fiatal

Klinikai matrica

Milyen tanulmányokat kell kérni?

A krónikus hasmenés pragmatikusan meghatározható a laza széklet jelenlétével naponta több mint 3 alkalommal, legalább 4 hétig.

A beteg felfogása nagyon eltérő lehet, és ennek tisztázása elengedhetetlen - például a széklet inkontinenciát gyakran rosszul értelmezik hasmenésként.

Az irritábilis bél szindróma (IBS) funkcionális rendellenesség, és a krónikus hasmenés leggyakoribb oka. További fontos okok a gyulladás (gyulladásos bélbetegség [IBD]), a mikroszkopikus vastagbélgyulladás és ritkábban a fertőzés), az epesav-hasmenés, felszívódási zavar (celiakia, laktóz-intolerancia és hasnyálmirigy-elégtelenség), gyógyszerek, élelmiszer-adalékanyagok és bizonyos endokrin állapotok ( tireotoxikózis és cukorbetegség).

Az orvosoknak mindig mérlegelniük kell a Rák, különösen 45 évesnél idősebb betegeknél, és figyeljen minden olyan figyelmeztető jelre, amely főleg rákra vagy IBD-re utal, és sürgősen kérje szakember beavatkozását. A gondos előzmények fontos nyomokat adnak az etiológiáról és irányítják a vizsgálatokat.

A kihallgatás arra kell törekednie, hogy megkülönböztesse az általában az IBS által okozott funkcionális tüneteket a szerves tünetektől. Az ok fő szuggesztív jellemzői organikus éjszakai vagy folyamatos hasmenés, jelentős súlycsökkenés (> 5 kg) és a tünetek rövidebb időtartama (60 év)

  • Anémia
  • Hasi vagy rektális tömegek

    • A klinikai értékelés legfontosabb pontjai

    Vannak figyelmeztető táblák?

    Ha vannak figyelmeztető jelek, azonnal forduljon a szakemberhez

    A funkcionális rendellenességek megkülönböztetése az szervesektől

    Szerves rendellenességre utal

    • Éjszakai vagy folyamatos hasmenés (vagy mindkettő)
    • A tünetek rövidebb időtartama (5 kg)

    Funkcionális rendellenességre utaló

    • Változó bélszokás
    • Hasi fájdalom vagy kellemetlen érzés, amelyet székletürítés enyhít, vagy a bélmozgások gyakoriságának vagy konzisztenciájának változásával, valamint puffadással jár.

    Egyéb gyakori vagy fontos okok felderítése

    Gyógyszerek és élelmiszer-adalékanyagok. (antacidok, antibiotikumok, kemoterápia, metformin, szorbit, koffein)

    Diéta

    • A tejtermékek súlyosbíthatják a hasmenést laktóz-intoleráns betegeknél
    • A túlzott alkohol- vagy hasnyálmirigy-elégtelenség felgyorsíthatja a béltranzitust

    Családtörténet vagy autoimmun betegség

    • Coeliakia
    • Thyrotoxicosis
    • Cukorbetegség

    Cholecystectomia, ilealis betegség vagy reszekció vagy steatorrhea

    Az IBS prevalenciája 20 és 40 év között a legmagasabb, és kétszer gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. Szomatikus tünetek, például fej- és hátfájás társulnak, és a pszichoszociális szorongás gyakran együtt él. Javasolták az IBD specifikus diagnózisának kritériumait, például a Manning és a Rome III kritériumokat, de érzékenységük és specifitásuk csak megközelítőleg 70%.

    Noha a fizikális vizsgálat ritkán ad specifikus diagnózist, értékes információkat nyújt, ideértve a hasmenés súlyosságának felmérését a folyadék és a táplálkozási állapot értékelése révén. Mindig digitális rektális vizsgálatot kell végezni, beleértve a perianalis terület gondos vizsgálatát is, hogy kizárják az IBD-ben látható fisztulákat vagy tályogokat.

    Vérvizsgálat

    Minden betegnek vérvizsgálatot kell végeznie:

    • Az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE) szerint, ha az előzmények és a szemiológia felveti az IBS gyanúját, teljes vérképet kell elvégezni, elemezni kell a C-reaktív fehérjét, az ülepedési sebességet vagy a plazma viszkozitását, és fel kell tárni a lisztérzékenységi antitesteket . Kevés bizonyíték van azonban arra, hogy az eritrocita ülepedési sebessége és a plazma viszkozitása bármilyen előnyt jelentene.

    • Ha a klinikai jellemzők nem teszik egyértelműen a funkcionális és a szerves megbetegedések megkülönböztetését, el kell rendelni a pajzsmirigy működésének vizsgálatát (a hyperthyreosis kizárására), a májműködést (a hypoalbuminaemia gyulladást vagy felszívódási zavarokat javasol, míg az IBD májbetegségekkel jár), urémiát, ionogramot (szerves hasmenés) emelkedett karbamidot okozhat) és kalcémia (a hipo- és hiperkalcémia az alsó gyomor-bélrendszeri tünetekkel társul), a B12-vitamin, a szérum-folát és a ferritin, valamint a Ca-125 mérése nőknél (különösen, ha 50 évesek vagy idősebbek, vagy petefészekrák) az INICE kritériumai szerint.

    A vérvizsgálati eredmények értelmezése

    A vérszegénység, a hipoalbuminémia, a hipokalémia vagy a gyulladásos markerek jelenléte nagy specifitással rendelkezik a szerves betegségekre, de a normális eredmények nem zárják ki. Például, bár főként az IBD diagnosztizálására kérnek gyulladásos markert, e betegek fele normális eredményt mutat, különösen a disztális fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedők.

    A szám növelése vérlemezkék a gyulladás másik hasznos markere.

    A anémia vörös zászlónak számít.

    Habár a vashiány cöliákia és IBD esetén gyakori, a rákot ki kell zárni. A fiatal nőknél azonban a menstruációs vérveszteség következtében vashiányos vérszegénység léphet fel, mikrocita mintázat, a krónikus állapot mutatója.

    Ezzel szemben a B12-vitamin vagy a foláthiány makrocitózist okozhat. Alacsony ferritin-, B12-vitamin- vagy folát-szint figyelhető meg a vékonybél enteropátiájában, különösen celiakia esetén.

    A lisztérzékenység szerológiája

    Az alapellátásban a betegség cöliákia alul diagnosztizált, ezért tanácsos minden betegtől szerológiát kérni. Jelenleg az antititiszos IgA transzglutamináz antitest a legelőnyösebb első vonalbeli vizsgálat, bár az anti-endomysialis IgA antitestet is széles körben használják. A hasi tünetekkel küzdő betegeknél az érzékenység> 90% és a specificitás> 98%.

    Azonban fennáll annak a kockázata, hogy az IgA-hiányban szenvedő betegek hamis negatív eredményeket kapnak. Ez fontos a lisztérzékenységnél, mivel az IgA-hiány prevalenciája 2% ─10-szer nagyobb, mint az általános populációban. Következésképpen számos laboratórium beszámol a teljes IgA-szintről is; ha alacsony, akkor az antitest tesztnek IgG-n kell alapulnia. A megnövekedett teljes IgA-szint negatív IgA anti-endomialis antitestekkel vagy IgA antitissue transzglutaminázzal kizárja a lisztérzékenységet, és nem igényel beutalót gasztroenterológushoz. Végül az antitestek jellemzően válnak negatív gluténmentes étrenden, ezért diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni, amikor a beteg gluténtartalmú étrendet követ.

    Mikrobiológia
    Székletmikroszkópia, székletkultúra és antigén tesztek

    A nyugati populációkban a fertőző ágensek ritkán okoznak krónikus hasmenést, kivéve, ha immunhiányosak. A giardiasis, az amebiasis és a cryptosporidiosis a leggyakoribb krónikus fertőzés. 3 friss székletmintát kell elküldeni a laboratóriumba tenyésztés céljából, valamint petesejtek, ciszták és paraziták felkutatására, ha történelmileg a magas kockázatú területekre utaznak. Ezzel a megközelítéssel a protozoális fertőzések akár 40% -ának diagnózisa is elveszhet, így ha a gyanú nem szűnik meg, akkor érzékenyebb elemzést kell alkalmazni, a széklet immunoenzimatikus vizsgálatát (ELISA).

