Gyógyszerek alkalmazása csontritkulás ellen

Kábítószer-recept csontritkulás ellen

RESUMEN

Kulcsszavak. Csontritkulás. Hormonpótló terápia. Bifoszfonátok. Raloxifen. Kalcitonin.


BEVEZETÉS
Az osteoporosis a csonttömeg csökkenéséből és a csont mikroarchitektúrájának megváltozásából áll, amely a törékenység növekedését és a törések kockázatának növekedését idézi elő 1. Ez egy olyan kockázati tényező, amely az életkor előrehaladtával növekszik, különösen a posztmenopauzás nőknél, akiknél gyorsul a csonttömeg csökkenése. Az idősek csontritkulása és esése hajlamosít a csigolya, a disztális alkar és a csípő töréseinek megjelenésére.

A csípőtáji törések a legnagyobb társadalmi, egészségügyi és gazdasági jelentőségűek. Logikusan a népesség elöregedése arra utal, hogy a jövőben ennek a betegségnek az előfordulása növekszik. Spanyolországban az 50 év feletti nők előfordulása némi eltérést mutat a különböző régiók között, de lényegesen alacsonyabb, mint más helyeken, például az északi országokban 2,3. Ha az SNS-O-ban 2002-ben rögzített csípőtöréseket nem és életkor szerint elemezzük, akkor megfigyelhető, hogy az előfordulás 70 éves kor után jelentősen megnő. Abban az időben egyértelmű különbséget kezdtek tenni a férfiak és a nők között, a nőknél nagyobb az előfordulás. Ez a nemek közötti aránytalanság kissé csökkenhet 90 éves kor után (1. ábra).

ellen

Biszfoszfonátokkal és raloxifennel megfigyeljük az inverz jelenséget. A biszfoszfonátok relatív felhasználása mérsékelten növekedett a vizsgálat első 4 évében, és az elmúlt évben markánsabban, 12-ről 32% -ra emelkedett az értékelt időszakban. A biszfoszfonátokon belül a DDD-ben a leggyakrabban 2002-ben az alendronátot (81,5%), majd a risedronátot (17,3%) követték. Az etidronát használata nem volt fontos (1,2%).

A raloxifen 1999 februárjában robbant be a piacra. Azóta nagyon gyors növekedése volt, amely az elmúlt másfél évben kissé mérséklődött, oly módon, hogy elérte a teljes mennyiség 14% -át.

A kalcitoninok állandó felhasználási arányt tartanak fenn az idő alatt, 6-9% között mozogva. Megfigyelték, hogy alkalmazása ciklikus, oly módon, hogy a téli hónapokban növekszik és nyáron csökken (5. ábra).


Az alkalmazás előnyös módja az orr. A vizsgált periódus alatt nőtt az orr-kalcitonin aránya az összeshez viszonyítva. 1998-ban az orr-beadás 69,0% -ot tett ki a DDD-ben, ami 2002-ben fokozatosan 97,1% -ra nőtt, így azt mondhatjuk, hogy az injekciós kalcitonin használata jelenleg maradéktalan.

A kalciumfogyasztás a vizsgált öt év alatt folyamatosan nőtt, 5-ről 9-re DHD-re. A kalcium monoterápiában történő felhasználása azonban enyhén csökkent ez idő alatt. A fent említett globális növekedés a kalcium és a D-vitamin társulásának használatának jelentős növekedése rovására megy, mivel annak felhasználása a hivatkozott időszak kezdetét és végét figyelembe véve megszorozza 5-tel (6. ábra).

Ezeknek a gyógyszereknek az egészségügyi területek szerinti felhasználását 2002-ben az 1. táblázat fejezi ki.

A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján azonban elmondható, hogy a HRT helye a törések megelőzésében a vegetatív tünetekkel és csonttörés kockázatával rendelkező perimenopauzás nőkre korlátozódik.

