cikkek

Bevezetés

A lisztérzékenység (CD) egy általános autoimmun szisztémás betegség, amely világszerte a lakosság körülbelül 1% -át érinti. Ez egy étrendben lévő glutén (búza, zab, rozs és árpa) által kiváltott enteropátia, amelyet autoantitestek és különféle bél- és bélen kívüli megnyilvánulások jellemeznek. A CD klinikai megjelenési spektruma széles. Míg egyeseknél a bemutatás tipikus és könnyen felismerhető gyomor-bélrendszeri tünetekkel járhat, mint például hasmenés, hasi fájdalom, puffadás, fogyás és növekedési retardáció gyermekeknél, másokban hiányozhatnak és finom tüneteket mutathatnak, például vashiányos vérszegénység., alacsony csont ásványi sűrűség, megemelkedett májenzimek, megmagyarázhatatlan fogyás, hosszan tartó fáradtság vagy meddőség.

Másrészt egyes betegek teljesen tünetmentesek lehetnek, és csak a kért szerológiai vizsgálat fedezi fel őket, mert gyakran a CD-hez társuló betegségeket mutatnak be, mint például dermatitis herpetiformis, autoimmun pajzsmirigy-betegség vagy 1-es típusú cukorbetegség, vagy azért, mert CD-s betegek első osztályú rokona.

A tipikus bél malabsorbcióval diagnosztizált betegek aránya az idők során csökkent, és a betegség nem klasszikus és tünetmentes megjelenése nagyobb jelentőséget kapott. A CD szövődményeinek jelenlegi ismerete, a rendkívül érzékeny szerológiai vizsgálatok megjelenésével kombinálva, jelentősen megnövelte az ilyen fenotípusú betegek azonosítását.

A betegség diagnózisa pozitív specifikus antitestek és kóros duodenális biopszia jelenlétén alapul. Ha a szerológia és a szövettan ellentmond, a humán leukocita antigén (HLA) teszt hasznos lehet, mert a HLA-DQ2 és a HLA-DQ8 szinte minden CD-ben szenvedő egyénnél, de csak a betegek 30-40% -ánál van jelen. tesztnek magas a negatív prediktív értéke.

A betegség egyetlen jelenleg kialakított kezelési módja a szigorú, életen át tartó gluténmentes étrend (GFD). Új, nem diétás terápiák kifejlesztése érdekelt, egyelőre csak a kutatási fázisban, olyan klinikai vizsgálatokkal, amelyek új kezelési megközelítéseket tartalmaznak, mint például az élelmiszerek módosítása, az enzimatikus lebontás, a glutén olyan termékek általi megkötése, amelyek megakadályozzák annak felszívódását., a bélpermeabilitás gátlása, a szöveti transzglutamináz gátlása és az immunrendszer modulációja.

► A csontkárosodás multifaktoriális patofiziológiája

A CD-ben való csont érintettségét az elmúlt 20 évben alaposan tanulmányozták. Még olyan cöliákiás betegeknél is, akiknek nincsenek gyomor-bélrendszeri tünetei, alacsony csonttömeg, csontritkulás, másodlagos hiperparatireoidizmus és oszteomalácia figyelhető meg, és helyi és szisztémás mechanizmusok is érintettek.

A kalcium felszívódása a bélnyálkahártya atrófiája miatt csökken, ezért a hipokalcaemia elkerülése érdekében fokozza a mellékpajzsmirigy-hormont (másodlagos hiperparatireoidizmus), amely serkenti az osteoclast által közvetített csontfelszívódást. Ily módon kalciumot nyernek a csontvázból, de ez a nagy átalakulás csontritkuláshoz és csontritkuláshoz, a csont mikroarchitektúrájának megváltozásához és a törések kockázatának fokozásához vezethet.

Egyidejűleg hypogonadismus fordulhat elő, amely szintén befolyásolja a csontanyagcserét. Ezenkívül nő a pro-gyulladásos citokinek, például az interleukin-1, az interleukin-6 és a tumor nekrózis faktor alfa, ami a RANKL/OPG arány növekedéséhez, és ezáltal nagyobb csontfelszívódáshoz vezet. Ez a patogenezis magában foglalhatja az autoimmun jelenségek szerepét is, mivel a szöveti transzglutamináz nagyon releváns enzimnek tűnik a csont mineralizációjában.


