók és a nem válaszolók között 8,9 .

Az echokardiográfia, mind a transthoracalis, mind a transesophagealis, nagyon megbízható méréseket ad a kamrák végdiasztolés felületéről, de ezek az értékek rossz előrejelzői a térfogatra adott válasznak. Csak alacsony bal kamrai végdiasztolés felületi értéket (cm 2/m 2) azonosítottak nagyon specifikusnak alacsony előterhelés esetén, de nem túl érzékenyek. Ezzel szemben a jelentős jobb kamrai dilatáció (STDVD/STDVI ≥ 1) ellenjavallat a térfogat-bővüléshez, mivel komoly jobb kamrai érintettséget jelez 10,11 .

Utolsó, és talán legfontosabb, hogy a térfogatadagolásra adott kardiovaszkuláris választ nemcsak a kiindulási érték vagy az előterhelés növekedésének nagysága, hanem a beteg kamrai funkciója is meghatározza. Ezért ugyanazon előzetes terhelés esetén változó mértékben növekszik a szívteljesítmény a kamrai funkciótól, vagy ami ugyanaz, a Frank-Starling görbe morfológiájától függően. Olyan módon, hogy egy elõterhelés mértéke, legyen az térfogat vagy nyomás, függetlenül az annak elérésére használt módszer pontosságától és pontosságától, nem teszi lehetõvé a szívkimenet válaszának megbízható megjóslását, ha annak korábban ismeretlen kimeneti görbéje kamrai funkciója és hol található. Következésképpen az előterhelés becslésének javítását célzó bármilyen technológiai fejlődést, függetlenül annak pontosságától és pontosságától, mindig korlátozná ez a fiziológiai kényszer 12 .

A statikus mérésekkel ellentétben a dinamikus előterhelés-függőségi paraméterek funkcionális értékelést nyújtanak a szívteljesítményről az előterhelés átmeneti változásai esetén, felvázolva a szívműködés mozgó pillanatképét. Ezért a dinamikus paraméterek nem becsülik meg az előterhelést, és nem szolgáltatnak információt a vér térfogatáról, hanem számszerűsítik a szívreakciót az előterhelés változásaira, lehetővé téve annak meghatározását, hogy a Frank-Starling görbe melyik területén működik mindkét kamra.

Az alkalmazott módszertől függetlenül a dinamikus előterhelés-függőségi paraméterekre jellemző, hogy a szív előterhelésében általában egy reverzibilis és rövid ideig tartó változás átmeneti kifejezése a szívteljesítményben vagy a stroke térfogatában van. E változás nagysága lehetővé teszi az előfeszítés-függőség mértékének számszerűsítését is; oly módon, hogy minél nagyobb ez a variáció, annál nagyobb az előfeszítés-függőség mértéke, és ennek következtében annál nagyobb a várható növekedés a térfogat beadásával.

A bal kamrai stroke térfogatának légzési variációiból származó paraméterek

A mechanikus szellőzés alkalmazásának fő hemodinamikai hatásai.