    HIV szerológia

    Ha diagnosztizálatlan immunhiányos tulajdonság van, akkor HIV-szerológiát kell kérni.

    Clostridium difficile toxin

    A Clostridium difficile visszatérő hasmenési epizódokat okozhat. Ha gyanúja merül fel, különösen a közelmúltbeli kórházi kezelés vagy antibiotikum-terápia után, a toxin székletvizsgálatát kell kérni.

    Széklet-kalprotektin

    Kisebb gyomor-bélrendszeri tünetekkel és gyanított bélgyulladásban szenvedő betegeknél a kalprotektint nem szüneteltető technikával kell meghatározni a székletben, mivel ez segíti a szerves és a funkcionális betegség megkülönböztetését, a NICE ajánlásait követve. az IBD-től az alapellátásban.

    Korlátozások a széklet kalprotektin meghatározása

    Korlátozott alapellátási adatok - egy 2010-es metaanalízis azt mutatta, hogy felnőtteknél a fekális kalprotektin teszt pozitivitása 93% -os érzékenységgel és 96% -os specificitással rendelkezik az IBD diagnosztizálására, de az alapellátás adatait nem vették figyelembe, és A pozitív határérték értéke a vizsgálatok között változó volt.

    A legtöbb speciális vizsgálatban a leggyakoribb határérték, 50 µg/g, 80% -nál nagyobb érzékenységet és specificitást jelez, míg a pozitív és negatív prediktív értékek (PPV, NPV) 70-90% voltak szerves bélbetegség esetén.

    Ezeknek a megállapításoknak az alapellátásban történő alkalmazása során körültekintően kell eljárni, mert a szerves betegségek alacsonyabb előfordulása befolyásolja a prediktív értékeket. Egy nemrégiben végzett nagy retrospektív vizsgálat az alapellátásban szenvedő betegeknél csak 28% -os PPV-t talált, 50 μg/g határértékkel, bár az NPV 98% maradt.

    Ezért a betegek kalprotektin széklet

    A hasmenés egyéb fontos okai az alapellátásban, amelyek további vizsgálatot vagy diagnózisra utalást igényelhetnek

      Laktóz intolerancia: Legyen gyanús, ha a tejtermékekkel súlyosbodnak a tünetek

    Diagnózis: fontoljon meg egy terápiás vizsgálatot laktózmentes étrenddel. A hivatalos diagnózishoz laktóz-hidrogén lélegeztető tesztre van szükség (de hamis negatív aránya legfeljebb 25%) vagy laktóz-tolerancia tesztet igényel.

      Epesav hasmenés: Olyan betegnél gyanítható, akinek kórelőzményében kolecisztektómia vagy ileumbetegség vagy reszekció szerepel. Egyéb gyomor-bélrendszeri betegségekkel is társul, mint például a lisztérzékenység és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. A tüneteket a zsíros ételek fokozzák, vizes éjszakai hasmenéssel vagy steatorrhea-val. Fontos megjegyezni, hogy idiopátiás is lehet, és a funkcionális hasmenés diagnózisával rendelkező betegek 20-30% -ában található meg.

      Diagnózis: fontolja meg az epesav elválasztóval végzett terápiás vizsgálatot, bár a végleges diagnózis megköveteli a radioaktív jelzéssel ellátott „SeHCAT” feltárását.
      Mikroszkópos vastagbélgyulladás: Éjszakai vizes hasmenés jelenlétében gyanítható. Idősebb nőknél gyakoribb, és lisztérzékenységgel társul.

      Diagnózis: kolonoszkópia

      Hasnyálmirigy-elégtelenség: Gyanítható, ha kórtörténetében krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vagy túlzott alkoholfogyasztás van, vizes hasmenéssel vagy steatorrhea-val

      Diagnózis: széklet-elasztáz, amelynek érzékenysége és specificitása közepes és súlyos elégtelenség esetén nagy, de enyhe esetekben hatástalan lehet.

    A széklet kalprotektin vizsgálatának lehetséges szerepe

    E korlátozások ellenére a széklet kalprotektin elemzése bebizonyosodott magasabb a szérum gyulladásos markerekre és az alapellátásban kizárólag klinikai kritériumok alapján hozott döntésekre, hogy a beteget szakorvoshoz irányítsák.