► Alacsony csont ásványi sűrűség celiakia esetén

Az alacsony csont ásványi sűrűség (BMD), az osteopenia és az osteoporosis előfordulása densitometriával (DXA) mérve a CD-ben szenvedő betegeknél változó, a diagnózis felállításakor 38–72%, a DLG-vel kezelt betegeknél pedig 9–47%. Az alacsony BMD gyakoribb felnőtteknél, és még tünetmentes betegeknél is jelen van a diagnózis felállításakor. A csont érintettségének súlyossága nemtől, kortól, a menopauza előtti vagy utáni állapottól, a betegség súlyosságától és időtartamától, valamint egyéb kísérő betegségektől függ. Számos tanulmány kimutatta, hogy a GFD a csont mineralizációjának javulásához vezet.

Duerksen és mtsai. Kiértékelték a BMD változását a szeropozitív betegeknél a kiinduláskor és a követés során, és összehasonlították őket a szeronegatív kontrollokkal. Ehhez felvették a kanadai Manitoba adatbázisból származó, 40 évnél idősebb vagy annál idősebb betegeket, az alapszintű CD-szerológiai vizsgálatokat és legalább két BMD-értékelést.

A 43 szeropozitív esetben a gerinc és a csípő BMD-je az alapvonal alatt volt, összehasonlítva a 233 szeronegatív kontrollval, hasonló korú és nemű. Követés után a szeropozitív betegeknél a gerincoszlopban a BMD szignifikánsan, 10,8% -kal, a csípőben 7,1% -kal nőtt, szemben a szeronegatív kontrollok 2,4, illetve 0,5% -ával. A BMD közötti átlagos intervallum 2,4 ± 1,3 év volt a szeropozitív csoportban és 3,5 ± 1,5 év a szeronegatív csoportban.

Másrészt a csontritkulásban szenvedő betegek populációjában a szerológiai tesztek 3,4% -os incidenciát mutattak a CD esetében, szemben az általános populáció 1% -os prevalenciájával. Így a CD-t figyelembe kell venni a csontritkulás másodlagos okainak diagnosztikai megközelítésében. Míg az alacsony BMD-ben szenvedő betegeknél a CD előfordulása valószínűleg magasabb, mint az általános populációban, rutinszűrés nem javasolt minden alacsony csonttömegű betegnél. Olyan magasabb kockázatú esetekre kell irányulnia, mint a súlyos csontritkulás vagy a kezelésre nem hajlandó csontritkulás, valamint a D-vitamin-hiányban vagy a hipokalciuriában szenvedő betegek számára annak ellenére, hogy megfelelő pótlást kaptak.

► Csont mikroarchitektúra celiakia esetén

A nagy felbontású perifériás kvantitatív számítógépes tomográfia (HR-pQCT) egy új, nem invazív képalkotó módszer, amely lehetővé teszi a csont mikroarchitektúra háromdimenziós jellemzőinek értékelését. Nagy felbontása lehetővé teszi a kortikális és trabekuláris rekeszek külön-külön történő mérését, mélyebb megközelítést eredményezve a csontbetegség patofiziológiájában. Ennek az új technikának az alkalmazásával sikerült meghatározni a perifériás csont mikroarchitektúrájának jelentős romlását 31 premenopauzás korú nőben, akiknél nemrég diagnosztizáltak CD-t.

A betegeket összehasonlították 22 hasonló korú és testtömeg-indexű egészséges nő kohorszával, és az értékelt paraméterek többségében jelentős romlást észleltek. A CD-ben szenvedő betegeknél alacsony volt a D-vitamin szintje, emelkedett a mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) és a csontfelszívódás markerei. A trabecularis csont, amely a metabolikusan a legaktívabb terület, volt a leginkább érintett, a CD-ben szenvedő nőknél a trabecularis sűrűség 26% -kal alacsonyabb, mint a kontroll csoportban.

A csontreszorpció növekedése, amelyet ezeknél a betegeknél biokémiailag bizonyítottak, finomabb trabekulákat, számuk csökkenését és heterogénebb trabekuláris mintázatot eredményezett. Ezenkívül ezek a jellemzők szignifikánsan nagyobbak voltak a tüneti CD-ben szenvedő betegeknél, mint azok, akiknél a betegség szubklinikai fenotípusa volt. Stein és munkatársai hasonló megállapításokat találtak a trabekuláris csont mikroarchitektúrájának változásairól 33 CD-s fiatal nőből álló csoportban, valamint alacsonyabb csontrezisztenciával.

► Csonttörések celiakia esetén

A csontritkulási törések alacsony hatású törések, amelyek a saját magasságukból vagy annál alacsonyabb esésből következnek be, és csökkent csontszilárdsággal és fokozott ridegséggel járnak. Negatívan befolyásolják a beteg életminőségét és függetlenségét, és egyes törések, például a csigolya vagy a csípő törései akár magasabb halálozáshoz is vezethetnek.

Az első kontrollált tanulmány, amely a CD-ben a törések kockázatát értékelte, 2000-ben jelent meg, amelyet Argentínában Vázquez és munkatársai végeztek. És kimutatta, hogy a CD-vel rendelkező betegek 25% -ának (165-ből 45-nek) 1 és 5 közötti volt a törése. A hasonló korú és nemű kontrollok 8% -a. A törések leggyakoribb helye a csukló volt, és többségében a CD diagnózisa előtt következett be. Ezt követően a CD és a törések közötti összefüggést számos epidemiológiai vizsgálatban értékelték, az adatok nagy heterogenitása miatt, a vizsgálati populációk közötti különbségek, a vizsgálatok megtervezése és a kis mintaméretek miatt.

A metaanalízisek arra utalnak, hogy a CD az osteoporotikus törések fokozott kockázatával jár. Olmos és mtsai. 2008-ban közzétett egy metaanalízist, amelyben összesen 20 955 CD-s beteget értékeltek 1819 töréssel (8,7%), összehasonlítva 96 777 kontrollral 5955 töréssel (6,15%), ami 43% -kal magasabb kockázatnak felel meg. CD-ben szenvedő betegek törései.

Nemrégiben Heikkilä és mtsai. Az eset-kontroll vizsgálatok metaanalízisében azt találták, hogy a CD-ben szenvedő betegeknél a csonttörések csaknem kétszer gyakoribbak voltak, mint a betegségben szenvedők. A becslések, valamint a törések és a CAD közötti összefüggések és a különböző vizsgálatok közötti összefüggés azonban heterogén volt. A prospektív vizsgálatok metaanalízisében a kiindulási CD-hez a törések 30% -kal nagyobb kockázata társult.

Moreno és mtsai. Elemezték a perifériás törések előfordulását és kockázatát a CD diagnózisa előtt és után, és a betegség diagnosztizálása előtt nagyobb gyakoriságot találtak az első perifériás törések arányában és kockázatában. A kockázat nagyobb volt a férfiaknál, és a betegség tüneti klinikai megjelenésével függ össze.

További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a CD és a törések közötti összefüggés specifikus-e a csontváz bizonyos részeire, és hogy a tünetmentes forma kapcsolódik-e a csonttörésekhez is.

Hogyan értékelhetjük a cöliákiás betegek csontjainak egészségét?

1. Klinikai kockázati tényezők
Az orvosi interjú során értékelni kell az oszteoporózis ismert rizikófaktorainak jelenlétét, például a dohányzást, a túlzott alkoholfogyasztást, a szülőknél korábban előforduló csípőtáji törést és a menstruációs ciklusok változását. Fontos értékelni a törékenységi törések előzményeit is, beleértve a törést előidéző ​​trauma súlyosságát és a törés helyét, a kalciumbevitelt, a fizikai aktivitás mértékét, a napsütést, a csontanyagcserét befolyásoló rendellenességek jelenlétét (pajzsmirigy betegségek), reumás ízületi gyulladás, primer hiperparatireoidizmus, veseelégtelenség stb.), a csontot befolyásoló gyógyszerek - például kortikoszteroidok - fogyasztása és a CD-vel kapcsolatos klinikai jellemzők, például a tünetek súlyossága a diagnózis felállításakor, a betegség időtartama, majd a gluténmentes étrend betartása.

2. A csont ásványi sűrűsége DXA és biokémiai vizsgálatokkal
Nincs általános megegyezés arról, hogy mikor végezzünk denzitometriát cöliákiás betegeknél. Az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség 2003-as irányelvei azt javasolták, hogy a DXA-t felnőtteknél, a betegség diagnosztizálásakor és a GFD megkezdése után 1 évvel végezzék el. Egy kanadai állásfoglalás a csontok egészségének értékeléséről és kezeléséről a CD-ben nemrégiben azt javasolta, hogy a DXA-t diagnosztizálva végezzék el, csak klasszikus CD-vel rendelkező felnőtteknél vagy azoknál, akiknél olyan kockázati tényezők vannak, mint a menopauza, az előrehaladott életkor, a törékenységi törés kórtörténete, D-vitamin hiány vagy elégtelenség, valamint azoknál, akiknél megemelkedett a CD szerológiai markere. Tünetmentes felnőttek vagy csendes CD-s betegek esetében a DXA elvégzését 1 évvel a GFD megkezdése után javasolták a csont ásványi sűrűségének stabilizálása érdekében. A nyomon követésre vonatkozó ajánlások a BMD 1 éves GFD után történő átértékelését jelentették osteopenia vagy osteoporosis jelenlétében a diagnózis felállításakor, és 2 év után normál csonttömeg esetén.

