Cikk
Dr. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch OR, Ubbink DT. | ||
| Fejlődés (Megjegyzés és objektív összefoglaló: Dr. Rodolfo Altrudi) - A hasi műtétet megelőző profilaktikus nasogastricus intubáció (ING) a gyomor-bélrendszeri (GI) funkció visszatéréséig számos orvosi központban végzett műtét utáni rutin. Széles körben elfogadták, hogy az ING a hasi műtét során lehetővé teszi az operatív mező jobb expozícióját [1]. Az 1980-as és 1990-es években azonban a rutin ING szükségességét több kísérlet is megkérdőjelezte [2-6]. 1995-ben Cheatham et al. [6] az 1993-ig publikált szakirodalom metaanalízisében arra a következtetésre jutott, hogy az ING rutinszerű alkalmazása műtét után nem csökkentette az ileus és az aspiráció kockázatát. Az émelygés, hányás vagy hasi duzzanat elkerülése érdekében legalább 20 beteget rutinszerűen ING-vel kellett kezelni. Ha az ING-t nem rutinszerűen, hanem csak szelektíven alkalmazták, a betegek lényegesen kevesebb posztoperatív szövődményt tapasztaltak, például tüdőgyulladást, atelectasist és lázat. Ezenkívül az ING akár meghosszabbíthatja a beteg gyógyulási idejét és kórházi tartózkodását [6]. Az ING azonban továbbra is általános eljárás. Az adatok eredete A lehetséges relevanciájú és megfelelő tervezésű kísérletek azonosítása érdekében a szerzők érzékeny keresési stratégiát készítettek a Cochrane Controlled Trials Central Register számára, amely jelenleg a randomizált és kontrollált vizsgálatok legnagyobb adatbázisa (ERC). A keresés az elmúlt 15 évben közzétett CKD-re korlátozódott, hogy elkerülje a régi sebészeti és érzéstelenítési technikák hatását, amelyek valószínűleg előrehaladtak. A kiadvány nyelve és állapota nem korlátozta a keresést. A keresési stratégia utolsó futtatása 2005 januárjában volt. A szerzők közül kettő (HV és MNS-V.) Függetlenül ellenőrizte a releváns jelentőség és a tervezés keresésével azonosított hivatkozások címeit és kivonatait (például nincs ERC és nincs összehasonlítás korai vagy késői eltávolítási típusú ING). Megszereztük a cikkek teljes verzióit és függetlenül áttekintettük, hogy azonosítsuk azokat, amelyek megfelelnek a felvételi kritériumoknak. Az összes CKD-t, amely értékelte az ING korai vagy késői eltávolításának hatékonyságát hasi műtét után, tanulmányozták. A szerzők előzetesen úgy döntöttek, hogy csak az ERC-ket veszik fel [13]. A vizsgálatokat akkor is bevonták, ha a műtéten átesett betegek korai táplálásának megvalósíthatóságát, biztonságosságát és toleranciáját a korai ING eltávolítás után tanulmányozták a 2 csoport egyikében. A közzétett vizsgálatokból származó, duplikált adatok csak egyszer kerültek be. A nézeteltérés vagy a jogosultsággal kapcsolatos kételyek megbeszélés útján oldódtak meg, és szükség esetén konzultáltak egy harmadik szerzővel (D.T.U.). Ezt követően az egyes vizsgálatok módszertani minőségét szisztematikusan és függetlenül értékelték (H.V. és M.N.S.-V.) a Holland Cochrane Center belső és külső érvényességgel kapcsolatos tényezőinek listája szerint. Bármely nézeteltérést egy harmadik szerzőhöz (D.T.U.) utaltak. A statisztikai heterogenitást az x2 és az I2 tesztekkel értékeltük. Az összesítést nem számoltuk, ha a kísérlet heterogenitása nagy volt (I2> 60%). Véletlenszerű hatásmodelleket alkalmaztunk, amikor a vizsgálatok közötti statisztikai heterogenitás mérsékelt volt, vagyis amikor az I2 30–60% volt, és fix modelleket alkalmaztunk, amikor az I2 30% alatt volt. További elemzéseket végeztek a publikációk eltéréseinek és az alcsoportok hatásainak felmérésére a kísérletek között [15]. Szenzitivitás-analízist végeztünk szelektív vizsgálatokkal, extrém leletekkel, hogy teszteljük az eredmények erősségét. Vizsgálati folyamat Az allokációt randomizálás (pl. Lezárt borítékok) útján, egy vizsgálatban [4], nap és hónap egy kísérletben [20], és véletlenszám-táblázatokat két kísérletben [3,21] végezték; a randomizálás módszerét 10 vizsgálatban nem sikerült megállapítani [1,19,22-29]. A randomizálás csak 3 vizsgálat számítógépes randomizációs táblázatán alapult [30-32]. Ezért az allokáció elrejtését csak ebben a 3 kísérletben biztosították. A beavatkozás jellege lehetetlenné tette a betegek és az orvosi szakemberek sötétben tartását. 10 vizsgálat során a cikkek nem voltak egyértelműek az eredményértékelő „vakságról”, ami szintén nehéz ehhez a beavatkozáshoz. Minden vizsgálatban az ING korai vagy késői eltávolítását vizsgálták. A korai eltávolító csoportban az ING-t a művelet végén eltávolították a vizsgálatok 53% -ában (9/7) [3-4,20,23,26-29,32]. 4-ben [19,25,30-31] az ING-t a műtét után 24 órán belül abbahagyták. A fennmaradó 4 vizsgálatban [1,21-22,24] a betegek nem kaptak ING-t. 14 vizsgálatban a rutin ING-t "későn" távolították el, amikor az első flatus elhaladt [1,4,19,21,25-26,30], a bélhangok visszatértek [3,27,31], és a funkció visszaadta a GI-t [24, 32], a perisztaltika ismét megjelent [20], vagy az ileum megoldódni látszott [2]. 3 vizsgálatban az ING-t eltávolították legalább 24 óra múlva [28] vagy 3 nap múlva [22,29]. Két vizsgálatban [4,29] a perisztaltikus mozgások szignifikánsan korábbi visszatérését jelentették a nem ENG javára: WMD 0,10 nap (95% CI, 0,09-0,11 nap) és 0,50 nap (95% CI, 0,41–0,59 nap) ), ill. Mindkét vizsgálatban GI és nem GI műtét keverékével rendelkező betegek vettek részt. Ezt a pozitív hatást a nem ING-re egy másik vizsgálatban is javasolták [1], amelyben gyomorreszekcióval rendelkező betegeket vizsgáltak (WMD, 0,10 nap; 95% CI, -0,12-0,32 nap). 4 vizsgálatban [1,4,29,32] a flatus átjutásának gyors visszatéréséről számoltak be a nem ING javára, átlagosan fél napra. Ezen vizsgálatok egyikében [1] ez a különbség nem volt szignifikáns (0,30 nap; 95% CI, -0,02-0,62 nap). Ebből a 4 vizsgálatból kettőben [4,29] a GI és a nem GI műtét keverékét vizsgálták, egy vizsgálatban [32] csak a nem GI műtétet, és egy vizsgálatban [1] gyomor reszekcióval rendelkező betegeket. Ezeket a teszteket [4,24,29] be lehet építeni a széklet átjárásának metaanalízisébe. A WMD (véletlenszerű hatás) tendenciát mutatott a nem ING mellett, a WMD 0,20 nap (95% CI, -0,07-0,48 nap) volt a széklet korábbi átjutása esetén. Mindhárom vizsgálat során GI-vel és nem GI-vel operált betegek keverékét vizsgálták. A nabuseát vizsgáló 7 vizsgálat közül [1, 4, 20, 6, 27, 29, 32] csak 1 [1] számolt be statisztikailag szignifikáns pozitív hatásról a nem ENG csoportban a nabusea esetében (RR, 2.77; 95% IC, 1,43-5,35). A hányás inkább az ING csoportban fordult elő. Statisztikailag szignifikáns hatást jelentett a szövődmény javára az ING csoportban csak egy vizsgálatban számoltak be [24] (RR, 0,06; 95% CI, 0,01-0,43). Ebben a betegeket nem vetették alá ING-nek. Nem volt szignifikáns különbség a csoportok között az ING újratelepítések számában. Az ING behelyezésére csak 2 vizsgálatban volt szükség szignifikánsan gyakrabban a nem ING csoportban [23-24]. Ez azt jelenti, hogy 20 (95% CI, 11-100) betegnek rutinszerű ING-t kell kapnia, hogy elkerülje az 1 további visszahelyezést azoknál a betegeknél, akiknél a katétert korábban eltávolították. Egy vizsgálatban [19] szignifikánsan nagyobb hasi duzzanatot jelentettek a nem ING csoportban (RR, 1,56; 95% CI, 1,11-2,18). Öt másik vizsgálatban [4,21,24,27,32] nem számoltak be szignifikáns különbségről. A kényelmetlenséget csak 3 vizsgálatban tanulmányozták [19,22,29]. Az ING-n átesett betegek 60% -a számolt be kellemetlenségről. 9 vizsgálatban tanulmányozták a kórházi tartózkodás hosszát. Öt vizsgálatban [3-4,19-20,31] azonban a standard eltéréseket nem jelentették. A metaanalízist a vizsgálat nagy heterogenitása miatt nem lehetett elvégezni. Csak 1 [24] számolt be szignifikáns különbségről a kórházi ápolás tekintetében az ING nélkül (WMD, 3,63 nap; 95% CI, 3,14-4,12 nap). Két vizsgálat [1,32] a rövidebb kórházi kezelés irányába mutat, amikor az ENG-t nem alkalmazták: WMD 0,40 nap (9% CI, -0,62-1,42 nap), illetve 0,80 nap (95% CI, -0,22-1,82 nap). Egy vizsgálatban [25] a nem-ING csoportban a nagyobb kórházi ápolás irányába mutató tendenciáról számoltak be (WMD, -0,90 nap; 95% CI, -2,63-0,83 nap). Alcsoport elemzést végeztünk a műtét típusa szerint (nem GI műtét, GI műtét, mindkettő és a bélműtét keveréke), valamint amikor a nasogastricus csövet eltávolították (ING nélkül, műtét után eltávolítás és 24 órán belüli eltávolítás). A műtét típusa szerinti felosztás nem adott további információt. A posztoperatív szövődmények az ING korai eltávolításával csökkentek. Érzékenységi elemzéseket is végeztek különféle posztoperatív szövődmények esetén. Savassi-Rocha és munkatársai kizárták a vizsgálatot. [20], nem változtatta meg a méret általános hatását. Ugyanez volt a helyzet akkor, amikor a Montgomery és társai tárgyalását nem vették figyelembe. [24] hányási eredmények. Hozzászólások Hasonló következtetéseket említettek Cheatham és munkatársai is [6]. korai áttekintésükben és nemrégiben Nelson és mtsai. [33]. Ehhez a metaanalízishez képest azonban számos különbség van. Először is, a jelenlegi metaanalízis csak a legutóbbi (1990 után megjelent) CKD-t foglalta magában, mert érzéstelenítő [9-10] és műtéti technikák (például laparoszkópos műtétek [11,12]) és helyreállítási programok (például gyors műtét-track [ 7,8]) javították a sebészeti gyakorlatot. Ezeket a változtatásokat a posztoperatív gyógyulás felgyorsítása és a kórházi tartózkodás csökkentése érdekében hajtották végre, ami valóban megvalósult. Másodszor a beteg szempontjából releváns eredményeket választották ki, amelyek valószínűleg nagyon fontosak az egészségügyi döntéshozók számára. Ezenkívül modern statisztikai technikákat