Biszfoszfonátok
Az első gyógyszer ebben a csoportban az etidronát volt. Nincs információ a csípőtörések megelőzésének lehetséges hatásosságáról. Ami a csigolyatöréseknél való hasznosságát illeti, egy klinikai vizsgálatban nem figyeltek meg szignifikáns különbségeket a placebóval összehasonlítva, 13 míg egy másikban szignifikáns különbségeket fedeztek fel az etidronát mellett a 3 vagy több csigolyatöréssel rendelkező nők csoportjában a vizsgálat megkezdése előtt . A gyógyszer korlátozott hatékonyságához hozzáadódik a káros hatások magas gyakorisága. Hosszú távú kezelések és nagy dózisok esetén osteomalaciát és mineralizációs rendellenességeket regisztráltak. Ezek a problémák elkerülhetők alacsonyabb dózisok (400 mg/nap) és szakaszos (2 hét) alkalmazásával, majd pihenőidők (11-13 hét) követésével, amelyekben kalciumot és D-vitamint adnak be. Bár az etidronát alkalmazása Navarrában a biszfoszfonátok csupán 1,2% -a, nincs ok igazolni ennek a gyógyszernek a használatát, és kívánatos lenne, hogy a felhasználása teljesen megszűnik.

Ezt követően az alendronátot forgalomba hozták. 3 klinikai vizsgálatot tettek közzé, amelyek értékelték a gyógyszer hatékonyságát a csípőtörések megelőzésében 15-17. E tanulmányok közül kettőben 15,17 nem találtak szignifikáns különbséget az alendronát és a placebo között. A másik vizsgálatban 16 különbséget találtak az alendronát mellett, bár a statisztikai szignifikancia határán [RR = 0,49 (0,23-0,99)]. A három vizsgálatot ötvöző metaanalízis azt mutatja, hogy nincs szignifikáns különbség az alendronát és a placebo18 között [OR = 0,64 (0,40-1,01)]. Másrészt közzétették az alendronát és a placebó költséghatékonysági elemzését, amelyben kijelentették, hogy a gyógyszer csípőtáji törések megelőzésére történő alkalmazása nem megalapozott 19 .

Az alendronát csigolyatörésekben betöltött szerepét illetően a fent említett 18 metaanalízis 4 klinikai vizsgálatot tartalmaz, amelyek értékelik ezt a 15-17,20 változót. A kapott kockázatcsökkenés 46% volt [OR = 0,54 (0,45-0,66)]. A klinikai vizsgálatok során megfigyelt NNT-k 14 betegtől 3 éven át, 59 évestől 4 évig terjednek.

A risedronát csigolyatörésekben mutatott hatékonyságát tekintve a két, ezt a változót értékelő 22, 21 vizsgálat 49% -os [RR = 0,51 (0,36-0,73)], NNT = 11 beteg 3 éven át tartó csökkenést és 41% -os kockázatcsökkenést mutat. [RR = 0,59 (0,43-0,82)], NNT = 32 beteg 3 évig.

Kalcium és D-vitamin
Számos tanulmány jelent meg a kalcium monoterápiában vagy a D-vitaminnal összefüggő hatásainak értékelésére, bár közöttük nagy a heterogenitás, amely megakadályozza a metaanalízis elvégzését 28. A legnagyobb módszertani szigorral rendelkezők között van két olyan klinikai vizsgálat, amelyek a kalcium és a D-vitamin társulásának hatásait mérik a törések megelőzésében. Az elsőnél a csípőtáji törések kockázatának 27% -os csökkenését figyelték meg [RR = 0,73 (0,62-0,84)] és NNT = 36 beteg 3 évig 29. A másik vizsgálat nem kizárólag a csípőtáji töréseket, hanem a „nem csigolyatöréseket” értékeli, 50% -os kockázatcsökkenést regisztrálva [RR = 0,50 (0,2-0,9)] és NNT = 15 beteget 3 évig. .

Globális drogfogyasztás
A népesség elöregedése arra utal, hogy az oszteoporózis prevalenciája rövid távon növekedni fog. A csípőtáji törések megelőzésében általánosan alkalmazott gyógyszerek hatékonysága azonban csekély vagy egyáltalán nincs. Ebben az értelemben kivételt kell tenni a HRT esetében, de a szív- és érrendszeri kockázat és az emlőrák potenciális növekedése, amely látszólag a használatából ered, jelentős korlátozást jelent. Egy másik figyelemre méltó szempont, hogy az ezekkel a gyógyszerekkel végzett klinikai vizsgálatokban a lemorzsolódás aránya nagyon magas, és valószínűleg magasabb a klinikai gyakorlatban. Az alendronát és a risedronát heti bemutatását nemrégiben hozták forgalomba. Úgy tűnik, hogy valamivel jobban tolerálják őket, mint a napi használatra szánt gyógyszerek, és támogathatnák a jobb megfelelést, bár ez utóbbi szempont nem bizonyított. Ezért kényelmes lenne egészségügyi eredményvizsgálatokat végezni, hogy értékelni lehessen e gyógyszerek hatékonyságát.

Következtetések
A kábítószer-használat profilja az oszteoporózisban jelentősen különbözik a felíró szakember típusától függően. Kényelmes lenne homogenizálni a csonttörések megelőzésének megközelítését. Az 1998-2002 közötti időszakban a drogfogyasztás Navarrában 85,6% -kal nőtt a DHD-ban. Kívánatos lenne értékelni e gyógyszerek klinikai gyakorlatban történő alkalmazásának egészségügyi eredményeit, figyelembe véve a klinikai vizsgálatokban elért szerény hatékonysági eredményeket. A kalcium alkalmazását tovább kell ösztönözni, mivel a csípőtáji törések megelőzésében rejlik a többi farmakológiai alternatívához képest. A raloxifen és a kalcitoninek relatív használata túlzottnak tűnik.

BIBLIOGRÁFIA

1. Konszenzusfejlesztési konferencia: csontritkulás diagnosztizálása, megelőzése és kezelése. Am J Med 1993; 94: 646-650. [Linkek]

3. Izquierdo M, Ochoa C, Sanchez I, Hidalgo H, Lozano del Valle F, MartÃn R. Osteoporotikus csípőtörés epidemiológiája Zamora tartományban (1993). Rev Esp Salud Pblica 1997; 71: 357-367. [Linkek]

4. Togerson DJ, Bell-Syer SE. Hormonpótló terápia és a nem csigolyatörések megelőzése. A randomizált vizsgálatok metaanalízise. JAMA 2001; 285: 2891-2897. [Linkek]

5. Binder EF, Williams DB, Schechtman KB, Jeffe DB, Kohrt WM. A hormonpótló kezelés hatása az idős nők szérum lipidjeire. Randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Ann Intern Med 2001; 134; 754-760. [Linkek]

6. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B és mtsai. Az ösztrogén és a progesztin randomizált vizsgálata a szívkoszorúér-betegség másodlagos megelőzésére postmenopauzás nőknél (HERS). Kutatócsoport. JAMA 1998; 280: 605-613. [Linkek]

7. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M és mtsai. A szív- és érrendszeri betegségek kimenetele a hormonterápia 6,8 éve alatt: szív- és ösztrogén/progesztinpótló vizsgálat nyomon követése (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57. [Linkek]

8. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W és mtsai. A nem szív- és érrendszeri betegségek kimenetele a hormonterápia 6,8 éve alatt: szív- és ösztrogén/progesztinpótló vizsgálat nyomon követése (HERS II). JAMA 2002; 288: 58-66. [Linkek]

9. A Womenв's Health Initiative nyomozói. Az ösztrogén és a progesztin kockázatai és előnyei egészséges menopauza utáni nőknél. A WomenВ egészségügyi kezdeményezésének randomizált, kontrollált vizsgálatának főbb eredményei. JAMA 2002; 288: 321-333. [Linkek]

10. Vongpatanasin W, Tuncel M, Wang Z, Arbique D, Mehrad B, Jialal I. Az orális és a transzdermális ösztrogénpótló terápia differenciális hatásai a C-reaktív fehérjére posztmenopauzás nőknél. J Am Coll kardiológia 2003; 41, 1358-1363. [Linkek]

11. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK et al. A csigolyatörés kockázatának csökkentése posztmenopauzás nőknél, raloxifennel kezelt, csontritkulásban szenvedő nőknél. 3 éves randomizált klinikai vizsgálat eredményei. JAMA 1999; 282, 637-645. [Linkek]

12. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K et al. Raloxifen és kardiovaszkuláris események osteoporotikus posztmenopauzás nőknél: négyéves eredmények a MORE (Raloxifene Evaluation Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomizált vizsgálatból. JAMA 2002; 287: 847-857. [Linkek]

13. T vihar, Thamsborg G, Steiniche T, Genent HK, Sorensen OH. Az intermittáló ciklikus etidronát terápia hatása a csonttömegre és a törések gyakoriságára posztmenopauzális osteoporosisban szenvedő nőknél. N Engl J Med 1990; 322: 1265-1271. [Linkek]

14. Harris ST, Watts NB, Jackson RD, Genent HK, Wasnich RD, Ross P et al. A posztmenopauzális osteoporosis intermittáló ciklikus etidronát kezelésének négyéves vizsgálata: három éves vak terápia, majd egy év nyílt terápia. Am J Med 1993; 95: 557-567. [Linkek]

15. Liberman UA, Weiss SR, Broll J, Minne HW, Hui Q, Bell N és mtsai. Az orális alendronát hatása a csont ásványi sűrűségére és a törések előfordulására a menopauza utáni osteoporosisban. N Engl J Med 1995; 333: 1437-1443. [Linkek]

16. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC és mtsai. Az alendronát kockázatcsonttörésre gyakorolt ​​hatásának randomizált vizsgálata meglévő csigolyatöréssel rendelkező nőknél. Lancet 1996; 348: 1535-1541. [Linkek]

17. Cummings SR, Black DM, Thompson D, Applegate WB, Barret-Connor E, Musliner T et al. Az alendronát hatása a csonttörés kockázatára alacsony csontsűrűségű, de csigolyatörés nélküli nőknél. A törésintervenciós vizsgálat eredményei. JAMA 1998; 280: 2077-2082. [Linkek]

18. Arboleya LR, Morales A, Fiter J. Az alendronát hatása a csont ásványi sűrűségére és a törések gyakoriságára posztmenopauzás osteoporosisban szenvedő nőknél. A közzétett tanulmányok metaanalízise. Med Clin (Barc) 2000; 114 (2. kiegészítés): 79-84. [Linkek]

19. Rodríguez C, Fidalgo ML, Rubio S. Az alendronát és a placebó költség-hatékonysági elemzése a csípőtörés megelőzésében. Aten Prim 1999; 24: 390-396. [Linkek]

20. Bone HG, Downs RW, Tucci JR, Harris ST, Weinstein R, Licata AA és mtsai. Dózis-válasz összefüggések az alendronát kezelésére csontritkulás idős nőknél. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 265-274. [Linkek]

21. Harris ST, Watts NB, Genent HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M és mtsai. A risedronát kezelés hatása a csigolya és a nem csigolya törésére posztmenopauzális osteoporosisban szenvedő nőknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA 1999; 282: 1344-1352. [Linkek]

22. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML és mtsai. A csigolya hatékonysága a Risedronate Therapy (VERT) vizsgálati csoporttal. Randomizált vizsgálat a risedronát csigolyatörésekre gyakorolt ​​hatásáról olyan nőknél, akiknél posztmenopauzális osteoporosis áll fenn. Osteoporosis Int 2000; 11: 83-91. [Linkek]

23. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C és mtsai. A risedronát hatása az idős nők csípőtörésének kockázatára. N Engl J Med 2001; 344: 333-340. [Linkek]

24. Lanza FL, Schwartz H, Sahba B, Malaty HN, Musliner T, Reyes R et al. Az alendronát és a risedronát felső gasztrointesztinális nyálkahártyára gyakorolt ​​hatásának endoszkópos összehasonlítása. Am J Gastroenterol 2000; 95: 31112-31117. [Linkek]

25. Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB, Prvenza JM, Blank MA. A risedronát és az alendronát nyelőcső- és gasztroduodenális hatásainak endoszkópos összehasonlítása posztmenopauzás nőknél. Gasztroenterológia 2000; 119: 631-638. [Linkek]

26. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genent H, Gimona A, Harris S et al. Az orrspray lazac kalcitonin randomizált vizsgálata posztmenopauzás nőknél, akiknek megállapított osteoporosisuk van: az osteoporotikus törések megismétlődésének megakadályozása. Am J Med 2000; 109: 267-276. [Linkek]

27. Cummings SR, Chapurlat RD. Mit bizonyít a PROOF a kalcitoninról és a klinikai vizsgálatokról [szerkesztőség]. Am J Med 2000; 109: 330-331. [Linkek]

28. Valecillo G, Dez A, Carbonell J, González J. Osteoporosis kezelése kalciummal és D-vitaminnal. Szisztematikus áttekintés. Med Clin (Barc) 2000; 115: 46-51. [Linkek]

29. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Három éven át tartó kalcium- és kolekalciferol-kezelés hatása az idős nők csípőtáji töréseire. Brit Med J 1994; 308: 1081-1082. [Linkek]

30. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. A kalcium- és D-vitamin-kiegészítés hatása a csontsűrűségre 65 éves vagy annál idősebb férfiaknál és nőknél. N Engl J Med 1997; 337: 670-676. [Linkek]

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll