Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
A klinikai toxikológia szakorvosa
Professzor, Antioquia Egyetem
Yuli Agudelo Beríritu
Klinikai toxikológiai rezidens
Antioquia Egyetem

nőkben

Becslések szerint az összes mérgezés körülbelül 0,6–1% -a terhes nőknél fordul elő, és ami a legrosszabb, hogy 6,3% -uk nincs tudatában a terhességnek; Ezért elengedhetetlen, hogy az orvos tisztában legyen az ilyen típusú betegekben rejlő fiziológiai különbségekkel és kockázatokkal, mivel két ember érintett: az anya és a magzat.

Az előírt vagy öngyógyszeres gyógyszerek, az alkohol, a koffein, a bántalmazás kábítószerei és az otthoni vagy munkahelyi vegyi anyagok fontos forrása a terhes nők xenobiotikumokkal való érintkezésének.

Fiziológiai változások és következményeik:

Terhes nőknél farmakokinetikai szempontból különbségek vannak a toxinok és gyógyszerek felszívódásában, eloszlásában és metabolizmusában.

Felszívódás: A gyomor-bél felszívódását illetően (a leggyakoribb) a progeszteron növekedése 30-50% -kal késlelteti a gyomor ürülését; csökkent bélmozgás, az alsó nyelőcső záróizom tónusának csökkenése és a gyomor pH-értékének növekedése a sósav szekréciójának 30–40% -kal történő csökkent csökkentése miatt.

Ez fontos a toxikológiában, mivel hosszabb expozíciós időt eredményez a különféle anyagokkal, késlelteti az abszorpciót és a hatás megindulását, például acetaminofennel.

A vízben oldódó anyagok oldódása szintén fokozódik, növelve azok felszívódását, mint az amitriptilin esetében (a környezetünkben a gyógyszermérgezés egyik első oka). Mérgezés esetén ezek a változások növelik a bronchiális aspiráció kockázatát is.

A pulmonális felszívódást az árapály térfogatának, a maradék kapacitásnak és a tüdő keringésének 50% -os növelésével is növeli. Ezáltal a terhes nő fogékonyabb a belélegzett toxinokra.

A dermális perfúzió és a bőr hidratációjának növekedése elősegíti mind a vízben, mind a zsírban oldódó toxinok felszívódását ezen az úton. Az izmos véráramlás szinte az egész terhesség alatt megnövekszik, kivéve annak végét, ami az izomutat is aktívabbá teszi a terhes nők felszívódása szempontjából.

Eloszlás: A terhes nő a test teljes vizében jelentősen megnő, ami növeli a szívteljesítményt és csökkenti a szérumfehérjék koncentrációját; a teljes testzsír mellett növekednek a szteroid hormonok és a szabad zsírsavak is.

Ez azt jelenti, hogy megnő a magas fehérjetartalmú anyagok, például a fenobarbitál, a fenitoin és a diazepam szabad frakciója, ami túladagolás esetén végzetes lehet. A lipofil anyagok, mint például a fentanil vagy a marihuána lerakódásai is megnőnek, meghosszabbítva felezési idejüket. A véráramlás is eloszlik, főleg a méhlepény felé, így hajlamos hosszabb ideig mérgező anyagok lerakódására.

Az anyáktól a magzatba történő anyagátvitel tekintetében a placenta úgy működik, mint bármely más membrán lipoprotein. A legtöbb xenobiotikum egyszerű passzív diffúzióval jut át ​​a magzati keringésbe a gradiensen keresztül a placenta membránján keresztül, és csak némelyikének van szüksége transzporterre molekulasúlya miatt.

Különböző körülményei miatt a magzati keringés savasabb, így a magzat „ioncsapdává” válik, és előnyben részesíti benne az olyan alapanyagok koncentrációját, mint a meperidin, a propranolol és az amitriptilin, ami nagyobb kockázatot jelent a túladagolás esetén. A szerves foszfátok is inkább ott koncentrálódnak.

Anyagcsere: Bár a máj véráramlásában nincs változás, a progeszteron mikroszomális szinten megváltoztatja az enzimatikus aktivitást, és többek között gátolja a CYP1A2-t, ami az olyan anyagok lassulásában mutatkozik meg, mint a koffein, a teofillin és az amitriptilin. A vese szintjén megnő a glomeruláris szűrési sebesség, ami a tubuláris visszaszívódás növekedésével jár, ami növeli a neurotoxicitás valószínűségét ezeknél a betegeknél.

Teratogenitás:

Az Egészségügyi Világszervezet szerint ezek a magzati élet során kiváltott morfológiai, biokémiai vagy viselkedési káros hatások, amelyeket a szülés idején vagy később észlelnek. Fontos megemlíteni, hogy a teratogén potenciál a dózistól és a xenobiotikumnak való kitettség idejétől függ.

A gyógyszerek és toxinok csoportjában sok az X kategóriába sorolható, vagyis határozottan teratogén hatású és terhesség alatt teljesen ellenjavallt, többek között: folsav-antagonisták, nemi hormonok, talidomid, retinoidok, warfarin, alkohol, lítium, kokain és ólom.

Külön említést érdemel a metilhigany is, amelyet a halak és a kagylók tartalmazhatnak, ami a központi idegrendszer súlyos elváltozásait okozza. Kontrollált állatkísérletek és az expozíciónak kitett embereken végzett megfigyelések szintén különböző peszticideket mutatnak potenciális genotoxikus és teratogén anyagként, mint például a szerves klórok (DDT, aldrin, endoszulfán, lindán) és a szerves foszfátok (paration, metilparation és malation).

Különös szempontok a terhes nők akut mérgezésével kapcsolatban:

Acetaminofen:

Az első trimeszterben az acetaminofen túladagolása után megnő a vetélés kockázata, nyilvánvalóan az embrióra gyakorolt ​​közvetlen toxicitás miatt, bár a mechanizmus még nem tisztázott.

A legnagyobb kihívást az a terhes nő jelenti, akinek a terhesség harmadik trimeszterében túladagolása van, mivel egyes szerzők úgy vélik, hogy ha az anyában mérgező szintek vannak, és a csecsemő tartósan fennáll, akkor a terhesség azonnali befejezésére utal, függetlenül attól, hogy van-e hepatotoxicitása az anyában.

Úgy tűnik, hogy az anya N-acetil-ciszteinnel történő kezelése nem akadályozza a magzat hepatotoxicitását, mivel nem lépi át a placenta gátat.

Az újszülötteknél cseretranszfúzióra lehet szükség a hepatotoxicitás kialakulásának elkerülése érdekében, mivel ezeknél az újszülötteknél az N-acetil-ciszteinnel végzett kezelés, legtöbbször korai és a túladagolás miatt metabolikus elváltozással rendelkező anyától származik, még nem bizonyították a nagyobb hasznosság és a használatáról szóló jelentések anekdoták.

Néhány anya spontán koraszülésbe is léphet az acetaminofen túladagolása után.

Vas:

A terhes nők mérgezésének nagy kihívása a deferoxamin (antidotuma) magas teratogenitásának kockázata, amelyeknél csontváz fejlődési és csontosodási hibákról számoltak be állatoknál.

Ennek a mérgezésnek a súlyossága nagyobb az anyánál, mint a magzatnál, mert annak ellenére, hogy a placenta gátja átjárja a vasat, megakadályozza a túlzott mértékű átjutást. Tekintettel a mérgezés halálos következményeire az anya számára, olyan jelentésekkel, amelyek anya haláláról beszélnek, teljesen egészséges magzatokkal.

Világos jelek vannak, ha a mérgezés a terhesség harmadik trimeszterében van, deferoxamin adható.

Szén-monoxid:

E mérgezés esetén a magzatnak van nagyobb kockázata, mint az anyának. Stabil állapotban a magzat karboxihemoglobinszintje 58% -kal magasabb, mint az anyánál, mivel maga a mérgezés miatt csökken a placenta anyai oxigénellátása, a szén-monoxid hemoglobin iránti magas affinitása mellett, ami koncentrálódik a magzatban, és végül az a tény, hogy a magzat lassan eltávolítja ezt a szén-monoxidot.

Ebben a mérgezésben a választott kezelés hiperbarikus oxigén, amely állatkísérletekben káros hatást mutatott, emberi esetekről azonban nem. A legnagyobb korlátot az a tény képezi, hogy az anya karboxihemoglobin szintje nem tükrözi a magzatét, ráadásul nagyon káros mérgezés a magzat számára az általa előidézett elhúzódó hipoxia miatt, ami súlyos neurológiai következményekhez és sok esetben magzati halálhoz vezet.

Összegzésképpen: ha az anyának indikációi vannak, hiperbarikus oxigénnel kell kezelni, és tájékoztatni kell a magzatot fenyegető magas kockázatokról, nem a kezelés, hanem maga a mérgezés miatt.

Szerves foszfátok:

Tekintettel a pH-értékű organofoszfátok variálhatóságára, az a tény, hogy a magzat savas állapotú, erősebbé teszi ezen vegyületek foszforilezését, szilárdabbá teszi sztearinsavát, megakadályozza lebomlását és hajlamos felhalmozódni benne. Emiatt szerves foszfáttal történő mérgezés esetén a magzat különös figyelmet fordít és figyel, a kezelés megegyezik a többi nem terhes nő kezelésével.

