Nolberto Adrián Medina-Gallardo, 1 Yuhamy Curbelo-Peña, 1 Gardenyes-Martínez Júlia, 1 Tomás Stickar, 1 Javier De Castro-Gutiérrez, 1 Hermoso-Bosch Judit, 1 Helena Vallverdú-Cartie 2

1 Általános sebészeti szolgálat. Vic Egyetemi Kórház.
2 Az Általános Sebészeti Szolgálat vezetője. Vic Egyetemi Kórház.
Vic, Barcelona, ​​Spanyolország.

omentum

Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359
Fogadott: 2018.09.15 / Jóváhagyva: 2020.07.14 / Megjelent a www.actagastro.org oldalon 2020.09.28

Összegzés

Kulcsszavak. Omentális infarktus, omentális torzió, konzervatív kezelés.

A Greater Omentum infarktusa. Két eset konzervatív kezeléssel

Összegzés

Kulcsszavak. Omentum infarktus, omentális torzió, konzervatív kezelés.

Rövidítések
IO: Omentális infarktus.
TC: Komputertomográfia.

Bevezetés

Az orális infarktus (OI) az akut hasi fájdalom ritka oka, amelynek diagnózisa jelenleg intraoperatív vagy radiológiai leleteken alapul. Általában a megfelelő omentális részt érinti, ezért a diagnózist gyakran műtétek során diagnosztizálják vakbélgyulladás vagy kolecisztitisz gyanús diagnózisára. Radiológiai technikákkal végzett preoperatív diagnózis esetén annak későbbi kezelése ellentmondásos. A felhalmozott tapasztalatok elsősorban olyan izolált klinikai esetek publikációin alapulnak, ahol konzervatív kezelést és kezdeti műtéti kezelést is választottak. Bemutatjuk két primer torziós omenta infarktus diagnózisával rendelkező beteg esetét, akiknél konzervatív kezelések mellett döntöttek. Ezenkívül áttekintést végeztünk erről a ritka patológiáról.

1. eset

A beteg férfi és 42 éves. Nincs kórtörténete vagy korábbi műtétjei. A sürgősségi osztályon konzultált a jobb hemiabdomen 48 órás hasi fájdalmaival, hányinger és két széklet következtében csökkent. A fizikális vizsgálat során 37,4 ° C hőmérsékletet és fájdalmas foglalkozás érzését mutatta be a jobb hemiabdomenben, peritoneális irritáció jelei nélkül, egy páciensnél, az általános állapot befolyásolása nélkül. A vérvizsgálatok 14 500-as leukocitózist mutattak ki az éretlen formáktól való eltérés nélkül, a CRP pedig 123 volt. Hasi ultrahangot kértünk, mert gyanú merült fel, hogy valószínű kolecisztitiszről van szó, amely a jobb hemiabdomen zsírjának patológiás hiperechogenitásával való megvastagodását mutatja, szabad folyadékkal. és ödémás hurkok. A hasi CT-vizsgálat során egy „vaszkuláris örvény” képe is feltűnt (1., 2. és 3. ábra), amely torzió miatt bekövetkező omentális infarktussal kompatibilis, és az ileum nagy részének falfestménye kíséri.

1.ábra. A hasi CT koronális szakasza, ahol a jobb hemiabdomen változásai figyelhetők meg, amelyek diagnosztizálják az omenta infarktust

2. ábra. A hasi CT keresztmetszete a jobb hemiabdomen változásait mutatja, amelyek diagnosztizálják az omentális infarktust

3. ábra. A hasi CT keresztmetszete ritka vagy megnövekedett omentális zsírt mutat a jobb hemiabdomenben, ami omenta infarktusra utal

A CT-leletek alapján gadolinium entero-MRI-t végeztek a bél szintjén, amely kizárta a mögöttes gyulladásos bélfolyamatot. Konzervatív kezelés mellett döntöttek abszolút étrenddel és intravénás fájdalomcsillapítással. A klinikai lefolyás kedvező volt, a beteget a felvételt követő negyedik napon engedték ki. A járóbeteg-követést egy hónap alatt végezték el, és a beteg tünetmentes volt.

2. eset

A 85 éves férfi vakbélműtétben szenvedő beteg kórelőzményében prosztatizmus fordul elő. A jobb oldali csípőfossa 7 napos fejlődési idejű hasi fájdalmai miatt, étvágytalansággal, hányinger és hányás nélkül, a sürgősségi szolgálattal fordult. Fizikai vizsgálatkor afebrilis volt, fájdalma mély tapintással a bal csípőcsontban, peritoneális irritáció jelei nélkül. A vérelemzés során 7400 leukocitát mutatott be az éretlen formáktól való eltérés nélkül, a CRP pedig 29,9 volt. Az akut diverticulitis gyanúja esetén hasi CT-vizsgálatot kértek, megfigyelve a zsírsűrűség 4,5 cm átmérőjű növekedését az elülső hasfal mellett szomszédos perifériás hipersűrű glóriával, amely kompatibilis egy omenta infarktussal más megállapítások nélkül. Figyelembe vették az epiploicus appendagitis differenciáldiagnózisát, de a Radiológiai Osztály képeinek áttekintése során az omentális infarktus diagnózisát fenntartották. A konzervatív kezelést abszolút étrenddel és intravénás fájdalomcsillapítással döntötték el. A klinikai lefolyás eseménytelen volt, és a beteget a felvételt követő második napon engedték ki. Egy hónappal későbbi nyomon követéskor tünetmentes maradt.

Vita

Először Eitel írta le 1899-ben, az OI ritka állapot, amelynek csak mintegy 300 esetét tették közzé. 1, 2 A klinikai diagnózis nehézkes, mivel hiányoznak a kiegészítő vizsgálatok, tekintettel a megjelenés ritkaságára és a klinikai hasonlóságra más gyakoribb akut intraabdominális betegségekkel, mint például kolecisztitisz, vakbélgyulladás vagy divertikulitisz, ami néha a diagnózisához vezet, intraoperatív, főleg az első kettő esetében. 3-6

Az orális infarktus két fő patogén mechanizmussal fordulhat elő: vaszkuláris pedikuluma saját tengelyén (általában az óramutató járásával megegyező irányban) történő elcsavarodása következtében, vagy trombózisra hajlamos helyzetek, például hiperkoagulálható állapotok vagy vaszkuláris rendellenességek következtében. Következésképpen mindkét esetben a vaszkularizáció veszélybe kerül, ami vérzéses extravazációt eredményez, véres folyadék képződésével, nekrózissal és adhéziók kialakulásával. 7

A torziók elsődleges vagy másodlagosra oszthatók: az előbbieknek nincs mögöttes patológiája; az utóbbiakban, amelyek az esetek körülbelül kétharmadáért felelősek, 7 olyan patológiás folyamat van jelen, amely az omentum disztális "horgonypontjaként" működik (ciszták, daganatok, intraabdominális gyulladásos gócok, korábbi műtéti sebek). vagy herniális tasakok, amelyeken belül omentum van). 8 Gyakrabban fordulnak elő a jobb oldalon (az esetek 90% -a), kezdetben a nagyobb omentum nagyobb méretének és mobilitásának köszönhetően az oldalon balra nézve, 9 a torziós ponttal a disztális jobb epiploicus artéria körül.

A kiváltókat a hasfal traumája, köhögés, intenzív gyakorlatok vagy munka, fokozott perisztaltika, purgatív vagy sérvcsökkentő manőverek jellemzik. A megjelenés életkorát tekintve 10–13 éves gyermekektől kezdve az idős betegekig fordult elő, 8 bár a legtöbb eset 30-50 év közötti embereknél jelentkezik, főleg férfiaknál, különösen elhízottaknál. 14

Jellemzően a betegek folyamatos, nem besugárzott hasi fájdalommal jelentkeznek, amelynek intenzitása növekszik. Az émelygés és a hányás jelenléte változó. 10 A laboratóriumi vizsgálatok során körülbelül fele alacsony fokú lázzal és enyhe leukocitózissal jelentkezhet. Míg a legtöbb a hasi fájdalom egyetlen epizódjaként jelenik meg, néhány beteg visszatérő fájdalmat tapasztalhat, ami időszakos csavarodásra utalhat. A kezdeti diagnosztikai gyanú általában vakbélgyulladásra, epehólyag-gyulladásra, a jobb oldali csípőfossa esetén bonyolult petefészek-cisztára, 15 kontralaterális fájdalommal járó divertikulitiszre és a mesenterialis adenitisre vagy a bonyolult Meckel-divertikulumra utal a gyermekpopuláció esetében. Általánosságban elmondható, hogy az omentális torziós betegeknél kevesebb az általános állapotromlás és kevesebb a gyulladásos reakció jele, mint más hasi folyamatoknál, azonos evolúciós idővel. 7