alkalmaztak a metaanalízishez és a publikációs eltérések kimutatásához, valamint az egyes vizsgálatokba bevont betegek számának méréséhez, hogy a metaanalízis magas színvonalú átláthatóságot és bizonyosságot nyújtson. A felhasználása ellen felhalmozott bizonyítékok ellenére várható, hogy a sebészek bizonyos körülmények között továbbra is előnyben részesítik az ING-t bizonyos betegcsoportokban, például hasi műtéti beavatkozások során, amelyeknél nagy a műtét utáni gyomortágulat vagy ileus kockázata (pl. Nyelőcső és gyomor műtét, pancreaticoduodenectomia és ilealis tasakos eljárások). Ezek az indikációk azonban kizárólag "bélérzeten" alapulnak, és az ING használatát alátámasztó tudományos bizonyítékok hiányoznak. Ezért még a magas kockázatú betegeknél is megfelelőbbnek tűnik az ING szelektív vagy terápiás alkalmazásának stratégiája, mint a rutinszerű vagy megelőző alkalmazás. Az aspirációs tüdőgyulladás elkerülése érdekében tisztában kell lenni azzal a lehetőséggel is, hogy az ING akadályozhatja a glottis működését és veszélyeztetheti a légutat [34], ami növelheti az aspiráció lehetőségét. Ha az ING-t továbbra is szükségesnek tartják, függő rendszerként (gravitációs vízelvezetés) kell használni, korlátozott ideig szívás nélkül, a káros hatások és kellemetlenségek elkerülése érdekében. Az ING leállításához nem kell megvárni a GI működésének elgázosodását vagy visszatérését, mert az elemzési alcsoport azt jelezte, hogy minél korábban eltávolítják az ING-t, annál kevesebb posztoperatív szövődmény jelentkezik. Úgy tűnik azonban, hogy az ING sok orvosi központban továbbra is általános gyakorlat a hagyományos szokások alapján. Tekintettel azonban a műtét jelenlegi tendenciájára az orvosi ellátás minőségének javítását célzó, bizonyítékokon alapuló gyakorlat felé [35], az ebben a felülvizsgálatban talált további bizonyítékok arra késztetik az érintett sebészeket, hogy fordítsanak nagyobb figyelmet az eljárás elhagyására. az ING használata. A felülvizsgálat következtetéseinek erejét néhány tényező korlátozhatja. A szerzők csak az ellenőrzött vizsgálatok Cochrane központi nyilvántartásában kutattak. Ezért elméletileg elmaradhattak más központok néhány tanulmánya. Ez a nyilvántartás azonban a legnagyobb CKD-t tartalmazó adatbázis, így nem valószínű, hogy a fontos kísérleteket elmulasztották. Ezenkívül egyes vizsgálatok nem tartalmazták az összes becsült eredményük szórását az „Eredmények” részben; ezért ezeket a metaanalízis során nem sikerült összegyűjteni. Úgy tűnik azonban, hogy ezek a kihagyások nem vezettek lényeges eltérésekhez, mivel ezen eredmények átlagértékei általában ugyanabba az irányba mutatnak. Végül az ebben a felülvizsgálatban szereplő vizsgálatok módszertani minősége meglehetősen jó volt, kivéve a „vak” betegek és a vizsgálók képtelenségét, ami gyakorlatilag lehetetlen, valamint a mintanagyság előzetes becslésének hiányát. Ezek a tényezők hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a vizsgálatok miért hoztak kétségtelen eredményeket. Összegzésképpen elmondható, hogy az ING hasi műtét utáni rutinszerű használatát el kell hagyni, mert ez nem hoz előnyt, hanem csak kellemetlenséget, sőt lehetséges kárt okoz a betegnek.
|