Javier Figols Ladrуn de Guevara
Kóros Anatómia Tanszék. Marquйs de Valdecilla Egyetemi Kórház. Santander. [email protected]
Ez a cikk megpróbálja tömören bemutatni a neuropatológiai boncolási technikát, amelyet a "Marquйs de Valdecilla" Egyetemi Kórház Patológiai Anatómiai Osztályán végeznek, figyelembe véve a koponyaüreg nyitó elemeit, az agy extrakciós technikáját, rögzítését, 1 cm vastag postfixációs koronavágások az agy különböző részeinek tanulmányozásához és makroszkópos leírásához, valamint útmutató az agy, a kisagy, az agytörzs és a gerincvelő különböző szintjeinek szabályozott mintavételéhez.
Kulcsszavak: Neuropatológiai boncolás, koponyaüreg, koponya, kisagy, kisagy, agytörzs, gerincvelő, koronavágások.
Neuropatológiai boncolás. Eljárások és mintavétel
Ebben a cikkben tömören kitesszük a neuropatológiai boncolás technikáit, ugyanúgy, mint a Marquйs de Valdecilla kórház Universitario Kórház Patológiai (Neuropatológiai Osztálya) osztályán, amely a kalvarium fűrészvágásával, a koponya kinyitásával foglalkozik. az agy üregeltávolítása, rögzítése, az agy boncolása standard vastagságú (1 cm) vágott koronaszeletekben, makroszkópos vizsgálat és az encephalus anatómiai részeinek leírása, és útmutatásokat adunk az agy különböző részeinek rendszeres mintavételéhez. agy, kisagy, agytörzs és gerincvelő.
Kulcsszavak: Neuropatógiai boncolás, koponyaüreg, calvarium, agy, kisagy, agytörzs, gerincvelő, koronaszeletek.
A neuropatológiai boncolás célja szabályozott módon megvizsgálni az idegrendszerben előforduló lehetséges elváltozásokat, mind primer módon, vagyis az alapbetegség neurológiai betegségként, mind másodlagos módon, hogy a szervezet bizonyos patológiájának agyi részvétele. A betegség formájától függetlenül a boncolást ugyanazokkal az idegrendszeri extrakciós eljárásokkal és annak mintavételével kell elvégezni, primer neurológiai betegségek esetén csak a minták mennyiségét és helyét változtatva, amelyet később kifejtünk.
VÉDELMI TECHNIKA
Ezt a vizsgálatot általában két részre kell osztani: A) koponya boncolás (az agy kivonása és vizsgálata) és B) gerinc boncolás (a gerincvelő, a gyökerek és a hátsó csomópontok kivonása és vizsgálata).
A) Koponya-autopszia
1. Ezt úgy végezzük, hogy a holttestet a boncasztalon hanyatt fekvő helyzetbe helyezzük, a nyak és a nyakszirt pedig egy fejtámlán nyugszik, hogy a koponya az asztal felületéről felemelkedjen oly módon, hogy megkönnyítse a bőr metszési manőverét. vágás a fűrésszel (1. ábra).
2. Koronális bemetszést végeznek egy szikével az egyik fülestől a másikig, mélyen a periosteumig érve (2. ábra).
3. A következő elvégzendő művelet a periostealis-kután síkjainak elkülönítése hátra és előre a meztelen koponya leleplezéséhez (3. ábra).
4. A koponyát körfűrésszel (lehetőleg beépített szívással) vágják elölről kezdve, ugyanahhoz a ponthoz. A vágás mélysége nem haladhatja meg a durát (4. ábra).
5. A felső hosszanti sinus elölről hátra nyílik. A dura csipetnyi részét kiveszik az elülső részből, és oldalirányban elvágják, amíg ki nem mutatják a leptomeninge által lefedett agyat (5. ábra).
6. Mindkét félteke elülső pólusai továbbra is elválnak a mutató- és középső ujjal, finoman felénk húzva őket. Az optikai chiasm és a koponya többi része elvágódik, így az agy szabadon marad, és a kisagy el van rejtve a tentoriumban (6. ábra).
7. A kisagy (tentorium) elérésekor mindkét oldalát a szikével elvágják (7. ábra).
8. Az agyat, a kisagyat és a törzset gondosan meghúzzák, a hagymát a szikével a lehető legalacsonyabban a szikével átvágják a foramen magnumon (8. ábra).
9. A teljes agyat eltávolítják, miután elengedték. A mérlegre veszik, lemérik, és a súlyt megjegyzik. Most vegye figyelembe a sella membránt elzárta a sella turcicát, amelynek közepén az agyalapi mirigy szár látható (9. ábra).
10. Az agyalapi mirigy kivonásához először a hátsó klinoid folyamatokat meg kell szakítani a vésővel, és a sella turcica kiszélesedni kell, hogy az elősegítse az extrakciós manővert (10. ábra).
11. Az agyalapi mirigyet ezt követően csipesszel és szikével extrahálják, amint az a 11. ábrán látható.
12. Az agyat egy dróttal függesztik fel, amely áthalad a bazilar és az agytörzs között, így az agy "lebeg" a formalinban (12. ábra).
13. Az agy rögzítése 10% formalint tartalmazó tartályban (hermetikusan zárt, megfelelő névvel és azonosító számmal ellátott címke) 15 napig (13. ábra). A feltételezett priun betegség (például Creutzfeldt-Jakob betegség) esetén a rögzítést legalább egy hónapig hagyni kell.
Eddig láttuk, hogyan kell tovább haladni a koponya megnyitásakor és az agy kivonásában, most alább láthatjuk a vágások technikáját és makroszkópos tanulmányozását, valamint mintavételt.
Fix agyszeletek
Miután az agy legalább 15 napig rögzült, 24 órán át vízben mossuk, és külső makroszkópos vizsgálatot hajtunk végre:
1. Külső vizsgálat
Az első lépés az lesz agy súlya miután megállapították, ha még nem készült frissen, vagy ha tévedésből nem vették figyelembe ezeket az adatokat az általános jegyzőkönyvben. A agy súlya Nagyon fontos felmérni, hogy van-e valódi agyödéma vagy sem, és ha van, annak mértékét. A magzatoknál és az újszülötteknél kiemelt fontosságú összehasonlítani a magzatok esetében a terhességi életkor normál percentilisét, a teljes vagy később született testtömegével. E két eset bármelyikében a súlyt precíziós mérlegeken (amelyek grammokat gyűjtenek) végeznek.
Tapintás: Az agyat meg kell tapintani a teljes felületén, a kisagy és az agytörzs figyelmen kívül hagyása nélkül, hogy a lágyulás olyan területei, mint a szívroham, ne maradjanak észrevétlenek friss, vagy a tályogok és a primitív vagy áttétes daganatok, amelyek subkortikális helyzetük miatt egyszerű ellenőrzéssel figyelmen kívül hagyhatók. Sokszor ezeket a sérüléseket csak tapintással azonosítják külső agyi vizsgálat során.
Ellenőrzés (14. és 15. ábra): Kezdheti az egyik vagy a másik oldallal. Ha az agyi konvexitással kezdi, a következő adatokat veszi figyelembe és rögzíti:
Ábrák. 14 és 15.
- Mindkét félteke szimmetriája a középvonallal szemben: például, ha az egyik félteke nagyobb, mint az ellenoldali.
- A leptomeningek megjelenése: pangásos, vérzéses, fehéres-sárgás (gennyes agyhártyagyulladás) stb.
- A konvolúciók megjelenése:
* Atrófiás (széles barázdák, a tekerések éles szélei) vagy normális.
* Egy vagy több konvolúció rendellenesen és fokálisan megnövekedett a szomszédaikkal szemben.
- Létezik vagy nem lehetséges supracallosalis vagy subfalx herniáció: Ez úgy történik, hogy a két féltekét finoman elválasztja a kezével (anélkül, hogy elmozdítaná őket!). Ha a corpus callosum könnyen látható, nincs ilyen sérv. Ha nem látható, az azért van, mert az egyik vagy a másik oldalon lévő supracallosal gyrus a sarló alatt hernis (amely a vizsgálat idején már nincs jelen).
- Makroszkóposan felismerhető specifikus elváltozások lehetséges előfordulása:
* Tályog
* Áttét
* A központi idegrendszer primitív daganata, amelyet felületesen értékelnek.
* Generalizált vagy fokális subarachnoid vérzés.
Az agy tövének vizsgálatakor a leptomeningek és a konvulziók megjelenése mellett, amint azt a konvexitás ellenőrzése említi, a következő szakaszokat vesszük figyelembe:
- A szemüveg a Willis-sokszögből, hogy lássa a következők lehetőségét:
* Arteriosclerosis (és értékelje a luminalis stenosis mértékét).
* Aneurizmák vagy egyéb rendellenességek.
- Vizsgálja meg alaposan a hippocampus uncusának herniái.
- A kisagyi mandulák sérvének lehetősége infratentoriális eljárással (intracerebelláris tömeg) vagy Arnold-Chiari rendellenességgel.
- A kisagy alapjának vizsgálata, hogy megfigyelhessük ennek a szervnek a középvonalhoz viszonyított szimmetriáját. Figyelje meg a kisagy vermisének jelenlétét és megjelenését vágás nélkül: például. hiánya és pótlása arachnoid cisztával Dandy-Walker rendellenességben.
- Az agytörzs általános megjelenése: elemeinek mérete (középagy, pons és medulla oblongata).
2. Koronális vágások (16. ábra)
Mielőtt folytatnánk az agy koronális vágásait, a törzs és a kisagy blokkja (infratentorialis blokk) elválik az agytól (supratentorial). A vágást teljesen vízszintesen kell elvégezni a középagy által közvetlenül az anatómiai szempontból (anatómiai szempontból). a mammilláris testek. VKerülje a ferde vagy kétoldalas szögvágásokat!
- B.1: Az agy koronaszeletei (17-18. Ábra): Ezt a nevet adják az agyba függőlegesen, az interhemisphericus hasadására merőlegesen végzett vágásoknak. Indítható elölről hátra (a homloklebenyből kiindulva) vagy hátulról előre (az occipitális lebenytől kezdve).
A Wernicke-kór klinikai gyanúja esetén (alkoholizmus miatt) az első vágást az emlőgumókon való áthaladással kell megkezdeni (a jellegzetes elváltozás feltárása érdekében), és párhuzamosan előre és hátra kell folytatni, rendkívüli óvintézkedésekkel, hogy ne elveszíti a lateralitás (bal és jobb). Ez az aggodalom jelentősen csökken, ha a koronális vágásokat a homloklebenytől kezdve és onnan hátrafelé végzik: Síkra helyezik az asztalon, a vágásokat mindig úgy helyezik el, hogy a megfigyelő a jobb agyféltekét jobbra és a bal agyfélteke jobbra balra balra, pontosan ellentétes az idegépképzéssel (CT, mágneses rezonancia) (18. ábra). Ezt figyelembe kell venni az érdekelt klinikusok (ideggyógyászok, idegsebészek, belgyógyászok stb.) Elmagyarázása érdekében, ha jelen vannak a vágás során, ami mindig kívánatos.
- Az agytörzset középagyába (minimum két vágás), pontine (minimum négy vágás) és bulbar (minimum három darab) részébe vágjuk. A tegmentummal előre (az észlelő helyzetét figyelembe véve) teszik fel az asztalra.
Mintavétel paraffinba történő felvételhez és az azt követő mikroszkópos vizsgálat
Annak érdekében, hogy ne feledkezzünk meg az agyi boncolások nélkülözhetetlen vágásairól, célszerű "rutinszerű" vagy rutinszerű vágásokat végrehajtani, amelyek a patológus-neuropatológus számára lehetőséget nyújtanak számos agyi, kisagyi és agytörzsi terület tanulmányozására. Természetesen az egyes agyterületek "elnevezése" az egyes neuropatológusok akaratától és jó megértésétől függ, de osztályunkon sok évvel ezelőtt kialakítottak egy rutint, amely a következőkből áll:
RUTIN AJMINTAVÉTEL
A blokkok számozása
N1. Frontális agykéreg corpus callosummal
N2. Lenticularis mag (putamen/pallidum) a Meynert-féle nucleus basalis-szal
N3. Thalamus (mediális) belső kapszulával.
N4. Ammon szarv geniculáris testtel és az oldalsó kamra időbeli szarvával
N5. Cerebellum (kisagykéreg + fogazatmag)
N6. Cerebellum (felső vermis)
N7. Középagy
N8. Főnök
N9. Medulla oblongata
N10. Gerincvelő
Abban az esetben, ha a kéreget részletesen tanulmányozni kell egy demencia vagy más, ezt igénylő betegség miatt, teljesebb számozást lehet készíteni, az alábbiak szerint:
BŐVÍTETT AJMINTAVÉTEL
A blokkok számozása
N1. Frontális agykéreg corpus callosummal
N2. Lenticularis mag (putamen/pallidum) a Meynert-féle nucleus basalis-szal.
N3. Thalamus (mediális) belső kapszulával.
N4. Ammon szarv geniculáris testtel és az oldalsó kamra időbeli szarvával
N5. Cerebellum (kisagykéreg + fogazatmag)
N6. Cerebellum (felső vermis)
N7. Középagy
N8. Főnök
N9. Medulla oblongata
N10. (C, T, L, S). Gerincvelő
N11. Tonsillaris mag
N12. Időbeli kéreg (időbeli pólus)
N13. Parietális kéreg
N14. Nyakszirtkéreg
N15. Caudate mag
N16. Hypothalamus
N17. Hajótestek
N18. Optikai chiasma
N19. Insula/külső kapszula (elülső falával)
N20. Fornix és Trigono.
Ha szükséges egy olyan speciális elváltozás beillesztése, amely nem szerepel ebben a rutinmintavételben, a kötőjel előtti számjegy hozzáadásával megkapja a megfelelő számozást. Például: N1-1. Ha lateralitást szeretne jelezni: N1-1D (frontális vágás, nem rutinszerű, a jobb oldalon).
B) AUTOPSY RACHNDE
a) A gerincvelőnek két megközelítése van, a patológus választása szerint:
a1) Elülső megközelítés: Miután a zsigereket Rokitansky-módszerrel kivonták a holttestből, ki vannak téve a csigolyatestek, amelyeket a forgófűrésszel oldalirányban, az egyik és a másik oldalon (a kocsányokat levágva) vágnak le, a lehető legmagasabban, egészen a keresztcsont és a csigolyatestek felülről kifelé történő húzásával szétválnak, a durával borított gerincvelő ki van téve, amelyet keresztbe vágnak a felső nyaki szegmensekben annak érdekében, hogy az összes medulláris szintet tanulmányozni lehessen, a gerincvelő csomópontjaival és gyökereivel történő kivonás (lásd a „hátsó megközelítést”), amely megkönnyíti az olyan betegségek tanulmányozását, mint az ataxia (például A. de Friedreich) és a poliradikulopátiák (Guillain-Barré-kór/szindróma).
a2) Posterior megközelítés: Ez a technika az a választás, amikor a boncolás bármilyen okból (családi, orvosi stb.) A Központi Idegrendszer vizsgálatára korlátozódik, és ez nem teszi lehetővé a Rokitansky-technika végrehajtását. A holttestet fekvő helyzetbe helyezzük, és a gerinces folyamatok vonalát követve hosszanti metszést készítünk (22. ábra); Mélységben vágják el, elválasztva az interspinalis izmokat egyik oldalról a másikra, hogy megkönnyítsék a vágást a fűrésszel (23. ábra). Amint a lábakat levágták a forgófűrésszel (24. ábra), felülről vágják, a csontrész meghúzása már el van választva, hogy a gerincvelő láthatóvá váljon dura materjával (25. és 26. ábra). Fent van vágva (nyaki részek), és a medullát agyhártya burkolatával (27. ábra) addig húzzák, amíg teljesen ki nem húzódik.
Ábrák. 22 és 23.
Ábrák. 24. és 25. sz.
Ábrák. 26. és 27.
Miután a gerincvelőt rögzítették a durával, a hátsó zsinórokkal és a gyökerekkel (28. ábra), ollóval kiszabadítják fedeleiből, készen hagyva (29. ábra) ellenőrzésre és tapintásra mindkét oldalon, mielőtt folytatná a következőt lépés.
Ábrák. 28. és 29. cikk.
b) Gerincvelő mintavétel: 3 és 4 cm-enként keresztmetszeteket készítenek specifikus medulláris patológia hiányában (Brown-Secquard, tumor stb., ebben az esetben reprezentatív mintákat veszünk a megfelelő elváltozásról), a három szintről (nyaki, háti és ágyéki), és ha lehetséges és a kivonás befejeződött, a szakrális szint, a filum terminale, valamint az elülső és a hátsó gyökerek, ha gyökérpatológiát keresnek (Guillain-Barré típusú betegség stb.).
REFERENCIA BIBLIOGRÁFIA
Adams JH. A boncolás halálos nem rakétás fejsérülések esetén. In: Berry CL, Grundmann, E, szerkesztők. A patológia aktuális témái 76: Neuropathology. Heidelberg: Springer-Verlag: 1988. o. 1-22.
Bullуn A, Fariсa J. A koponyaüreg boncolása. In: Fariсa J, szerkesztő. Kóros anatómia. Barcelona: Salvat Editores; 1990. o. 15-7.
Nelson JS, Parisi JE, Schochet SS, szerkesztők. A neuropatológia alapelvei és gyakorlata. St Louis: Mosby; 1993.
Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen Chr. SNC. Az emberi központi idegrendszer összefoglalója és atlasza. 2.Є Szerk. Madrid: Editorial AC (Springer-Verlag-Berlin engedélyével); 1982.
Powers JM. Gyakorlati útmutatások a boncolási patológiához. Boncolási eljárások az agy, a gerincvelő és a neuromuszkuláris rendszer számára. Arch Pathol Lab Med 1995; 119: 777-83.
Sarasa-Corral JL. A központi idegrendszer morfopatológiája. In: Gutiйrrez-Hoyos A, Etxbarria-Gabilondo F, szerkesztõk. Az igazságügyi patológia 1. tanfolyama. San Sebastian; 2001. o. 15-36.