A hasi ultrahang különösen hasznos lehet az akut has egyéb okainak kizárására. Bár az omentális infarktus diagnosztizálásához alacsonyabb a teljesítménye, gyakran megfigyelhető egy nem összenyomható hyperechoikus intraabdominális tömeg. 8, 15 A hasi CT használatának növekedésével nőtt ennek a patológiának a preoperatív diagnózisa, ami egyúttal a konzervatív kezelés növekedéséhez vezetett, 7, 19, 23, jó eredménnyel, ritka evolúciós szövődményekként. 22 Ebben a vizsgálatban a hasfal és a vastagbél között jól meghatározott zsírtömeg, 14 koncentrikus örvény alakú lineáris kép és egy hipokaptáns kocsány jelenléte segít a diagnózis felállításában. 1

Bár önkorlátozott jellegű jóindulatú patológiának számít, amelyet az esetek akár 85% -ában is konzervatív módon, kiváló eredménnyel lehet kezelni, 19, 22 egyes szerzők még a tomográfiai diagnózis mellett is támogatják a kezdeti műtéti feltárást. 2., 7. A műtét mellett érvelnek a fájdalmas állapot gyors megszüntetése, rövidebb kórházi tartózkodás és azonnali visszatérés a normális életbe, 16 elkerülve az evolúciós szövődményeket, mint például a gyűjtemények és adhéziók kialakulása.

A közelmúltban megjelent publikációk közül több a laparoszkópos műtétet mutatja be, mint a patológia diagnosztizálásának és kezelésének meghatározó eszközét. 1, 7, 8, 14, 17, 20, 25 Azonban a medián laparotómiára szükség lehet, ha a felbontás nem érhető el a legkevésbé invazív úton, vagy ha az omentum kiterjedt reszekciójára van szükség. 11, 18, 21

Esetünkben a rövid evolúciós idő (48 óra) története a fájdalmas foglalkozással a jobb hemiabdomenben úgy döntött, hogy képalkotó teszteket végezünk egy fejlettebb folyamat gyanúja miatt, az eredmények tárgyalásával.

Végül a gyulladásos megjelenésű reaktív hurkok megjelenését is leírták, 19 bár esetünkben az elsődleges bélgyulladást az entero-MRI kizárta.

Következtetés

Az OI-t fel kell venni az akut hasi fájdalom differenciáldiagnózisainak spektrumába azoknál a betegeknél, amelyek kevéssé befolyásolják az általános állapotot és "foglalkozás" vagy tömeg jelenlétében. Ezekben az esetekben a CT alkalmazása a legjobb teszt a diagnózis felállításához, mivel más patológiák kizárását is lehetővé teszi. Bár a laparoszkópos megközelítés vonzó, a képalkotó tesztekben pozitív diagnózis esetén konzervatív kezelést kell fontolóra venni, mivel ez elkerüli a műtéti kezelést, amely a rendelkezésre álló bizonyítékok szerint bizonyos esetekben szükségtelen lehet. Úgy gondoljuk, hogy ez az esetsor hozzájárul a szakirodalomhoz a patológia kezelésének korszerűsített eszközéhez.

Köszönöm. A Vic-i Egyetemi Kórház Általános Sebészeti Szolgálatának teljes munkacsoportjának teljesítményükért és munkájukért.

Összeférhetetlenség. A szerzők kijelentik, hogy semmiféle potenciális összeférhetetlenségük nincs a cikk vonatkozásában.

Finanszírozási forrás. Nincs erre a munkára.

Hivatkozások

  1. Alexiou K, Ioannidis A, Drikos I, Sikalias N, Economou N. A nagyobb omentum torziója: két esetjelentés. J Med Case Rep 2015; 9: 160.
  2. Charieg A, Ben Ahmed Y, Nouira F, Channoufi F, Jouini R, Jlidi S. Szem előtt tartandó diagnózis: a gyermekek elsődleges omentális torziója. EC Gyermekgyógyászat 2016; 2: 245-249.
  3. Dhooghe V, Reynders D, Cools P. A bifid omentum torziója, mint az akut has egyik ritka oka: esetjelentés. J Med Case Rep 2016; 10: 289.
  4. Zaleta-Cruz JL, Rojas-Méndez J, Garza-Serna U, González-Ruvalcaba R, Ortiz de Elguea-Lizarraga J, Flores-Villalba E. Omental torzió. Esetleírás. Cir Cir 2017; 85, 49-53.
  5. Smolilo D, Lewis BC, Yeow M, Watson DI. A kolecisztitist utánzó orális infarktus. Case Rep Surg 2015; 1: 1-3.
  6. Tasleem A, Zaman Q, Thomas DA, Payne JG, Kerwat R, Khan AA. Omentalis torzió: a jobb oldali csípőfossa fájdalom szokatlan oka és a laparoszkópos kezelés szerepe. Gastroenterology Res 2013; 6: 237-239.
  7. Breunung N, Strauss P. A diagnosztikai kihívás: elsődleges omentális torzió és szakirodalmi áttekintés - esetjelentés. World J Emerg Surg 2009; 4:40.
  8. Cremonini C, Bertolucci A, Tartaglia D, Menonna F, Galatioto C, Chiarugi M. A nagyobb omentum torzió által okozott akut has: Esettanulmány és az irodalom áttekintése. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2016; 22, 391-394.
  9. López-Rubio MA, Martínez-Ruiz Y. A hasi fájdalom ritka oka: omentális infarktus. Rev Clin Med Fam 2011; 4: 254-255.
  10. Occhionorelli S, Zese M, Cappellari L, Stano R, Vasquez G. Akut has az elsődleges ormentális torzió és infarktus miatt. A Repurg Surg 2014-es ügye; 2014: 1–4.
  11. Mendoza Moreno F, Díez Gago MR, Córdova García DM, Pedraza Muñoz A, Díez Alonso M, Noguerales Fraguas F, Granell-Vicent FJ. Elsődleges omentális torzió az akut has megjelenéseként. Esetleírás. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108: 105-106.
  12. Andreuccetti J, Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D. Elsődleges omentális torzió (POT): az irodalom áttekintése és esettanulmány. World J Emerg Surg 2011; 6: 6.
  13. Joshi S, Cuthbert GA, Kerwat R. Omental torzió, az akut has ritka oka. BMJ Case Rep 2016; 1: 1-3.
  14. Vagholkar K, Chougle Q, Agrawal P, Daga D, Vagholkar S. Omental torzió: az akut has ritka oka. Int Surg J 2016; 3: 1711-1713.
  15. Raza N, Kania P, Bhamare P. Az omentális torzió ritka esete - az akut kismedencei fájdalom meglepetés diagnózisa. Int J Reprod fogamzásgátló Obstet Gynecol 2016; 5: 1-3.
  16. Sánchez Fuentes PA, López López V, február B, Ramírez P, Parrilla Paricio P. Omentális infarktus: műtéti vagy konzervatív kezelés? Cir Esp 2015; 93: 475-477.
  17. Ghosh Y, Arora R. Omental torzió. JCDR 2014; 8: 1-2.
  18. Katagiri H, Honjo K, Nasu M, Fujisawa M, Kojima K. Omentális infarktus Omental torzió miatt. Rep Rep Surg 2010; 1: 1-3.
  19. Lapsia S, Ghai S. Omentális infarktus: az akut hasi fájdalom ritka oka. Emerg Med J 2007; 24: 779.
  20. AbdulAziz A, El Zalabany T, Al Sayed AR, Al Ansari A. Idiopátiás omentális infarktus, diagnosztizált és kezelt laparoszkóposan: esetjelentés. Rep Rep Surg 2013; 2013: 193546.
  21. Scabini S, Rimini E, Massobrio A, Romairone E, Linari C, Scordamaglia R, Marini LD, Ferrando V. Elsődleges omentális torzió: Esettanulmány. World J Gastrointest Surg 2011; 3: 153-155.
  22. Soobrah R, Badran M, Smith SG. A nagyobb omentum szegmentális infarktusának konzervatív kezelése: esettanulmány és irodalom áttekintése. Rep Med Med, 2010; 2010: 1–4.
  23. Fernández-Rey CL. Elsődleges omentális infarktus, mint a nem műtéti akut has oka: diagnosztikai képalkotás. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102: 498-499.
  24. Sierra P, Cabrera R, Fuentealba I, Soto G, Abud M. A diagnózis klinikai radiológiai esete. Rev chil Radiol 2009; 15: 155-158.
  25. Kerem M, Bedirli A, Mentes BB, Sakrak O, Pala I, Oguz M. A nagyobb omentum torziója: preoperatív számítógépes tomográfiai diagnózis és terápiás laparoszkópia. JSLS 2005; 9, 494-496.

Levelezés: Yuhamy Curbelo-Peña
Calle Francesc Plà, El Vigatà (Irányítószám: 08500), Vic. Vic Egyetemi Kórház, Barcelona, ​​Spanyolország
Tel .: 0034-691-91-52-10/Fax: 0034-93-573-09-92
E-mail: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359