Triciklikus antidepresszánsok:

Ennek a farmakológiai csoportnak a túladagolása esetén a magzat is különösen fogékony, ha figyelembe vesszük, hogy a gyomor kiürülésének késleltetésének és a terhességre jellemző perisztaltika csökkenésének köszönhető, hogy hozzájárul az ezekhez hozzájáruló anyag antikolinerg hatásához. két esemény, növeli az oldódását, elősegítve annak felszívódását, ezért a magzat acidotikus állapotának köszönhetően biohasznosulását, hajlamos csapdába ejteni ezeket a gyógyszereket, amelyek többnyire bázikusak, és ezért intenzívebben szenvedik a mérgezés hatásait.

Terhes nőknél különös figyelmet fordító krónikus mérgezések:

Alkohol:

Más országok statisztikái azt mutatják, hogy a terhes nők körülbelül 40% -a fogyaszt alkoholt. Tekintettel zsíroldékonyságára és alacsony molekulatömegére, könnyen átjut a placenta gáton, és a magzatnak mind az alkohol-dehidrogenáz, mind az acetaldehid-dehidrogenáz aktivitása alacsony, alkohol és acetaldehid halmozódik fel.

Ez a két vegyület együttesen fejti ki toxicitását azáltal, hogy fokozza a sejtek peroxidációját, megzavarja a DNS és a fehérjeszintézist a fejlődés ezen létfontosságú szakaszában, valamint csökkenti a magzati agyban lévő neurotranszmittereket.

Ezek a hatások a magzati fejlődési rendellenességekhez társuló mentális retardációval, az úgynevezett „magzati alkohol-szindrómával” járnak, amelyek különböző fokúak lehetnek, és a terhesség alatti nagy, pontos, ismételt fogyasztáshoz kapcsolódnak (különösen, ha a 15. és 20. hét között vannak, és a 25. hét után a terhesség, a amelyre a központi idegrendszer érzékenyebb).

Kokain:

A kokain terhesség alatti használata különböző patológiákkal társult, de nem meghatározott szindrómával, mint az alkohol esetében. A kokain által a placenta erek szintjén termelt érszűkület az áramlás csökkenéséhez vezet ezen a szinten, és attól függően, hogy ez mikor történik, és milyen intenzitással történik, placenta megszakadásához, idő előtti vajúdáshoz, az intrauterin növekedés késése, valamint a kardiovaszkuláris és neurológiai rendellenességek. Az újszülött kokain megvonási szindrómáról egyelőre nincsenek jelentések. Kokain toxikológiai vészhelyzetekben

Opioidok:

Az Amerikai Gyermekgyógyászati ​​Szövetség úgy véli, hogy a kodein, a meperidin, a metadon és a morfin kompatibilis a szoptatással. A heroin elegendő mennyiségben jut át ​​a tejbe ahhoz, hogy függőséget teremtsen a csecsemőben.

Újszülötteknél az opioid megvonási szindróma előfordulhat heroinfogyasztók vagy szoptató szenvedélybetegek gyermekeinél; a szülés után 12 és 72 óra között kezdődik.

A gyermekek dehidratáltak, ingerlékenyek, álmatlanságban szenvednek, rossz szívóerővel, remegéssel, hasmenéssel, piloerekcióval, hipertóniával, légzési rendellenességekkel és dysautonomiával, ami végső soron halálhoz vezethet. Ezeknek a tüneteknek a megjelenése a harmadik szintű remisszió kritériuma.

Higany:

A higanynak való kitettség spontán vetéléssel társult, emellett embriotoxikus, fototoxikus és teratogén. A terhes páciens higany-toxicitással történő kezelésére vonatkozó döntést mérlegelni kell a kockázat/haszon arányban.

A terhesség alatt nincs biztonságos farmakológiai alternatíva, és ha lehetséges, várhatóan a szülés után megkezdi a kezelést. Ha újszülöttnek penicillaminnal kell kezelnie, a gyermekkori adag 25 mg/kg/nap, szájon át, három adagra osztva.

Ezekben az esetekben a penicillamint 10 napig kell beadni, a vizelet higanykiválasztásának monitorozásával. Legalább 3 nappal a kezelés után várni kell a 24 órás vizelet-higany mérés megismétlésére, és így megállapítható az új kezelés szükségessége vagy sem.

Vezet:

Az ólom áthalad a placenta gáton, és a méhen belüli expozíció kognitív elváltozásokkal és kisebb veleszületett rendellenességekkel, például lymphangiomával és hydrocele-vel társul. Néhány tanulmány kimutatta, hogy a vetélés gyakoribb.

Csakúgy, mint a higany esetében, nincs biztonságos farmakológiai alternatíva a terhesség alatt, és a kezelés beadásának döntését a kockázat-haszon alapon kell meghozni. Toxikológiai sürgősségi orvosi útmutató