A bruttó hematuria viszonylag gyakori ok a konzultációra, és az urológiai konzultáció körülbelül 4-20% -ának felel meg, amelynek 35% -ának súlyos kórképei lehetnek, például hólyag-, vese- vagy prosztatarák. 1 A hematuria magas jelenléte arra kényszeríti a háziorvost és az urológust, hogy kimerítse a forrásokat az etiológiai diagnózis pontosításához. A makroszkopikus hematuria a vér jelenléte vizelés közben. A mikroszkópos hematuria akkor határozható meg, ha a vizelet üledékének legalább két vizsgálatakor mezőnként két vagy több vörösvértest található.
Figyelmeztető jel mind a páciens, mind az orvos számára, mivel olyan betegség jelzése, amely az egyszerű fertőzéstől a rosszindulatú daganatig terjedhet. A húgyúti hematuria és a diffúz vesebetegség miatti hematuria közötti különbségtétel nagyon fontos és szükséges a terápiás megközelítés meghatározása céljából. Bizonyos klinikai és mikrobiológiai jellemzők lehetővé teszik azok megkülönböztetését: például a vizeletrendszer hematuriájának elég bőségesnek kell lennie ahhoz, hogy megváltozzon a vizelet színe, míg a mikroszkópos vizsgálat kimutatja az eritrociták jelenlétét minimális morfológiai változásokkal. Ezzel szemben a glomerulust érintő hematuria szinte mindig társul a hematikus gipszekhez, és a vörösvérsejtek alakja jelentős torzulást mutat, amint azt a crenocyták mutatják. A proteininuria súlyos eredetű helyi eredetű hematuriát kísérhet, de a diffúz vesebetegség miatt másodlagos hematuriában mindig kimutatható.
Klinikai, diagnosztikai, etiológiai és klinikai értékelés
Örökletes-családtörténet. A vesebetegség és a süketség családi kórelőzménye, néha szembetegségekkel (szürkehályog, keratoconus) Alport-szindrómához (glomerulopathia) vezet. Az első vagy másodfokú beteg rokonai, akik hajlamosak a vérzésre, veseelégtelenséggel járó koagulopathiára orientálódnak.
A családi policisztás betegség nem ritka a szülőknél, testvéreknél vagy nagyszülőknél, csakúgy, mint a Von Recklinghausen-kór, amely veserákkal is járhat. Egyes gyógyszerek bevétele hematuriát okozhat, ezért meg kell vizsgálni, különös tekintettel a fájdalomcsillapítókra és antikoagulánsokra. Az azo színezékek változó intenzitású narancssárga színt adnak a vizeletben, a beteg számára előírt dózisnak megfelelően, és nem szabad összetéveszteni a vérzéssel. A dohányzás és az anilinkezelők (cserzőanyagok) nagy rizikójú alanyok az urotheliális rák (vese vagy hólyag papilláris daganatai) számára.
Gyermekkorban gyakoribbak a glomerulopathiák, a nephritis, a pyelonephritis és a veleszületett rendellenességek. Felnőttkorban nem szabad megfeledkezni a lithiasisról, a pyelonephritisről, a traumáról és a tuberkulózisról, mint valószínű okról, és ez a tünet nem ritka az alsó húgyúti gyulladásos szindrómában szenvedő nőknél. 50 év után a vese- és hólyagrák és a prosztata patológiája (adenoma és carcinoma) dominál. Ugyanígy gyakoriak a lithiasis és a vizeletfertőzések. két
Kísérő tünetek
A teljes, tünetmentes bruttó hematuria, vérrögökkel vagy anélkül, periodikus vagy folyamatos felnőtteknél, mindig szükségessé teszi a húgyúti neoplazma kizárását. Egyes tünetek jelző jellegűek: például egy vese kólika, amelyet hematuria követ, lithiasishoz vezet, de ha ebben az összefüggésben a hosszúkás vérrögök megszűnnek, figyelembe kell venni a vese neoplazma betegségét (rákot). Ha a hematuria mellett vese kólika típusú fájdalom nélkül láz és derékfájás jelentkezik, akkor ez akut pyelonephritis lehet, és ha cukorbetegben anuria és a szövetek eltávolítása kerül ehhez a tünethez, akkor nekrotizáló vesepapillitist kell figyelembe vennünk. A péniszbe sugárzó hipogasztrikus fájdalom, a hematuria kísérő tenesmussal járó vizeletáram elzáródása hólyaghuruthoz vezet.