    Fontolja meg ezt a vizsgálatot olyan betegeknél, akiknek gyomor-bélrendszeri tünetei vannak, például krónikus hasmenés, ha a klinikai jellemzők és a vérvizsgálatok nem teszik egyértelműen az IBS és az IBD különbségét.

    Az elemzés nincs feltüntetve figyelmeztető jelek vagy az IBD magas gyanúja esetén, mivel ezek a betegek konzultációt igényelnek egy szakemberrel, függetlenül a teszt eredményétől, vagy idős betegeknél (javasolt korhatár: 45 év).

    Az emelkedett NPV az alapellátásban azt jelenti, hogy a negatív eredmény segíthet az IBS klinikai diagnózisának alátámasztásában, és megmentheti más vizsgálatok teljesítményét, ideértve az invazív alsó gasztrointesztinális endoszkópiát is. Az IBS egyértelmű diagnózisával rendelkező betegek esetében nincs szükség tesztelésre, de a pozitív kalprotektin-eredménnyel rendelkező betegeket további vizsgálatok céljából szakorvoshoz kell irányítani, bár ésszerű lehet ezt megtenni a határértékkel rendelkező betegek (50–150 µg) nyomon követésére is./g), mivel az IBS-ben a koncentráció ismét csökkenhet.

    Mikor kell a beteget a szakorvoshoz irányítani?

    Minden beteg figyelmeztető jelek, a lisztérzékenység gyanúja (a pozitív szerológia duodenális biopsziával történő megerősítést igényel), kétséges diagnózis vagy szerves betegség, például IBD gyanúja. A klinikai megítélés nagyon fontos, és a kezdeti eredmények normalitása nem gátolhatja a szakemberek konzultációját, ha magas fokú gyanú merül fel az organikus betegségekről (pl. Az IBD jelentős családi kórtörténete). Ha epesav-hasmenés gyanúja merül fel, fontolja meg a végleges diagnózisra történő beutalást, figyelembe véve az egész életen át tartó gyógyszeres kezelés szükségességét, amely rosszul tolerálható vagy költséges lehet. A nehezen kezelhető IBS-ben szenvedő betegek számára is hasznos lehet az IBS szakemberrel folytatott konzultáció, táplálkozási szakember közreműködésével.

    A klinikai eset alakulása

    Az itt bemutatott páciensnél az irányított kihallgatás azt mutatta, hogy a hasmenéses kötegek nem tartalmaznak vért és időszakosak, éjszakai mozgások vagy egyéb szerves betegségre utaló jellemzők nélkül. Vérvizsgálata normális volt, és az antiendomysialis antitestek negatívak voltak, a teljes IgA-szint normális volt. A széklet mikrobiológiáját nem kérték, mert nem voltak fertőző kockázati tényezők.

    Figyelembe véve nemüket és az IBS-re kevésbé jellemző pszichoszociális stresszorok hiányát, a kalprotektin széklet, de negatív volt (25 µg/g).

    Az uralkodó hasmenés diagnózisát az irritábilis bél szindróma klinikai megjelenése alapján, miközben az elemzések eredményei megnyugtatóak voltak. Tünetei javultak az étrendi intézkedésekkel és az életmód módosításával, valamint a loperamid hasmenéses epizódokkal történő alkalmazásával, a mebeverin pedig kényelmetlenség és puffadás miatt.

    Forrás: Translational Gastroenterology Unit, Oxfordi Egyetem, John Radcliffe Kórház, Oxford, Egyesült Királyság; 2Maidstone Kórház, Maidstone és Tunbridge Wells NHS Trust, Maidstone, Egyesült Királyság; Az Egészségügyi Alapellátás Tanszék és a Green Templeton College, Oxfordi Egyetem, Oxford, Egyesült Királyság. Idézet: Thomas P Chapman, Lucia Y Chen, Laurence Leaver. Krónikus hasmenésben szenvedő fiatal felnőttek vizsgálata az alapellátásban. BMJ 2015; 350: h573 http://www.bmj.com/content/350/bmj.h573

    Fordítás és objektív összefoglalás: Dra. Marta papponetti

    Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide