Alicante Általános Egyetemi Kórház, Idegsebészeti Osztály, Alapítvány a valenciai közösség egészségének és orvosbiológiai kutatásának előmozdításáért (FISABIO), Alicante, Spanyolország
A perikallosalis artéria aneurizma az elülső agyi artéria distalis aneurizmájaként is ismert.
járványtan
Ezek az összes koponyaűri aneurizma körülbelül 5% -át képviselik 1) 2) 3)
Az elülső agyi artéria A2-A5 szegmensében és annak disztális ágain helyezkednek el.
Jellemzők
A legtöbb kicsi, széles alapú.
Ismertek arról, hogy hajlamosak a vérzésre, még akkor is, ha nagyon kicsiek, és a műtéti kezelés nehézségéről.
Megrepedve az esetek majdnem felében agyi vérzést okoznak.
Az óriás aneurizma rendkívül ritka, csupán 33 esetet tettek közzé, közülük 3-at bypass-mal kezeltek 4) .
Diagnózis
Agyi angiográfia
Két aneurysma elváltozás, a bal pericallosalis artériától függően, korai kitöltéssel és késleltetett mosással.
Az első körülbelül 2 cm, a második körülbelül 1,5 cm.
Kezelés
A töretleneknek még kicsi állapotban is szükségük van kezelésre 5) .
Manapság helyük és disztális morfológiai jellemzőik miatt gyakrabban nyírással kezelik őket 6) .
A műtéti technika nagyon különbözik a Willis-kör aneurizmáitól.
A kihívás a megfelelő megközelítés kiválasztása, az aneurysma elhelyezkedése az interhemisphericus repedésen belül, és a nyak megfelelő rögzítése anélkül, hogy akadályozná az alapon elágazó artériákat.
Óriás aneurizmák esetén Yokoh et al., Javasoljon sok variációt az ACA és ágainak rekonstrukciójához 7) .
Endovaszkuláris
Noha a legújabb technikai fejlemények az endovaszkuláris kezelést tekercsekkel alkalmazták koponyaűri aneurizmákra. A pericallosalis artéria aneurysmák endovaszkuláris megközelítése továbbra is nehéz a szokásos kis méretük és anatómiai helyzetük miatt 8) .
Nagyobb periprocedurális szakadással járnak 9), de jó technikai és klinikai eredmények érhetők el 10) .
41 betegből álló sorozatban 44-et tekertek endovaszkulárisan tekercsekkel vagy stentekkel kombinálva.
Technikai sikert 40 betegnél (97,6%) értek el.
A teljes elzáródást 37-ben, az aneurysma nyaki maradékot kettőben, részleges elzáródást kettőben értük el. Két, korábban rossz állapotú beteg agyi érgörcsben halt meg. Morbiditás 4,87% volt 11) .
Óriás és orsó alakú rendkívül ritka, és különösen nehéz kezelni. .
Videók
Klinikai eset
A Felvétel oka 52 éves nő felvette a CEREBRAL ANEURYSM-et a Sürgősségi Osztályról.
SZEMÉLYES TÖRTÉNET Aktív dohányos A migrén hosszú távú kórtörténete
JELENLEGES BETEGSÉG Táblázata az evolúció 2 hetének időszakos fejfájásról, az elmúlt 4 nap súlyosbodásával. A felvétel napján a tudatszint hirtelen elvesztésének epizódja spontán felépüléssel, a fejfájás és az émelygő érzés későbbi súlyosbodásával. Egy SAMU csapat vesz részt rajta, amely leírja Glasgow 14 pontját (O3, V5, M6), BP 180/100 Hgmm, HR 60 ütés/perc, kapilláris vércukorszint 83, RR 16 fordulat/perc. Leírják, hogy jelenlétében hirtelen csökken a tudatosság szintje (a GCS 5 pontja nincs lebontva), spontán felépüléssel, és ismét merevséggel és csökkent testerősséggel romlik a test bal felében. Folytatták az IOT-t, és a beteget egy másik kórház sürgősségi osztályára szállították.
A miotikus tanulókat fényre reagálva, 4 végtag mozgásával és a TOT-tal való küzdelem jeleivel írják le, amelyekhez szedorrelaxációt folytatnak.
