bonyolított

Klinikai matrica

Klinikai probléma

A vénás tromboembólia (VTE) az anyák morbiditásának és halálozásának egyik legfőbb oka a fejlett világban. Ezen következmények kockázata optimális kezeléssel és megelőzéssel elkerülhető vagy csökkenthető. A nem terhes emberek mélyvénás trombózisával (DVT) összehasonlítva a terhes nőknél a DVT gyakrabban fordul elő a bal lábon (85% vs. 55% a nem terhes emberek bal lábánál), gyakran proximális (72% -ban iliofemorális vénák vs. 9% iliofemoral vénákban, nem terhes embereknél), embolikus szövődmények és post-thromboticus szindróma fokozott kockázatával.

Bár a terhességben a VT abszolút előfordulási gyakorisága alacsony (1 vagy 2 eset/1000 terhesség), ez a kockázat körülbelül ötször magasabb, mint a nem terhes nőknél. Ezek a kockázatok a vénás pangást és a koagulációban és a fibrinolízisben bekövetkező procoaguláns változásokat tükrözik, amelyeket a hemosztatikus szállítási szükséglet fiziológiai előkészítésének részeként tekintenek. A trombotikus események a terhesség alatt jelentkeznek, több mint a fele a terhesség 20. hete előtt fordul elő. A kockázat jobban növekszik a gyermekágyban, valószínűleg a szülés során keletkezett kismedencei ér endotheliális károsodásának köszönhetően.

A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a megnövekedett relatív kockázat a szülés utáni 12. hétig fennmarad (de az abszolút kockázat alacsony). A thromboemboliás események körülbelül 80% -a azonban a szülés után 3 héten belül jelentkezik.

A VT egyik legfontosabb kockázati tényezője a terhességgel összefüggő korábbi VT volt (megismétlődés kockázata: 6-9% egy következő terhességben), de gyakran több kockázati tényező is fennáll együtt olyan nőknél, akiknél VTE-t tapasztalnak terhesség alatt.

A terhesség elismert rizikófaktorai közé tartozik a hiperemézis (dehidráció és mozgásképtelenség miatt), emelkedett BMI, mozdulatlanság és trombofília (beleértve a homozigóta V Leiden faktort is). A VT megnövekedett kockázatával járó szülés utáni tényezők közé tartozik a császármetszés, különösen, ha azt a szülés során sürgősen hajtották végre, vagy más tényezőkkel volt összefüggésben, mint a szülés utáni vérzés, a magzati növekedés korlátozásával járó pre-eclampsia, a trombofília és a szülés utáni fertőzés.

Kulcsfontosságú klinikai szempontok
Vénás trombózis terhesség alatt

• A DVT kockázata nő a terhesség alatt, és még inkább a gyermekágyban.

• A terhességi DVT, a nem terhes nőknél a DVT-vel összehasonlítva, általában a bal lábon fordul elő, és gyakrabban proximális, embolikus szövődmények fokozott kockázatával jár.

• Kompressziós duplex ultrahang javallt DVT gyanúja esetén. Ha a tüdőembólia kiértékeléséhez tüdőképalkotásra van szükség, a kezdeti teszt általában a ventilációs-perfúziós tüdőszkennelés.

• A terhességi VTE kezelésében az alacsony molekulatömegű heparinokat általában előnyben részesítik a nem frakcionált heparinok helyett, tekintettel azok jobb biztonsági profiljára. Általában a szülés után legalább 3 hónapig és legfeljebb 6 hétig folytatódik.

Stratégiák és bizonyítékok

Terhes nőkkel végzett randomizált vizsgálatokból korlátozott adatok állnak rendelkezésre, amelyek célja a VT terhesség alatti megelőzésének, diagnosztizálásának és kezelésének irányítása volt. A döntéshozatalra irányadó bizonyítékok nagyrészt nem terhes vizsgálatokból és megfigyelési vizsgálatokból származnak.

Diagnózis

A diagnózis klinikai tévéből nem megbízható terhesség alatt. A szuggesztív jeleket és tüneteket, mint például a láb duzzanata és nehézlégzés, nehéz megkülönböztetni a terhesség fiziológiai változásaitól. A proximális VT kiterjesztése a kismedencei vénákra vagy a kollaterális keringés vénás desztenciája az alsó hasi fájdalmat okozhatja, de ez a tünet szintén nem specifikus. Az ilyen diagnózis átgondolásához nagyfokú gyanú szükséges. Bár a klinikailag gyanítható tromboembóliás események kevesebb mint 10% -a igazolódik, a tüdőembólia kockázatának minimalizálása érdekében gyorsan objektív vizsgálatokat kell végrehajtani.

A DVT gyanúját leginkább a kompressziós duplex ultrahang, beleértve az iliofemorális régió vizsgálatát. Csak a kompressziós ultrahang prospektív vizsgálata, 226 terhes és szülés utáni nő bevonásával arra a következtetésre jutott, hogy ez a teszt pontosan kizárhatja a DVT-t. A negatív teszteredményű nők közül csak 1,1% -nak volt igazolt eseménye a nyomon követés során.

Egy prospektív kohortos vizsgálatban, amelynek során több mint 200 terhes nő gyanúja merült fel DVT-vel, a soros kompressziós duplex ultrahang negatív prediktív értéke 99,5% volt. A nőknél, akiknél nagy a klinikai gyanú a DVT-ről és negatív az ultrahang, ajánlatos ismételni a tesztet 3-7 nap után . A szerzők biztonságosnak tartják az antikoaguláció kezdetének késleltetését az új ultrahang eredményeinek megszerzéséig.

Azokban az esetekben, amikor az iliocaval VT gyanúja merül fel, és az ultrahang nem képes detektálni egy trombust, jelezni kell MRI vagy hagyományos venográfia. A gyakorlatban azonban az iliocaval VT-ben szenvedő betegek többségének kiterjedt trombusa van, amelyet ultrahanggal lehet diagnosztizálni. A tüdőembólia legtöbb esetben a mellkas röntgenfelvétel normális, de más alternatív diagnózisok tüdőjeleit vagy a tüdőembólia nem specifikus jellemzőit, például atelectasist vagy regionális oligohémiát mutathat.

A elektrokardiogram tachycardiát és a jobb kamrai nyomás miatti nem specifikus változásokat mutathat, ami tüdőembóliára vagy más alternatív diagnózisokra, például szívizom ischaemiára utalhat. Csökkenhet az artériás oxigén parciális nyomása vagy az oxigéntelítettség, de ez nem gyakori. Egy olyan vizsgálatban, amely tüdőembóliában szenvedő terhes és szülés utáni nőket vett be, kiderült, hogy kevesebb mint 3% -uk oxigéntelítettségű volt

Kezelés

A véralvadásgátló terhesség alatt jellemzően a heparin frakcionálatlan vagy kis molekulatömegű heparin, amely nem hatol át a placentán és nem éri el az anyatejet. Ezzel szemben a K-vitamin antagonisták, mint pl warfarin így van-e ellenjavallt terhesség alatt, mivel átjutnak a placentán, és alkalmazásuk embriopátiával, központi idegrendszeri rendellenességekkel, terhesség elvesztésével és a magzat antikoagulációjával jár, esetleges vérzéssel. Mivel azonban a varfarin nagyon keveset jut az anyatejbe, a szülés utáni időszakban szoptató nőknél alkalmazható.

A terhesség alatt a VTE kezelésére, heparin Alacsony molekulatömeg váltotta fel a nem frakcionált heparint. Ez a felhasználás a nem terhes embereket bevonó vizsgálatok hatékonysági adatainak extrapolálásán alapul, valamint fontos megfigyelési adatokkal kombinálva, amelyek megmutatják az alacsony molekulasúlyú heparinok biztonságosságát és hatékonyságát terhesség alatt.

Tipikus szerek:

  • Dalteparin (200 NE/testtömeg-kg/nap vagy, 100 NE/kg, 2-szer/nap)
  • ÉSnoxaparin (1,5 mg/testtömeg-kg/nap, vagy 1 mg/kg, 2-szer/nap)
  • Tinzaparin (175 U/kg/nap)

Azokban az esetekben, amikor kis molekulatömegű heparint adnak előretöltött fecskendőben, a beadandó dózisnak a legközelebb kell lennie a beteg súlyához; az alkalmazott súly a terhesség kezdetén mért súly vagy az aktuális terhességi kor súlya, mivel nincs adat arra vonatkozóan, hogy melyik súlyt használja. Kompromittált betegeknél vese- a klinikailag jelentős dózisokat módosítani kell.

A rutin gyakorlatban az anti-faktor Xa monitorozása nem ajánlott, tekintettel a vérzés vagy a trombózis klinikai végpontjával való kapcsolat bizonytalanságára, valamint a mérések pontosságára és megbízhatóságára. A terhes betegeknél a DVT kezelésében a molekulatömegű heparinok hatékonyabbak, mint a nem frakcionált heparinok, és alacsonyabb a vérzés és a halál kockázata. Az alacsony molekulatömegű heparinek nem járnak a súlyos szülés utáni vérzés megnövekedett kockázatával. Noha nem derült ki, hogy a dózisok közül melyik a legmegfelelőbb a kezelésre, azaz naponta egyszer vagy kétszer, a farmakokinetika és a megfigyelési adatok azt mutatják, hogy hatékonyságuk és biztonságosságuk hasonló.

A vérzés kockázatának minimalizálása és a neuraxiális érzéstelenítés alkalmazása érdekében körültekintő elbocsát heparin 24 órával a szülés előtt. A nőket meg kell tanácsolni, hogy hagyják abba a heparint, amikor a vajúdás megkezdődik, és gyanítják, hogy elkezdődik a heparin. Általánosságban elmondható, hogy a neuraxiális érzéstelenítést legalább 24 órára elhalasztják az utolsó adag után, az ilyen érzéstelenítéshez kapcsolódó epidurális haematoma kis kockázata miatt, ha ezt az időpontot megelőzően végezzük. A szülés utáni, kis molekulatömegű heparint a spinalis érzéstelenítés vagy az epidurális katéter eltávolítása után legalább 4 óráig szabad beadni. A szülés után az antikoaguláns kezelést legalább 6 hétig folytatják, minimális teljes időtartammal 3 hónap.

A fondaparinux terhességben történő alkalmazására vonatkozó adatok korlátozottak. A rendelkezésre álló adatok esettanulmányokból vagy esetsorokból származnak, különös tekintettel a késői terhességre, olyan nők bevonásával, akik súlyos mellékhatásokat tapasztaltak a heparinnal kapcsolatban, például heparin által kiváltott thrombocytopenia. Kis mennyiségű fondaparinux-ot mutattak ki a magzati vérben az anya kezelése után.

Általában a terhesség alatt kerülve a közvetlen trombininhibitorokat orálisan, például dabigatrán és anti-faktor Xa inhibitorok mint például a rivaroxaban, mivel ezek a szerek átjuthatnak a placentán, lehetséges káros hatásokkal.

A kompressziós zokni A fokozatos elasztikus anyagok csökkentik a DVT-vel kapcsolatos fájdalmat és gyulladást. Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálat azonban nem találta azt, hogy ezeknek a harisnyáknak az izzadása bármilyen előnyt jelentene a poszt-trombotikus szindróma megelőzésében.

A trombolízis terhesség alatt masszív, életveszélyes tüdőembólia vagy proximális DVT számára van fenntartva, hemodinamikai kompromisszumokkal, amelyek veszélyeztetik a láb életképességét; utóbbi esetben a katéter által irányított trombolízis előnyösebb. Esettanulmányok és terhes nők trombolitikus terápiájának esetei azt mutatták, hogy a vérzési szövődmények kockázata hasonló a nem terhes emberekéhez

Néha azoknál a nőknél, akiknél a megfelelő antikoaguláció ellenére visszatérő tüdőembólia van, vagy akiknek antikoagulációja ellenjavallt, vagy akinek a szülés idején akut DVT alakult ki, vena cava szűrőket alkalmaznak. Nem terhes betegeknél a szűrők csökkentik a tüdőembólia kockázatát, de növelik a DVT kockázatát, anélkül, hogy a VT általános kockázatában jelentős változás következne be. Másrészt a vena cava szűrők veszélyei magukban foglalják a migrációt (a betegek> 20% -a), a törést (a betegek körülbelül 5% -a) és az alsó vena cava perforációját (legfeljebb 5%).

A bizonytalanság területei

Kevés bizonyíték áll rendelkezésre a vénás tromboembólia terhesség alatti kezelésének irányítására. A D-dimer meghatározás és a pontszerzési rendszerek szerepe, amelyeket a VT terhesség előtti valószínűségének értékelésére hoztak létre, még tisztázandó. Nincsenek adatok az anyára és a magzatra gyakorolt ​​sugárzással kapcsolatos kockázatok jelentésére a terhes nők tüdőembóliájának kimutatására használt vizsgálatokból.

Jelenleg a VTE előnyös terápiája az alacsony molekulatömegű heparin, de még nem sikerült megállapítani, hogy melyik lenne a legmegfelelőbb rend, ideértve az adagolási rendet (1 alkalom/nap vs. 2-szer/nap), a kezelés időtartamát és a dózis csökkentésének lehetősége a kezdeti kezelés után, az alacsony molekulatömegű heparin (aktivitás (anti-faktor Xa) monitorozásának értéke még nem bizonyított. Az új antikoagulánsok terhesség alatti hatékonysága és kockázata Nem világos, hogyan lehet a legjobban kerülje a trombózis utáni szindrómát.

Klinikai gyakorlati irányelvek

A nemzeti és nemzetközi irányelvek tájékoztatják a VTE l terhesség alatti értékelését és kezelését.

Ajánlások, amelyekben egyetértés van

Kezdeti diagnosztikai technikák
• Duplex kompressziós ultrahang
• A szellőzés-perfúzió tüdőfeltárása

Antikoaguláns kezelés
• A frakcionálatlan heparin helyett általában alacsony molekulatömegű heparint (a súly alapján megadott adagot) alkalmaznak
• Kerülje a kumarinokat a szülés előtti időszakban
• Kis molekulatömegű heparint, frakcionálatlan heparint és kumarinokat alkalmazhatnak szoptató anyák.

Osztott kompressziós harisnya a PV tüneteinek enyhítésére

Kezelés legalább 3-6 hónapig, a szülés után legalább 6 hétig

A thrombocytaszám monitorozása a heparin thrombocytopenia szempontjából
• Nem ajánlott kizárólag kis molekulatömegű heparinnal kezelt nőknél.
• Frakcionálatlan heparinnal kezelt nőknél ajánlott
Terápiás dózisban részesülő nőknél 24 órával a vajúdás vagy a császármetszés kiváltása előtt abba kell hagyni a heparint, hogy lehetővé váljon a szülés és a neuraxiális érzéstelenítés

A trombolízis életveszélyes, hatalmas tüdőembólia számára fenntartott, hemodinamikai kompromisszummal vagy proximális DVT-vel, amely veszélyezteti a láb életképességét

A cava szűrők olyan nők számára fenntartott, akiknek a terápiás antikoaguláció ellenére is visszatérő VTE-je van, mivel az előnyök bizonytalanok, vagy olyan nők számára, akiknél az antikoaguláció ellenjavallt

Az antikoagulánsok kezelésére és ellenőrzésére vonatkozó irányelvek bizonytalanságai és variációi

Ha az alacsony molekulatömegű heparint részesítjük előnyben, minden irányelv azt jelzi, hogy mind a napi egyszeri, mind a kétszeri adagolás elfogadható.

Következtetések és ajánlások

A matricában leírt nőnek számos kockázati tényezője van a VTE számára, beleértve a családi kórtörténetet (növeli a trombofília lehetőségét), megemelkedett BMI-t, 35 évnél idősebb életkorot, és valószínűleg a reggeli betegséggel járó mozdulatlanságot és dehidrációt. Duplex kompressziós ultrahangot kell végezni, és ha ez a teszt megerősíti a DVT-t, gyanú szerint nem szükséges tüdőképeket készíteni, mivel annak eredménye nem változtatná meg a kezelést.

A beteget haladéktalanul egy kis molekulatömegű heparin adaggal kell kezelni, súlyának megfelelően. Bár nincsenek adatok összehasonlítani a napi egyszeri adagolás és a napi kétszeri adagolás közvetlen összehasonlítását, vagy elfogadható, a szerző inkább a napi kétszeri adagolással kezdi a kezelést (mivel több klinikai tapasztalat áll rendelkezésre ezzel a sémával), és áttérés 1 időre/napra több hét után.

Végül a szerző kifejezi: "Szeretnék időzíteni a vajúdást indukcióval, ideiglenesen felfüggeszteni a kis molekulatömegű heparin alkalmazását a vérzés kockázatának minimalizálása érdekében, és szükség esetén lehetővé tenni a neuraxiális érzéstelenítést".

A kis molekulatömegű heparin-kezelést a szülés után és legalább 4 órával az epidurális katéter eltávolítása után kell elkezdeni. "Szeretném folytatni a szülés utáni antikoagulációt" - teszi hozzá "- 6 hétig kis molekulatömegű heparinnal vagy kumarinnal, a beteg preferenciájától függően." A beteg családtörténete ellenére a szerző azt tanácsolja, hogy a trombofília szűrése ezt megtenné, mivel ez nem befolyásolja a későbbi ellátást. A terhességgel járó VTE nagyon fontos kockázata a megismétlődésnek, ezért a későbbi terhességekben tromboprofilaxist javasolnak a megerősítéstől számítva, és a szülés után legalább 6 hétig folytatják.

Fordítás és objektív összefoglalás: Dr. Marta Papponetti