A felülvizsgálat szerzői személyes véleményként javasolják, hogy minden celiakiában szenvedő betegnek a diagnózis felállításakor lehetőség szerint át kell esnie az ágyéki gerinc és a combnyak DXA-ján. A kezdeti értékeléstől függően évente meg kell ismételni az első években, ha bármely régióban a T pontszám kisebb, mint -2. A csont érintettséggel rendelkező betegek biokémiai értékelésének tartalmaznia kell a kalcium, a foszfatémia, a D-vitamin, a PTH, a 24 órás kalciuuria és a csontforgalom markereinek meghatározását.

► Kezelés és ajánlások

A GFD megkezdése után a szisztémás gyulladás csökken, a bélnyálkahártya fokozatosan helyreáll, és helyreáll a gyomor-bélrendszeri felszívódás. Következésképpen a csontreszorpciós paraméterek és a PTH-értékek csökkennek, és a vér kalcium- és D-vitamin-koncentrációja jelentősen megnő, lehetővé téve a csontváz újra mineralizálódását. Ezt a folyamatot bizonyíthatja a BMD növekedése és végső soron a törés kockázatának csökkenése.

Noha némi ellentmondás van, a legújabb tanulmányok a törés arányának hosszú távú normalizálását javasolták a betegeknél, akik szigorúan betartották a kezelést. Bár CD-ben szenvedő felnőtteknél a csonttömeg normalizálása valószínűtlen, az axiális és a perifériás csontváz jelentős újramineralizációját számos tanulmány kimutatta. A törés kockázatának csökkentése azonban nem csak a csonttömeg növekedésétől függ.

Egyéb kockázati tényezők, például a csontok szerkezeti megváltozása a mechanikai minőség romlásával (merevség), a testtömeg megváltozása (zsír- és izomtömegek), valamint a neuromuszkuláris diszfunkció szintén hozzájárulnak a csontgyengeséghez és a CD-ben szenvedő betegek eséseihez. Ebben az összefüggésben az izomtömeg és a funkció, a táplálkozási állapot és a csontépítészet javítása a hosszú távú GFD révén csökkentheti a törések általános kockázatát a CD-ben szenvedő betegeknél.

A csont helyreállítási folyamatához elengedhetetlen a megfelelő kalcium- és D-vitamin-kiegészítés. A napi kalciumbevitelnek napi 1000 és 1500 mg között kell lennie. Ha a beteg diéta útján nem tudja teljesíteni a szükséges bevitelt, kalcium-kiegészítők adhatók. Az Endokrin Társaság klinikai gyakorlati irányelvei a szérumszinteket ajánlják 25 OH D-vitamin körülbelül 30 ng/ml. Ezt rendszeres napozással vagy a különféle elérhető prezentációk kiegészítésével lehet elérni. Az izomtömeg erősen kapcsolódik a csontok egészségéhez, töréseihez és eséseihez, ezért a rendszeres fizikai aktivitás erősen ajánlott a csontok egészségének maximális helyreállításához.

Az osteoporosis minden másodlagos okához hasonlóan az első vonalbeli kezelés is a specifikus másodlagos ok. Ha azonban 1 vagy 2 év GFD és korrekt kalcium- és D-vitamin-kiegészítés után a beteg oszteoporózisban szenved, és nagy a törésveszély, mérlegelni kell egy speciális osteoaktív kezelés alkalmazását. Minden beteget gondosan ki kell értékelni a legmegfelelőbb kezelés (orális vagy intravénás biszfoszfonátok, teriparatid vagy denosumab) eldöntése érdekében.

► Következtetés

A lisztérzékenység diagnózisa nagyon hasznos lehet a betegek számára, a helyes kezelés elfogadása után tapasztalható életminőség-változás miatt. A csontok egészsége nagyon fontos szempont a betegségben, az alacsony csonttömeg magas gyakorisága és a törések fokozott kockázata miatt. Az optimális csont-helyreállítás érdekében a GFD révén először a DXA-val végzett helyes kiértékelés és a laboratóriumi vizsgálatok ajánlottak.

Az első értékelés után a kalciummal és a D-vitaminnal való kiegészítés elengedhetetlen a gluténmentes étrend maximális előnyeinek eléréséhez. Ha a betegnél továbbra is nagy a törés kockázata, mérlegelni kell az osteoaktív kezelést. A jövőben várhatóan a tanulmányok megválaszolhatnak néhány függőben lévő kérdést a csont mikroarchitektúra normalizálódásával és a törések kockázatával kapcsolatban, hosszan tartó GFD után.