Koponya CT kontraszt nélkül iv:
3 × 3 cm-es jobb oldali parafalcian frontális intraparenchymás hematoma van, a corpus callosum térd elülső részének digitiform kiterjesztésével és egy 5 × 1 cm-es parazagittális fehér anyaggal szembeni hosszabbítással. A hematikus anyaggal rendelkező kamrák számára nyitva áll, amely teljesen kitölti az LVL-t és részben a jobb oldalt, valamint a harmadik és a negyedik, kondicionáló mérsékelt hydrocephalust. Subarachnoidális vérzéskomponens a bal központi sulcus szintjén. A szupratentorialis sulcus kiürülése valószínűleg másodlagos az ödéma szempontjából, a kezdő leszálló transtentorialis herniáció jeleivel. Értékelje a kép érrendszeri eredetét (aneurysmális repedés, érrendszeri rendellenességek).
Kapcsolatba lépnek az idegsebészeti szolgálatunkkal, és a SAMU csapata dönt a transzferről. A nimodipin infúzió megkezdődik. Érkezéskor kontraszt nélküli CT-t és angio-CT-t hajtottak végre: intracranialis vérzés az ACA területén kamrai effúzióval és hydrocephalusszal.A parenchymás vérzés két komponensből áll, egy jobb elülsőből, egy kis bal 3,5 cm átmérőjű nyúlványból és egy jobb pericallosal koponyából. 6x2cm egyik. Másodlagos koponyaűri ödéma a sulci és repedések kiürülésével, bár a subarachnoidális vér nem tűnik ki. A tetraventrikuláris vérzés bőséges összetevője. Az Arch CT angiográfia 6x4 mm-es aneurysma jelenlétét mutatja a jobb elülső agyartér bifurkációja után. Elmegy a műtőbe, ahol egy bal külső kamrai lefolyót helyeznek el. Az eljárás után felvették az intenzív osztályra, és néhány órával később agyi arteriográfiát végeztek aneurysma embolizációval.
Az ICU-ba érkezéskor folyamatos ellenőrzést hajtanak végre. Marad a sedoanalgesia, az IOT és az MV-hez való kapcsolódás hatása alatt. Érkezéskor a HT jelzéssel ellátva, amely az Urapidil pontos bolusára reagál. A nimodipint folyamatos IV infúzióval kezdik.
A külső DVE hordozója nyitva 20 cm-re az EAC-tól, kezdeti ICP 11. Antibiotikum profilaxis cefazolinnal kezdődött a műtőben
Sürgős agyi arteriográfiát végeznek: jobb transzfemorális hozzáférés. A szokásos technika szerint mindkét carotis tengely szelektív katéterezését végzik, képeket kapva az összes szükséges vetületben, a feltárást a bal carotis tengely 3D rotációs angiográfiájával fejezik be. A vizsgálat feltárja markáns angiográfiai vazospasmus jelenlétét. Összetett és szabálytalan agyi aneurizma, szakadással és pseudoaneurysmával a kupola szintjén, a maximális tengelyben körülbelül 8 mm-rel, a bal pericallosalis artéria szintjén. Az eljárást a nyaki ICA hordozókatéterrel történő katéterezésével folytatják, később nagy nehézségek árán juthatnak hozzá az aneurizmához egy triaxiális rendszerrel és egy disztális hozzáférésű katéterrel, a nimotop és az intraarteriális solinitrin beadása után, a markáns érgörcs miatt. Az aneurysma zsákot több tekercs embolizálja. Az eljárás eseménytelen. Jó technikai és angiográfiai eredmények érhetők el, a hordozóedény és a disztális ágak megőrzésével. Az aneurysma teljes kizárása elérhető.
Az eljárás után visszatért az intenzív osztályra. Ellenőrző koponya CT-vizsgálatot végeztek műtét utáni változásokkal egy bal frontális trephinnel és embolizációs anyaggal az elülső agyi artéria helyén. Bypass katéter disztális végével a harmadik kamrában. Fennmarad egy kialakuló jobb frontális intraparenchimális hematoma, hasonló vagy valamivel nagyobb méretű, enyhe tömeghatással a középvonalra, 5-6 mm-rel balra tolva. Ismert tetraventrikuláris vérzés. A kamrai méret csökkenése egy korábbi tanulmányhoz képest. A suprasellaris és a perimesencephalicus ciszternák megfelelő vizualizálása. Nincs egyéb érdekváltozás.
A következő napokban a spontán szemnyitás, a közvetlen tekintet úgy tűnik, hogy jobb kézzel engedelmeskedik az egyszerű utasításoknak, a bal nasolabialis redő kiürülése. IV-es fájdalomcsillapítás, antikonvulzív profilaxis Levetriracetam-szal (előző nap MSI-vel járó myoclonus epizódja, amelyet az antikonvulzív profilaxis megkezdése után nem ismételnek meg), nyitott DEV, aktív szérum-hematikus debit. Normál ICP és CPP értékek. Nimodipin iv. Koagulált gipsz jelenlétében intraventricularis vérzésben intrathecalis urokináz protokollt vezettek be, jó eredményekkel a katéter karbantartásában.
A hátsó CATS-ben kevesebb a vérzés a kamrai rendszerben, amely főleg az oldalsó kamrákon keresztül oszlik el. A kamrai méret változatlan A műtét utáni változások bal frontális trephinnel és embolizációs anyaggal az elülső agyi artéria helyén. Bypass katéter disztális véggel a harmadik kamrában.
Ezt követően a fertőzés - Staphylococcus haemolyticus és hominis - jelenléte a CSF-ben, a kontroll katéterrel és a katéter és a bal oldali kamra helyének megváltoztatásával.
4 negatív CSF-tenyészetet lehet utána sorozatban előállítani, kevés folyadék szivárgással, a katéter bezárásáig és eltávolításáig.
A befogadás után a páciens tudatos és együttműködő, neurológiai fókusz nélküli, a bevezetett fizioterápiával javult polineuropátia nélkül képes a gravitációval szembeni mozgásra, szenzoros vagy koponyaűri ideghiány nélkül. Beszéljen lassan, de konzerválva.
LÉGZÉS: Az orotracheális intubációra és az invazív mechanikus szellőzésre való csatlakozásra volt szükség a kezdeti 48 órában, hogy az alacsony neurológiai szint miatt 15 napos IOT után fennmaradjon, éjjel néhány órával újra csatlakozzon a P. támaszhoz (teljes ellenőrzött mechanikus szellőzés 5 nap). A Sthaylococo haemoliticus okozta tracheobronchitis miatt másodlagos bronchorrhea jelenlétével a 4-es CPIS, amely antibiotikus kezelés mellett javította neurológiai állapotát, és exubuálható volt.
FERTŐZÉSEK: Staphylococcus haemolyticus és hominis okozta kamrai gyulladás, IV linezolid kezelés alatt, a vízelvezetés nehézségei miatt intrathecalis kezelést nem írtak elő. Jó válasz esetén és a katéter 3/11-es cseréje után az összes tenyészet negatív volt. S Sthaylococo haemoliticus tracheobronchitis, amelyre antibiotikum-kezelés vonatkozik.
Az enterális táplálkozás toleranciája megkezdődött, a felvétel során, megfelelő toleranciával a magas orális táplálkozás iránt. A passzív gyógytorna az ICU-ban kezdődött.
Stabilitása miatt az idegsebészeti üzembe megy ellenőrzésre és időben történő kezelésre.
NÖVÉNYFEJLESZTÉS A padlón, türelmes tudatú és orientált, fókusz nélkül. Myopathia az intenzív terápiában való hosszú tartózkodás miatt, amelynek rehabilitációs kezelését megkezdték. Helyes etetés. A progresszív fejfájás miatt koponya CT-vizsgálatot végeztek, amely tetraventrikuláris hydrocephalust (késleltetett szubakut hydrocephalus) mutatott ki, amelyhez kamrai peritonealis shuntot (HAKIM CODMAN 120 CMH2O RIGHT SYPHONGUARD) helyeztek, incidensek nélkül és korrekt posztoperatív evolúcióval.