Ha kezdetben tünetmentes, fájdalommentes hematuria vagy fokozatosan alacsony vizelési tünetek kísérik, mint sürgõsség, nokturia, gyakoriság és dysuria, akkor a prosztata patológiájára gyanakszik. A vizelet kaliberének csökkenése az erő elvesztésével húgycső szűkületére utalhat. A hematuriával járó szívritmuszavar (pitvarfibrilláció) története, derékfájással vagy anélkül, veseembólia gyanújához vezet. A prosztata problémák műtét utáni hematuria nem ritka, általában a közvetlen posztoperatív időszakban és ritkán a késői időszakban.
Fizikai vizsga
A vesék általában nem tapinthatók, kivéve az újszülötteknél vagy a csecsemőknél, és végül, amikor a vese ptosis. Ha fájdalommentes nephromegalia van, fokozott konzisztenciájú, egyoldalú, veserákhoz vezethet; ha kétoldalú és retenciós, akkor hidronephrosisra vagy policisztás vesebetegségre utal. Ha fájdalmas, egyoldalú és nephritikus kólika előzi meg, akkor ez megfelel a lithiasos hidronephrosisnak. Az ütés pozitív ütése fertőzéshez, lithiasishoz, tuberkulózishoz vagy veseinfarktushoz vezethet. A hypogastrium tapintása és ütése a húgyhólyag patológiájáról és/vagy a vizelet akut visszatartásáról ad adatokat. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a végbélvizsgálat végigvezeti a prosztata állapotát, és nem szabad elhalasztani.
Ha a hematuria hátfájással, dysuria-val, vizelési sürgősséggel, gyakorisággal, nokturiával és suprapubusos diszkomfortdal jár, a vérzés valószínű eredetét meg kell vizsgálni az alsó húgyutakban. Ha hematuria észlelhető a vizelés kezdetén vagy végén, akkor a húgycső és a hólyag sérülhet. A kólika típusú vesefájdalmakkal járó hematuria valószínűleg nephrolithiasis vagy ureteralis lithiasis miatt következik be.
Ha tünetmentes, időszakos, teljes hematuria, vérrögökkel, 40 évnél idősebb felnőttnél, ágyéki tömeg jelenlétével vagy anélkül, ez rosszindulatú vese daganat lehet. Emlékeztetni kell arra, hogy a testmozgás átmeneti mikroszkópos hematuriát okozhat. Teljes kórelőzményt kell készíteni, és a vizsgálat során nem szabad megfeledkezni a vérnyomásmérésről, a hasi vizsgálatról a daganatok vagy a hólyaggömb jelenlétének vizsgálatára. Az ágyéki régiókban a costolumbalis fájdalmat, az ütőhang fájdalmat vagy a daganatok jelenlétét vizsgálják. Férfiaknál végbélvizsgálatot kell végezni a prosztata és a nemi szervek jellemzőinek ismerete érdekében. Nőknél nem szabad eltekinteni a hüvelyi vizsgálattól. A vesebetegségek lehetnek a vese parenchyma, az interstitium és az erek, vagy a vese ürítőcsatornái (calyx és vesemedence) vagy a perirenalis tér.
A vese parenchyma betegségei közé tartoznak a glomerulopathiák, elsődleges és másodlagos változataikban a szisztémás betegségek (kollagenózis, vasculitis) és a vese carcinoma. Az interstitium és a tubulusok betegségei: pyelonephritis, fájdalomcsillapítók miatt kialakuló interstitialis nephritis. Érrendszeri okok: veseinfarktus vese vénás vagy artériás trombózis miatt. A kalikák és a vesemedence patológiája: lithiasis, carcinoma. A vese tuberkulózis egyrészt az interstitiumot és a vese tubulusokat, másrészt a csészéket és a medencét vagy az uretert és a hólyagot érinti.
Laboratóriumi vizsgák
Az ortotoluidin peroxid által kiváltott oxidációja miatt színt váltó tesztszalag-teszt iránymutató és könnyen elvégezhető az irodában, azonban nem specifikus a hematuria kimutatására, mivel pozitív lehet hemoglobinuriában szenvedő betegeknél vagy myoglobinuria, ezért a pozitív eredményeket a vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálatával kell megerősíteni. Egyes ételek és gyógyszerek (például a fenazopiridin) megváltoztathatják a vizelet színét, de ebben az esetben a szalagteszt és a mikroszkópos vizsgálat negatív. 3
A teljes vizeletelemzés elengedhetetlen, elsősorban a hematuria megerősítésére, különösen, ha mikroszkópos, és a véren kívüli egyéb elemekből eredő pigmentáció kizárására. A hematuriát igazoló vizeletvizsgálat adatai a kémiai vizsgálat pozitív reakciója a hemoglobinra és az üledékben vörösvértestek megtalálása, akár izolált, akár csoportosított, akár gipszképző. Ne feledje, hogy mikroszkópos hematuria esetén a vizeletelemzésben úgy vélik, hogy van hematuria, ha több mint két vörösvértestet számolnak mikroszkopikus mezőnként 40-szeres nagyítással, vagy ha az Addis-számlálásban 12 órás vizelettel több mint 500 000 elem található ml-enként . Amikor a hematuria eredete vese, különösen roncsolásmentes glomeruláris vagy tubuláris betegségek jelenlétében, a vörösvértestek deformáltak, töröttek, néha spiculáris vagy körte jellegűek (diszmorf vörösvértestek), és azonosítható vörösvértesteket alkotnak (eritrocita gipszek), vagy az eritrociták azonosítása nélkül, de hemoglobinnal festve (hemoglobin gipszek). Destruktív vesebetegségekben (carcinoma, papilláris nekrózis stb.) És a vese alatti vérzésekben nincsenek diszmorf gipszek vagy vörösvértestek.
A vizelet egyéb rendellenességeinek megtalálása hasznos. Például a megmaradt vagy degenerálódó neutrofilek vagy nekrózis (pyocyták) megléte pyelonephritishez, cystitishez, prostatourethritishez vagy tuberkulózishoz vezet. Ha a neutrofilek mellett limfociták is vannak, nem bakteriális intersticiális nephritist kell figyelembe venni. Az üledékben lévő bőséges kristályok esetén gondolhatunk a vizelet lithiasisára. Ha a hematuria mellett napi 1 gr-nál nagyobb proteinuria és cilindruria van, akkor fontolóra kell venni a glomerulonephritist. Ha ureter vagy hólyagrák gyanúja merül fel, az üledék pap kenet festésével anaplasztikus sejteket találhat.
A fentiekhez hozzá kell tennünk: bakteriológia a vizeletben, vérkémia főleg a karbamid, kreatinin és húgysav meghatározásával; glükóz, koleszterin, elektrolitok, bakteriológiai vizsgálatok a vizeletben, Addis-szám, 24 órás proteinuria, immunológiai vizsgálatok a vérben és azok, amelyek ésszerűen szükségesek a helyes diagnózis érdekében. Hematikus biometria vérlemezkeszámmal és morfológiával, koagulációs tesztek, antinukleáris antitestek, májfunkciós tesztek és krioglobulinok, vizeletkultúra és szükség esetén egyéb.
Képalkotó vizsgálatok
Ide tartoznak a hagyományos radiológia, a kiválasztó urográfia, az ultrahang és a számítógépes axiális tomográfia, tudván, hogy az egyszerű hasi film és az ultrahang lehet a páciens vizsgálatának kezdeti része, és hogy csak az alakját, méretét és a vese kontúrját jelölik; ultrahangban pedig térfogatnövekedés szilárd, folyékony vagy cisztás tömegek és a veseüregek állapota miatt.
Minden esetben fontos a vizsgálatok költség-haszon viszonyának értékelése annak érdekében, hogy a páciens ne vezesse felesleges kiadásokat. A képalkotás technológiai fejlődése drámai módon növelte a diagnosztikai bizonyosságot. Meg kell jegyezni, hogy az urológiai betegeknél gyakran krónikus veseproblémák vannak, és jódozott anyagok alkalmazásakor neuropátiákat kiváltó nefrotoxicitás jól ismert. Hasonlóképpen megemlíthetjük a gadolinium esetét, amely nephrogén fibrózist okozhat, egy olyan pusztító betegség, amelyet a bőr és más szövetek progresszív elvékonyodása jellemez, amelyet bonyolíthatnak az ízületek hajlító kontraktúrái, és amelyet kontrasztanyagként használnak. Mágneses rezonancia képalkotás során, ahol a glomeruláris szűrés kockázati tényezőként kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73 m/SC7, megelőző intézkedésként a vizsgálat előtti intravénás hidratálást ajánlják. 8.
Néhány nephropathiában diffúz kétoldali csökkenés tapasztalható a veseméretekben, ami lehetővé teszi a diagnózis gyanúját. Az echográfia és a számítógépes axiális tomográfia iránymutatásként szolgál, ha a vese elváltozásának biopsziás szúrását vagy folyadékgyűjtés kiürítését kívánják meg. A kiválasztó urográfia és az ultrahang olcsóbb módszer, azonban, mint korábban említettük, nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy potenciálisan toxikus vagy allergén intravénás jódozott anyagokat használnak.
Az MRI drágább, és kontrasztot is igényelhet, a már említett problémákkal. Retrográd vagy növekvő pyelográfiát alkalmaznak, ha ureteropeliás obstrukció gyanúja merül fel, és a beteg 1% -nál nagyobb azotémiával rendelkezik, ilyen körülmények között a vese nem képes kiválasztani a jódozott kontrasztot, ezért a húgyúti rendszer nem homályosítható. A növekvő pyelography egy invazív módszer, amelynek során egy katétert helyeznek az ureterbe, és rajta keresztül kontrasztanyagot visznek fel. Egyre kevesebbet használnak. Traumát és/vagy emelkedő vesefertőzést okozhat.
Endoszkópos vizsgálatok
Az urethrocystoscopy és az ureteroscopy diagnosztikai és kezelési módszerek. Lehetővé teszik a különböző típusú elváltozások elhelyezkedését a prosztatában, a hólyagban, az ureterben és a vesében, és lehetséges ezen szervek biopsziája.
Következtetések
Ezért a következő fogalmakat hozhatjuk létre a hematuria kapcsán:
1. Nincs közvetlen kapcsolat a hematuria intenzitása és az azt kiváltó ok fontossága között, például egy vesedaganat megnyilvánulhat mikroszkopikus hematuriával, amelyet véletlenül felfedeztek egy általános vizeletvizsgálat során, vagy kevés fájdalommentes hematuria, és az interstitialis cystitis súlyos makroszkopikus hematuria, amely akár heveny vizeletretencióhoz is vezethet a páciensnél, nincs összehasonlítási pont a fent említett állapotok prognózisa és a hematuria intenzitása között.
két. A hematuria önmagában soha nem okozza a páciens halálát, kivéve azokat a politraumatizáltakat, akiket súlyos vesekárosodás kísér a vese hilum sérülésével. Ilyen körülmények között a hematuria nagyon fontos lehet vagy nem, de a halál oka a kialakuló nagy retroperitoneális haematoma és a többi traumás sérülés súlyossága.
3. A hematuria átmenetileg, spontán módon eltűnhet anélkül, hogy a keletkezett ok eltűnnék. A háziorvosok túlnyomó többsége betegségként kezeli a hematuriát, antimikrobiális vagy vizelet-fertőtlenítő szerek beadásával (ez súlyos hiba) arra törekszik, hogy a tünet megszűnik anélkül, hogy megvizsgálnák eredetét.
4. Bizonyos módon a hemoglobinuriát hematuriának tekinthetjük a vizeletben lévő vörösvértest felszakadása miatt, amelynek eltérő ozmolaritása van, más hemoglobinuriával pedig specifikus állapotként: paroxizmális hemoglobinuria, frigori hemoglobinuria stb.
5. Ez lehet a vizelés kezdetén vagy végén. Ha a hematuria a vizelés kezdetén van, az ok a hólyag nyakától a húgycső húsáig terjed. Ha a végén van, akkor trigon- vagy hólyagproblémákra utal. Ha teljes, akkor vese- vagy ureterproblémákra utal, de előfordulhat hólyagproblémákban is.
6. Urethorrhagiaként hívják, amikor friss vér jön ki a húgycsőből. Általában másodlagos a traumától vagy az azonos daganatoktól.
7. Lehetnek szisztematikus állapotok, amelyek a hematuriát kondicionálják.
a) Koagulációs rendellenességek: thrombocytopeniás, allergiás vagy fertőző purpura, hemophilia, Goodpasture, bármilyen etiológiájú gerincvelő-elégtelenség szindróma, intravascularis koagulációs szindróma stb.
b) Szisztematikus fertőző folyamatok: szeptikémia, kanyaró, bárányhimlő, szalmonellózis stb.
c) Gyógyszermérgezés ólommal, arzénokkal, szulfával, gentamicinnel, kanamicinnel, antikoagulánsokkal, hogy csak néhányat említsünk.
8. Azo-színezékek lenyelése. (mandulasav, fenazopiridin stb.) és egyes ételek hamis hematuria-t (répa, pitaya, fügekaktusz stb.), valamint a B komplex vitaminok túlzott adagolását eredményezik. Az etiológiai diagnózis nem határozható meg a 12,7% és 21% között. az esetek.
9. A legfontosabb nem az, hogy a hematuria eltűnik. Meg kell vizsgálni az azt okozó etiológiai okot, minden diagnosztikai eszközzel a beteg megfelelő kezelésére.10 Ezért a beteget hosszú távon ellenőrizni kell.
Bibliográfiai hivatkozások
1 Baeza R, Cortes M, Caceres M, katalán G, Flores C, Mandujano R. Tünetmentes makroszkopikus hematuria: etiológiai diagnózis. Urológiai Szolgálat, San Borja Arriaran Kórházi Klinika. Santiago, Chile. Revista Chilena de Urologia 2004; 84:69. Kötet.
2 Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powel PH, Neal DE, Messing M. 1930 hematuriás beteg prospektív elemzése a jelenlegi diagnosztikai gyakorlat értékeléséhez. J Urol 2000; 163: 524.
3 Miguel G Flores-Padilla, Manuel Ramiro H. Hematuria. The Internist, 1. évfolyam, harmadik kiadás. Manuel Ramiro H. Nieto Editores. Mexikó. 2008, p. 527.
4 Aslaksen A, Gadheolt TG, Gothin JJ. Az ultrahangvizsgálat az intravénás urográfiával szemben a mikrohematuriában szenvedő betegek értékelésében. Br J Urol 1990; 66: 144.
5 Mariani A és mtsai. A felnőttkori hematuria jelentősége: 1000 hematuria-értékelés, beleértve a kockázat-haszon és költség-hatékonyság elemzést. J Urol 1989; 141: 350
6 Albani JM. Ciaschini MW, Streem SB, Herts BR, Angermeier KW. A számítógépes tomográfiai urográfia szerepe a hematuria kezdeti értékelésében. Radiológiai Osztály, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA. J Urol 2007; 177 (2): 644-648.
7 Ricardo A Natalin, Martin R Prince, Marc E Grossman, David Silvers, Jaime Landman. A mágnesek korszerű alkalmazásai és korlátai. J Urol 2010; 183: 27-33.
8 Dussol B, Morange S, Loundoun A és mtsai. Randomizált vizsgálat a sóoldat hidratálásáról a kontrasztos nephropathia megelőzésére krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2120.
9 Baeza R, Cortez M, Caceres M, katalán G, Flores C, Mandujano R. Tüneti mikroszkópos hematuria. Etiológiai diagnózis. Revista Chilena de Urologia 2004; 84:69.
10 A férfi vizelet- és szexuális rendszer betegségei. Hematuria In: Orvosi összefoglaló
Tábornok. VI. Kötet, sapka 35. Dr. Carlos Garcia Irigoyen és Luis Martin Abreu Mendez Editores, 2001,
Mexikó, pp. 353–354.
A munkatársak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez meg kell adnia az oldalt az IntraMed felhasználói fiókjával. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, írja be ide